老年心肺康復(fù)策略及進展PPT.pptx.ppt

北京老年醫(yī)院 老年心肺康復(fù)策略 老年病患者的特點 老年患者心肺康復(fù)必要性 與死亡有關(guān)的心肺疾病 85 在65歲以上 老年患者并發(fā)癥的風險通常比年輕患者要高 康復(fù)困難高老年患者心血管事件初次發(fā)作前 其健康狀況通常比年輕患者差 因而臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)身體去適應(yīng)狀態(tài)更嚴重老年患者接受正式的心肺康復(fù)和運動訓練計劃尤為受益 J Am Coll Cardiol doi 10 1016 j jacc 2007 04 033publishedonlineSep20 2007 老年冠心病患者CR獲益的證據(jù) 美國一項最大的薈萃分析入選了65歲以上共60萬例 比較了基于運動的心臟康復(fù)與常規(guī)治療的優(yōu)劣 隨訪5年 基于運動的心臟康復(fù)降低總體死亡率 RR0 87 95 CI0 75 0 99 3年死亡率下降20 25 和心血管死亡率 0 74 95 CI0 63 0 87 其中10個涉及到與健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究 其中7個研究強烈的證據(jù)表明 基于運動的心臟康復(fù)治療比常規(guī)治療明顯提高了老年患者的生活質(zhì)量 4 JAmCollCardiol2009 54 25 33 老年冠心病患者接受運動訓練CR獲益 5 JAmCollCardiol2009 54 25 33 老年心臟康復(fù) 目的 改善心功能 降低心臟病的再發(fā)率與死亡率 提高運動耐力及生存質(zhì)量作用提高最大耗氧量 改善體力提高心輸出量 改善心功能促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立 改善冠狀動脈供血 老年心臟康復(fù) 適應(yīng)癥冠心病 心肌梗死 穩(wěn)定性心絞痛PTCA術(shù)后 冠狀動脈搭橋術(shù)后 心臟病術(shù)后 心瓣膜置換 心臟移植 心功能不全 各種心臟病 臨床穩(wěn)定 心臟康復(fù)評估 患者評估既往史 危險因素 生活方式 輔助檢查體適能評估肌力肌耐力 柔韌性 平衡功能心肺功能評估心肺運動試驗 UCG 6分鐘步行2分鐘踏步 心臟康復(fù)危險分層 危險性分層理論 臨床 分級運動試驗 低?；颊?無需ECG監(jiān)測中?；颊?間斷性ECG監(jiān)測高?；颊?連續(xù)性ECG監(jiān)測 老年心臟康復(fù)治療 五大處方 多學科合作 心臟科醫(yī)師 營養(yǎng)師 呼吸科醫(yī)師 心理治療師 藥師 運動療法 頻率 運動處方制定運動方式 有氧訓練 步行 慢跑 功率車 有氧操抗阻訓練 啞鈴 杠鈴 運動器械 彈力帶柔韌性訓練 主要肌群平衡訓練 體位 雙足單足 靜態(tài)動態(tài) 運動強度 無氧閾法 最大攝氧量VO2max 無氧閾VTVO2max 人體在進行有大量肌肉群參加的長時間劇烈運動中 當心肺功能和肌肉利用氧的能力達到本人的極限水平量 單位時間內(nèi) 每分鐘 所能攝取的氧量 L min ml kg min為單位 反映心肺功能較好指標 也是評價有氧運動能力的重要指標 無氧閾VT 無氧界限 指運動負荷達一定程度后 無氧代謝開始參與體內(nèi)代謝過程的時刻 是指一定跑速時血乳酸濃度突然增加 達到4mol l時的耗氧量 指導馬拉松訓練的一個普遍指標 代謝當量 metabolicequivalent METs 運動時代謝率對安靜時代謝率的倍數(shù) 1MET的活動強度相當于健康成人坐位安靜代謝的水平 即每公斤體重 從事1min耗氧3 5ml的活動時的活動強度 1MET 3 5mlO2 kg min 氣體代謝測定是METs實測的基本方法 運動強度 心率儲備法目標心率 最大心率 靜息心率 運動強度 靜息心率靶心率法靶心率 達最大功能的60 70 時的心率 通常以最大心率的65 85 為靶心率 靶心率 220 年齡 X 65 85 年齡50以上 有慢性病史 可用公式 靶心率 170 年齡 經(jīng)常參加體育鍛煉 可用公式 靶心率 180 年齡 安靜時心率 30次 分 體能好 安靜時心率 10 20 次 分 體能差 運動強度 Borg自覺疲勞等級 ratingofperceivedexertion RPE 根據(jù)運動者自我感覺疲勞程度衡量相對運動強度的指標 可用來評定運動強度 RPE的15級分類RPE與心率的對應(yīng)關(guān)系 RPE12 13級相當于65 70 最大心率 RPE15 16級相當于80 最大心率 RPE17 18級相當于90 最大心率 故一般有氧運動的強度應(yīng)以使患者達到RPE12 16級為宜 而老年人應(yīng)控制在12 13級 6分鐘步行 6MWT 不同強度運動處方 低強度有氧耐力最大心率 最大功率的40 60 Borg 12中輕度耐力最大心率 最大功率的60 75 Borg12 13高強度間歇最大心率 最大功率的75 90 Borg14 16超高強度間歇最大心率 最大功率的90 95 Borg16 18 運動時間 每次運動總時間 40 70分鐘準備活動 5 10分鐘目的 適應(yīng) 心血管及關(guān)節(jié)韌帶肌肉 訓練活動 30 60分鐘達到治療作用結(jié)束活動 5 10分鐘血液從四肢逐漸返回心臟 避免心臟負荷突然增加 運動頻率 頻率 3 5次 周一次運動訓練效果可持續(xù)24 48小時特點起效慢 6 8周才顯效維持時間短 停訓4天效果恢復(fù)從前 可逆效應(yīng) 堅持不懈 終生治療 老年呼吸康復(fù) 對有癥狀 日常生活能力下降的老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學科綜合干預(yù)措施患者個體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案 減輕癥狀 優(yōu)化功能狀態(tài) 老年呼吸康復(fù) 適應(yīng)癥阻塞性 慢支 哮喘 阻塞性肺氣腫特點 氣道狹窄 閉塞 限制性 胸膜肥厚 肺纖維化特點 胸廓 肺順應(yīng)性下降 呼吸康復(fù)評定 呼吸困難分級 級法 功能性肺殘疾評定肺功能評定 1通氣功能肺容積肺容量肺活量2換氣功能CO彌散量3小氣道功能直徑2mm以下的氣道 早發(fā)現(xiàn)早治療4血氧分析運動試驗 1 VO2max2 定量運動耗氧量3 氧脈搏 VO2 HR 4 無氧域運動耐量和肌肉功能評價 6分鐘步行試驗 呼吸康復(fù)方法 呼吸訓練呼吸方式訓練 放松技術(shù) 呼吸肌訓練 呼吸操運動訓練運動處方 運動方式 強度 時間 頻率排痰訓練體位引流 排痰咳嗽訓練物理治療 呼吸訓練 呼吸方式訓練腹式呼吸縮唇呼吸深慢呼吸與分段呼吸練習呼吸肌放松訓練呼吸肌抗阻訓練 呼吸肌訓練胸部擴張練習 呼吸體操 方法 徒手練習 器械練習內(nèi)容 肌肉牽伸 胸廓伸展 運動訓練 運動方式耐力訓練和力量訓練相結(jié)合負荷的增加應(yīng)建立在患者能耐受的基礎(chǔ)運動強度60 80 峰值功率高強度間歇性訓練為有效訓練目標低強度訓練對重癥患者同樣有效訓練時間20 30min D運動頻率5 7次 W 訓練療程4 12周 體位引流 根據(jù)痰液集聚的部位 選用相應(yīng)體位分泌物少上下午各一次 分泌物多每天3 4次 飯前進行每部位5 10分鐘 總時間不超30 45分鐘 排痰訓練引流同時配合拍背排痰 幫助粘稠濃痰脫離支氣管壁 利于咳出排痰訓練 胸廓下部按壓 腹部壓迫 呼氣時振動叩打 咳嗽訓練輔助呼吸法 胸廓下部活動 側(cè)臥 仰臥 半坐位 物理治療超短波 減輕氣道炎癥 緩解咳嗽癥狀 提高肺通氣功能 縮短抗生素治療時間毫米波紫外線 康復(fù)評定 清潔氣道 呼吸訓練 輔助呼吸 放松法 體位排痰 扣打 振動 呼吸法 催痰法 自我排痰 縮唇訓練 腹式呼吸 橫膈肌力增強訓練 胸廓松動術(shù) 坐位 立位 步行 樓梯 運動療法 呼吸體操 步行訓練 上下樓梯 自行車訓練 肌力增強訓練 關(guān)于老年心肺康復(fù)的問題與爭議 心肺康復(fù)主張同時做 運動 孫興國 醫(yī)學與哲學 2013 34 3 22 27 心衰患者導致呼吸肌受累的可能機制CoatsAJ 1996 左心室功能障礙 TNF 胰島素抵抗營養(yǎng)失調(diào) 靜息制動 代謝功能異常 骨骼肌和呼吸肌萎弱 疲勞和呼吸困難加劇 增加活動反射 通氣需求增加 擬交感神經(jīng)興奮 血管收縮 后負荷增加 外周血液流速減緩 心衰患者存在呼吸肌疲勞和呼吸肌萎弱呼吸肌功能障礙是導致心衰患者運動不耐受的一個確切原因呼吸肌肌力訓練對于極重度心衰患者是過渡到有氧訓練的一種有效的替代治療 運動強度的爭議 國際指南推薦AT負荷作為適宜的運動強度 只有AT強度運動 機體才能保持氧供氧需的平衡美國運動醫(yī)學會第9版 ACSM運動測試與運動處方指南 門診心臟康復(fù)患者推薦運動康復(fù)方案 每周3次 每次總時間40min 每組持續(xù)3min較大強度有氧間歇運動與持續(xù)中等強度運動相比 能更好提高心衰患者和冠狀動脈旁路搭橋術(shù)后最大攝氧量 干預(yù)人群均為老年心臟病患者運動強度 80 95 最大心率HRrd強度時間 多為4min 間隔3min頻率 每次訓練重復(fù)4次左右 每周2 3天療程 干預(yù)周期8周 6月均無嚴重的運動不良反應(yīng) 有氧能力均有不同程度的提高 心功能 生活質(zhì)量 康復(fù)期焦慮和抑郁均有明顯改善 長期預(yù)后研究 HIIT在穩(wěn)定性冠心病患者 冠狀動脈搭橋術(shù)后患者 急性心肌梗死患者中 均顯著提高了VO2peak 改善了左室舒張功能和血管內(nèi)皮功能 在冠狀動脈支架植入后支架再狹窄的研究中 發(fā)現(xiàn)再狹窄的發(fā)生率顯著降低心衰患者實施HIIT 安全有效 顯著改善心臟重構(gòu) 并且內(nèi)皮功能和線粒體功能均得以改善 HIIT優(yōu)化方案 HIIT High intensityintervaltraining 主動訓練和被動恢復(fù) 被動恢復(fù)強度為0 方案a 訓練時間和恢復(fù)時間各為15秒方案b 訓練時間和恢復(fù)時間各為1分主動訓練和主動恢復(fù) 主動恢復(fù)強度為50 方案c 訓練時間和恢復(fù)時間為各15秒方案d 訓練時間和恢復(fù)時間為各1分鐘運動強度是100 的最大有氧能15秒運動與15秒被動恢復(fù)的方案a 實現(xiàn)患者到力竭的時間顯著延長 訓練中感知勞累強度較低 運動耐受性良好 是四個HIIT測試中的最佳方案ThibautGMartinJ AnilN eta1 Optimizationofhighintensityintervalexerciseincoronaryheartdisease J EurJApplPhysiol 2010 108 733 740 HIIT優(yōu)化方案 訓練時間30秒 被動恢復(fù)時間30秒 比值1 1 100 MAP 振幅200 該方案引起的心肺和生化反應(yīng) 其效率 能量消耗 工作時間 和耐受力 完成運動方案的能力和通氣量 均較等能量消耗的中等強度連續(xù)運動更佳PhilippeM EveN MathieuGeta1 High IntensityIntervalExerciseinChronicHeartFailure ProtocolOptimization J JCardiacFail 2012 18 126 133 高強度間歇 HIIT High intensityintervaltraining 有氧運動比持續(xù)低中等強度運動更有益 更能改善心肺功能及運動耐力 而且安全可行高真真 等 不同強度有氧運動對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者心功能及運動耐力的影響術(shù) 中國康復(fù)醫(yī)學雜志 2015 30 4 344 348 國內(nèi) 2007年肺康復(fù)循證醫(yī)學指南 COPD患者下肢高強度訓練比低強度訓練能產(chǎn)生更大生理學獲益 推薦級別lB級 且低強度和高強度訓練均產(chǎn)生臨床獲益 推薦級別lA級 高強度間歇訓練可更好提高COPD患者最大運動攝氧量 改善COPD患者肺功能及運動耐力RiesAL BauldoffGS CarlinBW etaL Puhnonaryrehabilitation joIntACCP AACVPRevidence basedclinicalpmcticeguidelines Chest 2007 131 5Suppl 4S