放射性肺炎課件.ppt

放射性肺炎 radiationpneumonia 病例介紹 病史簡述 患者 男 67歲 咳嗽3月 診斷肺癌20天 于入院 患者于3月前出現(xiàn)咳嗽 無痰 夜間咳嗽較重 伴有胸悶 呼吸困難 外院行胸部CT提示右肺下葉占位伴有右側胸腔積液 肺穿刺活檢病理示右肺中分化腺癌 入院時胸部X片 右肺炎癥 胸腔積液 肺不張 左肺未見明顯異常 入院后胸部CT提示 右肺多發(fā)占位性病變 胸腔積液 胸腔閉式引流術后右肺下葉占位 胸膜增厚 少量胸水 診斷 右肺腺癌 T4N0M0 IIIB期治療 NCCN2009指南對于 B期PS評分0的患者建議同期放化療 療效優(yōu)于單純放化療 入院一個月內 給予右肺部腫瘤調強放療 累積劑量DT4200cGy 21F 同時行增敏化療3次 方案為 吉西他濱1g 1 周 放療期間復查 少量胸水 右下肺紋理略重 輕咳嗽 少白痰 9天后復查仍有少量胸水 右下肺紋理重 仍間斷咳嗽 少痰 呼吸音右下肺弱 20天后患者咳嗽加重 少量白痰 憋喘 上感表現(xiàn) 出汗量大 尤以活動后明顯 聽診雙肺呼吸音清 右下肺呼吸音弱 未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音 予停放療 抗炎 止咳等對癥治療 此后一周咳喘癥狀加重 聽診較前無明顯變化 血象正常 為防止放射性肺炎 給予地塞米松5mg 1 日 頭孢替安1g bid 濕化氣道 止咳化痰 增強免疫力 大葉性肺炎 灰白色區(qū) 咳喘癥狀進行性加重 胸部X片左下肺紋理增重甚于右側 測血氧94 給予甲強龍40mg bid激素沖擊 抗生素頭孢曲松針2g qd 左氧氟沙星注射0 2 bid 低分子肝素針等治療 大葉性肺炎 肺實變 病情惡化 復查CT如圖 此時咳嗽加重 咳白色粘痰 稍活動即憋喘 聽診 左下肺出現(xiàn)少量濕羅音 化驗痰涂片 白色念珠菌 血常規(guī)WBC19 22 109 L NEUT 90 2 肝功ALT125 9U L AST106U L GGT121U L D 2聚體1 8mg L 血氧94 98 給予氟康唑氯化鈉針 舒普深針 左氧氟沙星針抗感染以及持續(xù)吸氧等支持治療 甲強龍40mg qd治療 患者病情繼續(xù)惡化 胸悶氣促 稍活動即明顯 咳白色粘痰 聽診雙肺呼吸音粗 可聞及濕性羅音 血氧飽和度83 88 吸氧3L min 呼吸25 35次 痰涂片均陰性 再次復查CT 病毒全項中單純皰疹病毒IgM高于正常1 83AU mL 巨細胞病毒IgM高于正常70 1AU mL 提示細菌合并病毒感染 繼續(xù)甲強龍40mg bid 加用更昔洛韋針0 25靜滴bid 繼續(xù)氟康唑針抗真菌 間斷給予丙種球蛋白 人血白蛋白 新鮮血漿增強機體免疫力 數(shù)天后病情惡化呼吸衰竭死亡 思考 1 照射靶區(qū)位于右肺下葉 左肺受照射劑量不足1000cGy 為何出現(xiàn)左側放射性肺炎 2 患者行調強放療 較好保護正常肺組織 為何受照劑量4200cGy即出現(xiàn)放射性肺炎 增敏化療起到多大作用 3 放射性肺炎一般出現(xiàn)于放療后6月左右 為何放療不到1月即迅速出現(xiàn) 4 對于肺功能較差 年齡較大 或一側肺切除患者放療前 肺功能評價是否有必要 5 放射性肺炎激素治療劑量如何調整 放射性肺炎發(fā)生機制 1 肺泡II型細胞損傷學說 傳統(tǒng)學說 指肺組織受到放射性照射后 小血管及肺泡II型細胞損傷和表面活性物質變性導致其分泌功能喪失及成纖維細胞異常增生 表現(xiàn)為毛細血管損傷 產生充血 水腫 細胞浸潤 肺泡型細胞再生能力降低 減弱了對成纖維細胞生長的抑制作用 使成纖維細胞增生 使肺組織產生損傷 最終導致肺纖維化 2 自由基與放射性肺損傷吞噬細胞受放射電離刺激后產生的過量自由基 導致肺組織脂質過氧化損傷和刺激成纖維細胞增殖 肺泡廣泛纖維化 和局部放射野外反應 3 細胞因子學說許多因子參與了放射性肺損傷的形成 主要為兩類 一類參與局部損傷與炎癥反應的因子 以白介素 腫瘤壞死因子 為主 另一類參與組織修復和器官纖維化的因子 有轉化生長因子 成纖維細胞生長因子 血小板源性生長因子 及腫瘤壞死因子 這些因子參與早期的炎癥反應 并刺激成纖維細胞增生 促進膠原基因 導致肺纖維化的形成 臨床表現(xiàn) 輕者無癥狀 重者可在數(shù)天內迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺源性心臟病 肺心病 危及患者生命 常見臨床表現(xiàn) 為氣促和咳嗽 程度輕重不一 多表現(xiàn)為干咳 后期可有血絲痰 活動后加重 伴或不伴發(fā)熱以低熱為多 體檢一般無異常發(fā)現(xiàn) 偶爾在照射區(qū)聞及濕啰音和胸膜摩擦音 放射野皮膚有時發(fā)生改變 急性期實驗室檢查缺乏特異性 可出現(xiàn)中性粒細胞增多和紅細胞沉降率加快等 分級標準為 級為輕度干咳或用力時呼吸困難 級為持續(xù)性咳嗽 需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥控制 輕度用力則出現(xiàn)呼吸困難 級則嚴重咳嗽 用任何藥物均無效 安靜時出現(xiàn)呼吸困難 需要吸氧或激素治療 級出現(xiàn)呼吸衰竭 需要持續(xù)吸氧和輔助通氣 影像學表現(xiàn) X線胸片表現(xiàn)早期表現(xiàn)為照射野內肺紋理增粗 模糊 肺紋理間伴有散在小斑片狀密度增高影 邊界模糊 中期表現(xiàn)為與照射野形態(tài)一致的大片密度增高影 晚期表現(xiàn)為照射野內索條狀 網(wǎng)格狀 大片狀密度增高影 密度不均 邊界清楚 伴有胸膜肥厚 縱隔向患側移位 CT表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為照射野內散在的小片狀磨玻璃樣影 密度淡薄 邊緣模糊 中期表現(xiàn)為不按肺葉肺段分布的肺實變 其內可見有支氣管充氣征 部分邊緣整齊 部分邊緣呈星狀 可超出放療照射野 晚期表現(xiàn)為照射野內長條狀大片狀密度增高影 邊緣銳利呈刀切狀 同側胸膜增厚 支氣管肺門縱隔橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變 放射性肺炎相關因素 1 受照射劑量一般認為放射劑量閾值在3周內2500 3000cGy 據(jù)統(tǒng)計 劑量在6周內小于2000cGy一般極少發(fā)生 劑量超過4000cGy則肺炎明顯增多 放射量超過6000cGy者必有放射性肺炎 2 受照射面積V20 正常肺受照射20Gy及以上劑量的體積占全肺體積的百分率 是發(fā)生RP最重要的預測因素 當雙肺V20分別為40 時 其2年RP發(fā)生率分別為0 7 13 和36 建議 25 3 劑量分割總放射劑量相同 與單次照射比較 每天分割2次照射可降低放射危害性 故應盡量減低每次受照射劑量 治療 1 激素治療及時應用糖皮質激素 糖皮質激素是目前治療該病常用而有效的藥物 特別是早期使用更有效 能降低肺實質細胞和微血管的損害程度 減輕肺組織滲出及水腫 單日甲強龍40mg 80mg 或等量潑尼松 重癥患者可用地塞米松靜脈滴注10 15mg 癥狀緩解后改為口服 每次15mg 亦可用地塞米松霧化吸入 對減輕全身反應有效 2 細胞毒性藥物 目前使用較多的有環(huán)磷酰胺 氨甲喋呤等 以環(huán)磷酰胺 CTX 為例 可以100 150mg d口服 或400mg靜脈注射一周1次或200mg靜脈一周2次的方案 3 其他 大環(huán)內脂類抗生素秋水仙堿是治療肺纖維化有效藥物 但因其副反應大 廣泛應用受到限制 還原型谷胱甘肽 一方面能夠與體內自由基結合 加速自由基排泄 另一方面可以中和氧自由基 避免產生過氧化脂質 防止細胞的損傷并促進正常細胞蛋白質的合成 起到保護正常細胞的作用 前列腺素E1 可以選擇性地擴張肺血管 中醫(yī)藥 養(yǎng)陰清肺法 活血化瘀法清肺化痰法解毒散結潤肺法等所用方劑有 百合固金湯 清燥救肺湯 參