慢性蕁麻疹診治策略PPT課件.ppt

慢性蕁麻疹診治策略 1 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類(lèi)診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療 2 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類(lèi)診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療 3 蕁麻疹又稱(chēng) 風(fēng)疹塊 是由于皮膚 黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)一種局限性水腫反應(yīng)臨床上表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢 有時(shí)可伴有腹痛 腹瀉和氣促等癥狀慢性蕁麻疹是指上述風(fēng)團(tuán)伴瘙癢幾乎每天發(fā)生 并持續(xù)6周以上者 少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作 每周至少發(fā)作兩次 持續(xù)至少6周 4 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類(lèi)診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療 5 6 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類(lèi)診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療 7 肥大細(xì)胞活化及活化后事件決定蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展 8 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類(lèi)診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療 9 10 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類(lèi)診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療 11 診斷與鑒別診斷之流程圖 12 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類(lèi)診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療 13 減輕癥狀提高患者生活質(zhì)量減少藥物副作用 治療原則 14 蕁麻疹的治療一般應(yīng)遵循以下三個(gè)基本環(huán)節(jié) 病因治療抗組胺治療針對(duì)組胺及其H1受體的的治療針對(duì)遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì) 15 一 病因治療 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史是為病人發(fā)現(xiàn)刺激因素和可疑病因的最重要的方法正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)臨床的篩選變應(yīng)原方法 特異性IgE的檢測(cè)只適用于少數(shù)IgE介導(dǎo)的蕁麻疹患者對(duì)物理性蕁麻疹患者 通過(guò)減輕其物理刺激因素并采取適當(dāng)?shù)拇胧┛梢愿纳婆R床癥狀 例如對(duì)壓力性蕁麻疹進(jìn)行減壓 對(duì)與感染和 或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹 如有關(guān)抗生素聯(lián)合抗幽門(mén)螺桿菌的治療對(duì)與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎相關(guān)性蕁麻疹有較好的療效對(duì)寄生蟲(chóng)病和癌癥或者食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹 滅蟲(chóng) 去除腫瘤病灶 避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用或者至少對(duì)患者是有幫助的鼓勵(lì)患者記日記 食物日記 是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法發(fā)現(xiàn)有可疑藥物 應(yīng)該完全避免 包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物 或必要時(shí)用另一種藥物代替建議對(duì)物理性蕁麻疹的治療避免接觸相應(yīng)的物理刺激清除Fc RI 自身抗體IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏要盡可能避免特異的食物過(guò)敏原 應(yīng)注意到有一些天然食物成份或某些食品添加劑可以引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹 假過(guò)敏反應(yīng) 16 二 抗組胺治療 針對(duì)組胺及其H1受體的治療 第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切 但因中樞鎮(zhèn)靜作用 抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應(yīng)用膽堿能蕁麻疹可使用有抗膽堿能副作用的第一代抗組胺藥 第二代非鎮(zhèn)靜類(lèi)或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥對(duì)組胺H1受體的親和力有了較大的提高分子量增大和藥代動(dòng)力學(xué)的改變減少了每天的用藥次數(shù) 提高了治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質(zhì)量具有較好的安全性 如咪唑斯汀 氯雷他定和及地氯雷他定 依巴斯汀 依匹斯汀 西替利嗪和左旋西替利嗪 曲普利嗪 非索非那定等應(yīng)做為治療蕁麻疹的一線用藥 抗組胺藥物是目前唯一批準(zhǔn)有治療蕁麻疹適應(yīng)癥的藥物 17 新一代的非鎮(zhèn)靜作用類(lèi)或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥 如咪唑斯汀等 還具有抗遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的抗炎作用 例如抑制嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和白三烯B4 LBT4 的作用 二 抗組胺治療 針對(duì)遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療 18 三 抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì) 腎上腺皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的作用 但必需長(zhǎng)期使用較大劑量 不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用 酮替芬是較強(qiáng)的肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑 因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床的應(yīng)用 體外試驗(yàn)證明咪唑斯汀 曲尼斯特 氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的作用 環(huán)孢素對(duì)抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的釋放也具有直接的作用 但因?yàn)樵撍幉涣挤磻?yīng)發(fā)生率較高 所以不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療措施 PUVA和NB UVB減少了真皮上層肥大細(xì)胞的數(shù)量 對(duì)難治性慢性蕁麻疹治療有幫助 也可試用UVA或UVB與抗組胺藥聯(lián)合治療 19 關(guān)于慢性蕁麻疹治療常見(jiàn)問(wèn)題 20 推薦指南 成人 21 治療指南 兒童 標(biāo)準(zhǔn)劑量非鎮(zhèn)靜抗組胺藥 更換抗組胺藥或提高劑量 增加第二個(gè)非鎮(zhèn)靜抗組胺藥或晚上服用第一代抗組胺藥 考慮晚上加用第一代抗組胺藥 加用免疫調(diào)節(jié)劑 22 增加用藥劑量 治療無(wú)效的原因可能是抗組胺藥物不能全面阻斷肥大細(xì)胞活化后的3個(gè)事件 即脫顆粒 炎癥因子合成和釋放以及前列腺素代謝等抗組胺藥物治療無(wú)效的病例 其組織中以多形核細(xì)胞浸潤(rùn)為主 血中除存在組胺外 還表現(xiàn)有白三烯 前列腺素 細(xì)胞因子等多種炎癥介質(zhì)不同程度的升高加大用藥劑量 可全面阻斷組胺H1受體 提高療效多數(shù)二代抗組胺藥在建議處方劑量下有無(wú)抗炎作用 但在大幅增加劑量后 可表現(xiàn)一定程度的抗炎作用超過(guò)常規(guī)治療劑量二代抗組胺藥存在安全性問(wèn)題目前醫(yī)療環(huán)境 23 選擇抗炎作用更明確的抗組胺藥在大劑量下 二代抗組胺藥通過(guò)組胺H1受體 都具有抑制炎性細(xì)胞因子分泌 下調(diào)黏附分子表達(dá)而表現(xiàn)一定的抗炎能力 但西替利嗪 非索非拉定等都是在高于治療劑量下 才體現(xiàn)的抗炎作用 目前文獻(xiàn)表明 絕大多數(shù)二代抗組胺藥物的抗炎作用是針對(duì)個(gè)別的細(xì)胞因子起作用的個(gè)體差異大 更換藥物 24 聯(lián)合另一種抗組胺藥物建議在使用兩種以上的抗組胺藥物搭配使用的時(shí) 用不同結(jié)構(gòu)的抗組胺藥物搭配使用 而不是同種的結(jié)構(gòu)的抗組胺藥物搭配不同的抗組胺藥物其對(duì)組胺受體的選擇性是有差異的 不同結(jié)構(gòu)藥物的搭配 能夠獲好療效推薦早上使用非鎮(zhèn)靜抗組胺藥物 晚上使用鎮(zhèn)靜抗組胺藥物 聯(lián)合藥物 25 抗組胺藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi) 抗組胺藥可分為以下幾類(lèi) 單乙醇胺類(lèi) 如苯海拉明烷基胺類(lèi) 如撲爾敏乙二胺類(lèi) 如派力苯吩噻嗪類(lèi) 如異丙嗪 美喹他嗪哌嗪類(lèi) 如羥嗪 去氯羥嗪 西替利嗪 左西替利嗪哌啶類(lèi) 如賽庚啶 咪唑斯汀 開(kāi)瑞坦 依巴斯汀 26 哌嗪類(lèi) 羥嗪 西替利嗪 左西替利嗪 哌嗪環(huán) 哌嗪環(huán) 哌嗪環(huán) 27 吩噻嗪類(lèi) 吩噻嗪環(huán) 異丙嗪 美喹他嗪 28 哌啶類(lèi) 非索非那定 賽庚啶 氯雷他定 地氯雷他定 咪唑斯汀 依巴斯汀 29 第一代抗組胺藥物 應(yīng)該成為聯(lián)合治療的首選 具有更廣泛的藥理作用 包括抗腎上腺素能 抗5羥色胺 抗嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒以及針對(duì)H4受體的作用 H4受體與瘙癢等關(guān)系密切 是發(fā)揮控制蕁麻疹癥狀發(fā)作的重要基礎(chǔ)H1 H2抗H1和H2藥物聯(lián)合使用主要是通過(guò)相互競(jìng)爭(zhēng)性依賴(lài)肝臟藥物代謝酶CYP3A4 從而提高抗組胺藥物血中的水平 提高療效 并非通過(guò)協(xié)同拮抗H1和H2受體而起作用不依賴(lài)肝臟代謝抗組胺藥物如左西替利嗪 地氯雷他定 非索非拉定等 與第一代抗組胺藥聯(lián)用顯然無(wú)法有效提高臨床療效 聯(lián)合藥物 30 白三烯是慢性蕁麻疹遲發(fā)相過(guò)程的核心因素由肥大細(xì)胞經(jīng)5脂氧合酶生成的白三烯 既是一種促炎介質(zhì) 引發(fā)后續(xù)一系列炎性反應(yīng) 又是一種趨化因子 趨化更多的炎性細(xì)胞遷移 侵潤(rùn) 釋放如組胺 白三烯 IL 4 腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子 導(dǎo)致慢性蕁麻疹的遷延不愈 反復(fù)發(fā)作具有明確的抗白三烯作用的抗組胺藥物 可能會(huì)是治療慢性蕁麻疹的理想選擇 如咪唑斯汀 地氯雷他定等 白三烯 慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作 惡性循環(huán) 31 白三烯受體拮抗劑 有多種受體 孟魯司特 抑制cysLTR1 5脂氧合酶抑制劑 抑制LT生成 咪唑斯汀 白三烯生成抑制劑和白三烯受體拮抗劑聯(lián)合使用 多途徑增強(qiáng)抗炎作用 可能高效控制慢性蕁麻疹的反復(fù)發(fā)作 遷延不愈 聯(lián)合藥物 32 根據(jù)個(gè)體化的原則 摸索到最佳控制劑量 逐步減量 根據(jù)病人的治療情況來(lái)決定治療時(shí)間具體措施是采用逐步增加間隔服藥時(shí)間 比如隔兩日或者隔三日 或者減少每日服藥劑量 減半或者三分之一 的兩種方法根據(jù)經(jīng)驗(yàn)常規(guī)治療在大多患者中需要3 6個(gè)月 有長(zhǎng)期臨床表現(xiàn)的個(gè)體或伴有血管性水腫的蕁麻疹 治療應(yīng)長(zhǎng)達(dá)6 12個(gè)月目前的抗組胺藥物長(zhǎng)期治療的安全性及耐受性良好 慢性蕁麻疹減量維持的方法 33 兒童和特殊生理?xiàng)l件下的合理使用 研究發(fā)現(xiàn) 數(shù)千例孕婦 包括在妊娠前三個(gè)月接受抗組胺治療的幾百例患者 接受氯苯他敏和氯雷他定治療 表明其致畸率并沒(méi)有增加較大劑量的羥嗪和氯雷他定均可以在動(dòng)物中致畸 因此主張西替利嗪 地氯雷他定 氯雷他定和羥嗪均不宜用于妊娠期大多數(shù)抗組胺藥物可以分泌到乳汁中 比較而言 西替利嗪 氯雷他定 地氯雷他定在乳汁中分泌水平較低 哺乳期婦女推薦上述藥物 并盡可能使用較低的劑量 氯苯拉敏可以降低嬰兒食欲和引起嗜睡等副作用 應(yīng)避免使用 34 治療指南 35 治療指南 36 奧馬珠單抗與抗凝劑 奧馬珠單抗選擇性與血液中游離IgE結(jié)合 阻斷肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺IgE 奧馬珠單抗復(fù)合物在循環(huán)和組織中積聚對(duì)新進(jìn)入的過(guò)敏原分子具有清道夫的作用與表達(dá)IgE受體的B細(xì)胞結(jié)合抑制抗原遞呈華法令 2 5mg d抑制血栓形成抑制肥大細(xì)胞脫顆粒抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 37 內(nèi)容 定義病因發(fā)病機(jī)制分類(lèi)診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療 38 咪唑斯汀 獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu) 化學(xué)名 咪唑斯汀商品名 皿治林 39 咪唑斯汀 獨(dú)特的專(zhuān)利緩釋技術(shù) 50 70 的藥物1小時(shí)內(nèi)快速釋放 剩余藥物逐漸釋出 40 咪唑斯汀 獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué) 50 70 藥物1小時(shí)內(nèi)快速釋放 達(dá)到最大血藥濃度 實(shí)現(xiàn)服藥后快速控制癥狀 41 咪唑斯汀的雙相作用 Ref BenavidesJ etal Arzneim Forsch DrugRes1995 45 551 80 抑制肥大細(xì)胞釋放組胺的作用強(qiáng)大的與組胺競(jìng)爭(zhēng)H1受體的能力抑制5 脂氧合酶 減少遲發(fā)相白三烯生成的作用 42 咪唑斯汀對(duì)白三烯合成的抑制作用 Ref TristramGparslow etal MedicalImmunology 10edition McGraw HillCompanies Inc U S A 43 咪唑斯汀有效控制花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫 氯雷他定和西替利嗪無(wú)此作用 Ref 付萌等 國(guó)際過(guò)敏與臨床免疫學(xué)2001 suppl1 221 鼠爪水腫體積差 mL 44 咪唑斯汀有效控制花生四烯酸誘發(fā)鼠爪水腫 地氯雷他定和依巴斯汀無(wú)此作用 Ref 付萌等 臨床皮膚科雜志2004 33 11 662 664 鼠爪水腫體積差 mL 45 咪唑斯汀顯著減少前炎癥因子TNF a的釋放 Ref BousquetJ Allergy2000 55 96 46 咪唑斯汀抑制中性粒細(xì)胞移行 Ref VargaftigBB IntAcadBlomedDrugRes1993 6 27 32 47 咪唑斯汀抑制抗原誘導(dǎo)的嗜酸粒細(xì)胞在皮膚中的浸潤(rùn) Ref YamadaN JpnPharmacoTher1998 26 151 154 48 咪唑斯汀獨(dú)特的藥理學(xué)特性 強(qiáng)效 高選擇性H1受體拮抗劑 穩(wěn)定肥大細(xì)胞 減少組胺釋放 高親和力結(jié)合H1受體明確的抗炎癥機(jī)制 抑制炎癥介質(zhì) 5 脂氧合酶抑制劑 且為劑量依賴(lài)性 抑制細(xì)胞因子 TNF a 細(xì)胞間黏附分子 1 GM CSF 抑制炎癥細(xì)胞的移行和浸潤(rùn) 嗜酸粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 49 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹起效迅速 1小時(shí)內(nèi) 咪唑斯汀快速緩解82 的急性蕁麻疹患者瘙癢 風(fēng)團(tuán)和紅暈癥狀 起效率 痊愈例數(shù) 顯效例數(shù) 進(jìn)步例數(shù) 可供療效評(píng)價(jià)的總例數(shù)X100 Ref 咪唑斯汀治療急性蕁麻疹全國(guó)多中心臨床協(xié)作組 中華皮膚科雜志2007 40 9 524 26 82 50 咪唑斯汀長(zhǎng)期用藥觀察 Ref LoretteGetal JEADV2000 14 83 90 咪唑斯汀顯著改善慢性蕁麻疹患者總體不適感 改善持續(xù)12個(gè)月 N 211 51 健康志愿者服用4倍于治療劑量的咪唑斯汀 在第1天和第7天全天觀察 心臟QT間期未受影響 與安慰劑比較無(wú)顯著性差異 咪唑斯汀具有卓越的心臟安全性 Ref M C Delauche Cavallieretal ClinicalandExperimentalAllergy 19