手術(shù)室不良事件PPT課件.ppt

護(hù)理不良事件分析 護(hù)理安全管理的概念與內(nèi)涵 1 護(hù)理不良事件案例分析及警示 2 提綱 1 何為護(hù)理安全護(hù)理安全有狹義和廣義之分 狹義的護(hù)理安全 是指患者在接受護(hù)理的全過程中 不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理 機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害 障礙 缺陷或死亡 廣義的護(hù)理安全 除上述內(nèi)容外還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全 即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度外的不良因素的影響和損害 護(hù)士與病人安全 選自 護(hù)理安全 一 評判性思維 影響護(hù)士準(zhǔn)確做出符合邏輯的臨床決定的主要因素1 護(hù)理專業(yè)知識及臨床技能的水平2 對于病人的關(guān)心程度3 護(hù)理活動過程中的各種障礙4 護(hù)理工作任務(wù)的數(shù)量5 各種關(guān)鍵信息的缺失6 妨礙建設(shè)性思維的行為 當(dāng)情緒放首位 想法放第二位時 二 護(hù)理工作的復(fù)雜性 由于護(hù)士的角色日益復(fù)雜 要保護(hù)病人的安全 每天的護(hù)理工作都面臨著各種各樣的挑戰(zhàn) 下列因素與病人護(hù)理服務(wù)的安全性密切相關(guān) 1 護(hù)理用品沒有在原定位置放置或存儲雜亂無章 護(hù)士不得不費力費時的尋找所需物品 2 溝通不良或失誤 3 分散注意力的干擾因素4 由于書寫不清和標(biāo)識不當(dāng)所產(chǎn)生的失誤 吉兇禍福皆有預(yù)兆 冰山一角 指所暴露出來的只是事物的一小部分 9 10的冰都在水下一角只有總體積的1 10 護(hù)理安全管理 護(hù)理安全管理 是指為保證患者的身心健康 對各種護(hù)理不安全因素進(jìn)行有效的控制 運用技術(shù) 教育 管理三大對策 從根本上采取有效的預(yù)防措施 把差錯事故減少到最低限度 創(chuàng)造一個安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境 確?；颊甙踩?護(hù)理安全管理的意義 是保障患者生命安全的必備條件 是減少質(zhì)量缺陷 提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 經(jīng)典管理 品管 理論綜述與解讀 Teigenbaum 費根保姆 語 由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能解決10 20 的問題 這樣 為了滿足未來消費者的需求 應(yīng)協(xié)調(diào)一致的采用新技術(shù)與工具去改進(jìn)系統(tǒng)表現(xiàn) Ishikawa 石川馨 語 組織中95 的質(zhì)量問題可以通過簡單的工具加以解決 查對制度護(hù)理不良事件主動報告制度分級護(hù)理制度護(hù)理交接班制度輸血安全制度危重患者管理制度 6個核心制度 建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報體系多種形式上報 電話 書面 辦公平臺內(nèi)網(wǎng)上報 護(hù)理部開設(shè)外網(wǎng)上報公共郵箱 sdslhlb 用藥錯誤 壓瘡 跌倒 墜床 管道脫落 意外傷害 藥物外滲 嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件 人人有權(quán)利 有義務(wù)可以隨時網(wǎng)上填報保護(hù)上報人隱私網(wǎng)絡(luò)的運行效率 護(hù)理不良事件主動上報 無懲罰制度隱患及無傷害差錯不給予處罰隱瞞不報 延遲上報 護(hù)理不到位 造成后果 一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理獎勵獎勵發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時報告者公示表彰績效獎勵 護(hù)理不良事件主動上報 護(hù)理不良事件案例分析 一 不良事件上報案例 一例術(shù)前診斷急性 闌尾穿孔的病人 晚上入手術(shù)室行剖腹探查術(shù) 因為考慮是闌尾穿孔 所以洗手護(hù)士只安排實習(xí)同學(xué)上臺洗手 其間添加紗布5塊 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變 克隆病 需行腸切除 于是巡回護(hù)士通知副班護(hù)士過來加班 副班護(hù)士上臺后又加5塊 加上原有的 臺上紗布總共為20塊 關(guān)腹前清點用物時發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見了 醫(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找 找了二次仍無結(jié)果 大家共同參與查找仍然未見紗帶 最后常規(guī)關(guān)腹 病人返回病房 護(hù)理不良事件案例分析 從這個病例中 值得討論的問題1紗帶可能在哪些環(huán)節(jié)丟失 2配合過程中還應(yīng)該注意什么 3可以采取哪些補救措施 護(hù)理不良事件案例分析 這個案例能給我們很多教訓(xùn) 1 實習(xí)學(xué)生不能單獨上臺行洗手護(hù)士職責(zé) 必須有帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督 這個案例中 無論實習(xí)同學(xué)有無過錯 帶教老師都需負(fù)一定責(zé)任 2 有些崗位的執(zhí)業(yè)人員工作不負(fù)責(zé)任 分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi) 因為 醫(yī)生重新進(jìn)腹腔尋找 找了二次仍無結(jié)果 這時的醫(yī)生的 尋找 應(yīng)該是非常認(rèn)真的 沒找著 說明不在腹腔內(nèi) 可能是廠家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷 紗帶開始就不在紗布上 但折疊紗布和打包的人卻沒有發(fā)現(xiàn) 且洗手巡回護(hù)士在清點用物時也沒發(fā)現(xiàn)就使這成了無頭案 護(hù)理不良事件案例分析 這個案例能給我們很多教訓(xùn) 3 如果病人知道這件事 肯定會向醫(yī)院索賠 一是身體的傷害 重進(jìn)腹腔尋找 耽誤關(guān)腹時間 這本身就是很嚴(yán)重的問題 二是病人知道后一定會有思想負(fù)擔(dān) 精神壓力會非常大 這個事故如果曝光 肯定會有不良后果 4 作為醫(yī)務(wù)工作者 我們知道 有很多醫(yī)療責(zé)任事故是院方瞞了下來的 如果實行治療過程公開的制度 我們將怎么樣對待工作 希望我們都能從中汲取教訓(xùn) 畢竟人權(quán)第一 健康第一 生命第一 護(hù)理不良事件案例分析 這個案例能給我們很多教訓(xùn) 5 對這類事件的處理 最好就是預(yù)防其發(fā)生 清點用物時仔細(xì)檢查有無紗布帶的卻無 松動 上臺的物品 洗手護(hù)士要做到心中有數(shù) 取出腹腔時要及時檢查 以及時發(fā)現(xiàn)問題 6 本案例中存在術(shù)中更換洗手護(hù)士的情況 實際工作中這種情況還比較普遍 例如人員的臨時調(diào)動 術(shù)中的換飯等等 就存在了很多安全隱患 例如本案例中紗布交接存在的問題 使用中的紗布 腦棉等物品有時就不能詳細(xì)交接 所以對較大的手術(shù) 用物多且復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)避免洗手護(hù)士術(shù)中的跟換 對不可避免的跟換 必須嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中的交接班制度 加強(qiáng)加班者和接班者的責(zé)任