感染科常見(jiàn)病診療常規(guī)PPT課件.ppt

感染科常見(jiàn)病診療常規(guī) 病毒性肝炎 病毒性肝炎 viralhepatitis 是由多種肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病 臨床上以疲乏 食欲減退 肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn) 部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸 按病原分類 病毒性肝炎至少可以分為甲 乙 丙 丁 戊 庚六型 分別由HAV HBV HCV HDV HEV及HGV引起 其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎 不轉(zhuǎn)為慢性 乙 丙 丁型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌 HGV的致病性及其臨床意義尚待進(jìn)一步研究 一 甲型肝炎 一 流行病學(xué)1 注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r 2 病前半月至一個(gè)半月有無(wú)甲型肝炎患者密切接觸史 個(gè)人 集體飲食衛(wèi)生狀況 去外地或國(guó)外旅游 出差 3 食物或水型暴發(fā) 起病前進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶 蛤蜊等 4 兒童及青少年為好發(fā)病年齡 以及秋 冬和春季高峰 皆有利于甲型肝炎的診斷 2 二 發(fā)病機(jī)制 甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)大量增殖 使肝細(xì)胞引起肝細(xì)胞輕微損害 當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答 包括細(xì)胞免疫及體液免疫 后 肝臟出現(xiàn)明顯病變 表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和炎癥反應(yīng) HAV通過(guò)被機(jī)體的免疫反應(yīng)所清除 因此 一般不發(fā)展為慢性肝炎 肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài) 三 臨床表現(xiàn) 潛伏期15 45日 平均30日 1 急性黃疸型 1 黃疸前期 起病較急 多有發(fā)熱 突出的癥狀為乏力和厭食 厭油 惡心 嘔吐等胃腸道癥狀 尿色逐漸加深 本期一般持續(xù)5 7日 2 黃疸期 熱漸退 自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn) 尿色繼續(xù)加深 皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染 肝臟腫大 有壓痛及叩擊痛 本期持續(xù)2 6周 3 恢復(fù)期 黃疸漸退 癥狀消失 肝臟逐漸回縮至正常 肝功能逐漸恢復(fù) 本期持續(xù)2周 4個(gè)月 平均1個(gè)月 2 急性無(wú)黃疸型 臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕 也以乏力和胃腸道癥狀為主 但不出現(xiàn)黃疸 多在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù) 3 急性重型 極少見(jiàn) 參見(jiàn)乙型肝炎 4 急性淤膽型 主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)期 超過(guò)3周 的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸 黃疸較深而自覺(jué)癥狀較輕 肝腫大較明顯 多有皮膚瘙癢及糞色變淺 預(yù)后良好 3 四 實(shí)驗(yàn)室檢查1 常規(guī)檢查 外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?淋巴細(xì)胞相對(duì)升高 黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開(kāi)始呈陽(yáng)性反應(yīng) 2 血清酶的測(cè)定 血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高 是早期診斷的重要依據(jù) 多數(shù)患者ALT 400 1000u L AST亦有升高 3 膽紅素測(cè)定 黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高 淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高 以直接膽紅素為主 4 蛋白測(cè)定 血清白蛋白 球蛋白多在正常范圍 比例正常 5 凝血酶原時(shí)間 凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)或凝血酶活動(dòng)度明顯下降 提示重癥肝炎的可能 6 血清學(xué)檢查 1 血清抗 HAV IgM陽(yáng)性即可確診為甲型肝炎 急性期和恢復(fù)期雙份血清抗 HAV總抗體 主要是IgG 有4倍以上升高亦可診斷為本病 2 糞便 血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒 HAVAg或HAVRNA可確診為甲型肝炎 7 B型超聲波檢查 B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi) 外梗阻性黃疸的鑒別診斷 4 鑒別診斷 1 應(yīng)與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝炎等相鑒別 2 黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸 肝外梗阻性黃疸相鑒別 3 本病與乙型 丙型 丁型 戊型病毒性肝炎的鑒別 除參考流行病學(xué)資料外 主要依據(jù)血清病毒標(biāo)志物的檢測(cè) 治療原則 1 一般治療 早期臥床休息 直至黃疸消退 飲食清淡 易于消化 消化道癥狀明顯而不能進(jìn)食者 可靜脈補(bǔ)液 給予葡萄糖 電解質(zhì)液體及維生素C等 禁酒 禁用損害肝臟的藥物 2 護(hù)肝 退黃治療 一般對(duì)癥治療即可 亦可選用強(qiáng)力寧 門(mén)冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽 TAD 淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質(zhì)激素 但后者只在其他療法無(wú)效時(shí)應(yīng)用 3 中醫(yī)中藥治療 中藥以清熱利濕為主 有黃疸者用茵陳蒿湯加減 淤膽型肝炎可用涼血活血中藥 5 二 乙型肝炎 一 流行病學(xué)1 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃 同住 同生活等密切接觸史或多個(gè)家庭成員病史 特別是出生于HBsAg陽(yáng)性母親的嬰幼兒 對(duì)乙型肝炎診斷有參考意義 2 經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液 糞便 尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者 3 靜脈吸毒 紋身 4 接受輸血或血制品 血液透析 免疫接種 內(nèi)窺鏡檢查 注射 手術(shù)或針刺治療等 二 發(fā)病機(jī)制 乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制 一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變 但HBV基因整合于宿主的肝細(xì)胞染色體中 可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期后果 乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過(guò)機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成 其中以細(xì)胞免疫為主 表達(dá)在肝細(xì)胞膜上的HBV核心抗原 HBcAg 和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原 致敏T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)是肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制 尤其在慢性活動(dòng)型肝炎的病理?yè)p傷機(jī)制中 特異性T輔助性細(xì)胞持續(xù)性損傷中起重要作用 特異性抗體與循環(huán)中的相應(yīng)抗原及病毒顆粒結(jié)合成免疫復(fù)合物 并經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬清除 6 循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可沉積于小血管基底膜 關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁 而引起皮疹 關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎 結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎等肝外病變 受染肝細(xì)胞被破壞以及HBV被保護(hù)性抗體 抗 HBs 尤其是抗 前S2 所清除可導(dǎo)致感染終止 機(jī)體免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱及免疫調(diào)節(jié)機(jī)能是否正常與乙型肝炎臨床類型及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系 三 臨床表現(xiàn) 潛伏期28 160日 平均70 80日 1 急性乙型肝炎 分急性黃疸型 急性無(wú)黃疸型和急性淤膽型 臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似 多呈自限性 常半年內(nèi)完全痊愈 2 慢性乙型肝炎 1 我國(guó)的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染 在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn) 因此 成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作 需與真正的急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別 2 急性乙肝遷延不愈 病情超過(guò)6個(gè)月以上即為慢性乙肝 兒童中急性乙肝較多 3 發(fā)病日期不明 就診時(shí)已有慢性肝炎的體征和 或化驗(yàn)者 7 4 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括 消化道癥狀如厭食 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉等 神經(jīng)癥狀如乏力 萎靡 頭暈 失眠等 肝區(qū)不適 肝痛 肝腫大 壓痛 質(zhì)地變硬 脾腫大 可伴有蜘蛛痣 肝掌 毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容 還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎 關(guān)節(jié)炎等 根據(jù)癥狀 體征 化驗(yàn)綜合分析 以判定慢性肝炎的程度 如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動(dòng)程度與肝纖維化程度 3 重型乙型肝炎 乙型肝炎約1 5 發(fā)展為重癥肝炎 以亞急性多見(jiàn) 急性重肝 暴發(fā)性肝炎 較少 在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎 慢性重癥肝炎 較常見(jiàn) 1 急性重型肝炎 暴發(fā)性肝炎 發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎 但病情發(fā)展迅猛 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力 消化道癥狀明顯 迅速出現(xiàn)II度以上肝性腦病 如煩躁不安 神志不清 嗜睡 昏迷等 凝血酶原活動(dòng)度 40 并排除其他原因 肝濁音界迅速縮小 黃疸急劇加深 明顯出血傾向 如注射部位大片瘀斑 一般無(wú)腹水 常在3周內(nèi)死于腦水腫或腦疝等并發(fā)癥 8 2 亞急性重型肝炎 發(fā)病初期亦類似急性黃疸型肝炎 但起病15日至24周內(nèi)出現(xiàn)下列表現(xiàn) 高度乏力 高度食欲不振 惡心 嘔吐 高度腹脹 黃疸迅速上升 每日上升 17 1umol L或血清膽紅素大于正常值10倍 明顯出血傾向 明顯腹水 凝血酶原活動(dòng)度低于40 肝性腦病常出現(xiàn)較晚 病期10日以上 晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征 3 慢性重型肝炎 臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎 但有慢性肝炎或肝硬化病史 4 淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似 但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史 5 慢性HBsAg攜帶者 無(wú)任何臨床癥狀和體征 肝功能正常 HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者 四 實(shí)驗(yàn)室檢查1 肝功能試驗(yàn) 急性乙型肝炎ALT AST均明顯升高 ALT常高于AST 慢性乙肝ALT AST持續(xù)增高或反復(fù)升高 血清膽紅素 A G比值 PTA 膽固醇等可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度 HA PIIIP IV型膠原等可提示肝纖維化程度 重型乙肝膽紅素迅速上升 平均每日上升大于17 1umol L ALT逐漸下降 而形成膽酶分離現(xiàn)象 膽固醇及膽固醇脂均下降 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) A G倒置 血氨升高 血漿支鏈氨基酸 BCAA 與芳香氨基酸 AAA 的比值下降或倒置 9 2 病原學(xué)檢查 1 血清HBsAg HBeAg HBcAg HBV DNA DNAP或抗 HBc IgM 其中任有一項(xiàng)陽(yáng)性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染 2 單項(xiàng)抗 HBc陽(yáng)性時(shí) 需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽(yáng)性才能確診 3 單項(xiàng)抗 HBs陽(yáng)性 或同時(shí)伴有抗 HBc陽(yáng)性 肝功能正常 特別是血清抗 HBs濃度大于10mIU ml時(shí) 可基本排除乙型肝炎 五 乙型肝炎肝硬化1 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷 影像學(xué) B超 CT 及腹腔鏡檢查有參考價(jià)值 2 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門(mén)脈高壓征 腹壁 食道靜脈曲張 腹水 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝縮小 脾增大 門(mén)靜脈脾靜脈增寬 且除外其他能引起門(mén)脈高壓的因素者 均可診斷為臨床肝硬化 根據(jù)肝病變活動(dòng)程度 分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化 10 鑒別診斷 1 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎 2 急性重型肝炎應(yīng)與妊娠急性脂肪肝鑒別 3 慢性乙型肝炎應(yīng)與其他原因的慢性肝炎相鑒別 如慢性丙型肝炎 酒精性肝炎 自身免疫性肝炎 血吸蟲(chóng)病 肝吸蟲(chóng)病等 4 乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別 如酒精性 寄生蟲(chóng)性 膽汁性肝硬化等 治療原則 1 急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療 基本上與甲型肝炎相同 2 慢性乙型肝炎 采用抗病毒 減輕肝臟炎癥 保護(hù)肝細(xì)胞 防止肝纖維化 防止癌變等綜合措施 1 一般治療 高蛋白 高維生素飲食 熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度 勿過(guò)胖以防發(fā)生脂肪肝 勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病 適當(dāng)休息 生活規(guī)律 足夠睡眠 肝炎明顯活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息 相對(duì)穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)和輕微鍛煉 以不疲勞為度 保持精神愉快 忌酒 忌用損害肝臟藥物 11 2 抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療1 干擾素 干擾素對(duì)乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用 一般劑量 3 5mu 每周3次 1年 HBeAg與HBVDNA陰轉(zhuǎn)率約為40 50 應(yīng)用干擾素獲得較好療效的主要因素包括 a 治療前ALT水平較高 b HBVDNA 2 108拷貝 ml 4 107IU ml c 女性 d 病程短 e 非母嬰傳播 f 肝組織炎癥壞死較重 纖維化程度輕 g 無(wú)HCV HDV或人類免疫缺陷合并感染 h HBV基因A型 i治療12周或24周時(shí) 血清HBVDNA不能檢出2 核苷類似物 目前臨床廣泛使用的有拉米夫定 阿德福韋酯 替比夫定 恩替卡韋3 胸腺肽 包括人工合成胸腺肽 1 與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBVDNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率 4 白細(xì)胞介素 2 5 其他 HBsAg特異性免疫核糖核酸 轉(zhuǎn)移因子 聚肌胞 polyI C 左旋咪唑等 6 中醫(yī)藥及其制劑 豬苓多糖合用乙肝疫苗 肝炎靈注射液 靈芝糖肽 香菇多糖 小柴胡沖劑等 12 3 減輕肝臟炎癥 保護(hù)肝細(xì)胞 促進(jìn)黃疸消退1 減輕肝臟炎癥 甘草甜素制劑 包括強(qiáng)力新 強(qiáng)力寧 甘利欣等 2 促進(jìn)解毒功能 肝泰樂(lè) 還原型谷胱甘肽 TAD 等 3 退黃藥物 門(mén)冬氨酸鉀鎂 熊去氧膽酸 茵枝黃注射液 苦黃注射液 丹參注射液等 4 降酶藥物 聯(lián)苯雙脂 五味子 垂盆草 山豆根 齊墩果酸片 水飛薊素等 5 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素 6 改善肝臟微循環(huán) 654 2 丹參等 7 促進(jìn)能量代謝 ATP 輔酶A等 8 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 氨基酸制劑 肝安 六合氨基酸等 人血清白蛋白 人新鮮血漿等 4 預(yù)防和減少肝纖維化 冬蟲(chóng)夏草菌絲及活血化瘀中草藥 如丹參 黃芪等 大黃蟲(chóng)丸等 13 3 乙型重型肝炎的治療 1 基礎(chǔ)治療 1 休息 應(yīng)住院隔離 強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息 待癥狀顯著好轉(zhuǎn) 黃疸消退后才逐漸增加活動(dòng)量 2 飲食 高糖 低脂 適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?如進(jìn)食有困難可以鼻飼或靜脈補(bǔ)給 要求保證每天總熱量不少于1500千卡 蛋白質(zhì)以每天25g為宜 肝昏迷時(shí)禁食蛋白 補(bǔ)充足量維生素B C 及K 3 護(hù)理 密切觀察病情 注意血壓 脈搏 呼吸 瞳孔及神志等變化 并記錄24小時(shí)出入液量 加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理 防止繼發(fā)感染 4 注意水 電解質(zhì)及酸堿平衡 入水量控制在1500ml d以內(nèi) 或控制在尿量 500ml 2 抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法 1 拉米呋定對(duì)HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性者可試用拉米呋啶 2 胸腺素可用胸腺肽10 20mg d 肌注或靜滴 胸腺肽 1 日達(dá)仙 亦可試用 亦可試用大劑量 160 200mg d 國(guó)產(chǎn)胸腺肽 3 減少肝細(xì)胞壞死 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 14 1 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素 200mg以上 日 2 前列腺素E1 PGE1 3 腎上腺皮質(zhì)激素 在病程早期 出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時(shí) 短期 3 5天 不超過(guò)5 10天 應(yīng)用中等劑量 相當(dāng)于潑尼松龍40mg d 可能有一定好處 病程晚期不用 4 G I療法 5 甘草甜素 強(qiáng)力寧 強(qiáng)力新等 應(yīng)使用較大劑量 4 護(hù)肝 退黃 促進(jìn)肝功能恢復(fù) 1 門(mén)冬氨酸鉀鎂 2 茵枝黃注射液 3 丹參注射液 4 654 2 5 還原型谷胱甘肽 6 能量合劑 15 5 并發(fā)癥處理 1 肝性腦病的防治 去除誘因 禁食蛋白質(zhì) 防治消化道出血 防治感染 慎用利尿劑 鎮(zhèn)靜劑 糾正低鉀 維持酸堿平衡 減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收 口服乳果糖 可導(dǎo)瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨 積血 積糞 口服抗生素 諾氟沙星 新霉素等 抑制腸道細(xì)菌 降血氨 門(mén)冬氨酸鉀鎂 乙酰谷酰胺等 對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì) 左旋多巴 急性肝昏迷時(shí)多無(wú)用 清除血中毒性物質(zhì) 可用生物人工肝進(jìn)行血液灌流 無(wú)條件時(shí)可用血漿置換 糾正氨基酸失衡 可用六合氨基酸 肝安 對(duì)有腦水腫征象者 可用20 甘露醇 2 出血的防治 補(bǔ)充凝血物質(zhì) 新鮮血液或新鮮血漿 凝血酶原復(fù)合物 注射VitK及其他止血藥 預(yù)防胃腸道大出血 可用H2受體拮抗劑 如西咪替丁 雷尼替丁 洛賽克等 16 食道靜脈曲張破裂出血 口服凝血酶 靜脈滴注垂體后葉素 腎上腺素冰鹽水灌胃 必要時(shí)可用生長(zhǎng)抑素靜脈滴注 或用三腔二囊管止血 4 預(yù)防和控制感染 控制膽道 腸道 腹腔感染 防止肺炎及泌尿系感染 應(yīng)用抗生素應(yīng)合理 適當(dāng) 足夠療程 禁用對(duì)肝臟有損害的抗生素 對(duì)明確嚴(yán)重感染者可選用 頭孢三嗪 頭孢他啶或泰能等 5 腎功能不全 1 禁用有腎功能損害的抗生素 2 消化道大出血 過(guò)量利尿 大量放腹水 嚴(yán)重感染 應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全 應(yīng)注意避免和及時(shí)處理 3 對(duì)肝腎綜合征 可試用 1 山莨菪堿 2 前列腺素E1 包括凱時(shí) 對(duì)懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者 少尿 血肌酐升高 應(yīng)早期應(yīng)用前列腺素E1 包括凱時(shí) 17 3 可用呋塞米 速尿 靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺 4 氯芐唑胺 5 透析 三 丙型肝炎 一 流行病學(xué) 1 是否接受輸血或血制品 或應(yīng)用過(guò)消毒不嚴(yán)的注射用具注射 接受不潔的針刺治療或手術(shù)治療 血液透析等 2 注意丙型肝炎母嬰傳播 密切接觸或性接觸史 二 發(fā)病機(jī)制 由于大多數(shù)HCV感染者在急性期及慢性感染早期癥狀隱匿 確切的HCV感染后自然史很難評(píng)估 HCV進(jìn)入體內(nèi)后 首先引起病毒血癥 病毒血癥間斷地出現(xiàn)于整個(gè)病程 目前認(rèn)為HCV致肝細(xì)胞損傷有下列因素參與a HCV直接殺傷作用 b 宿主免疫因素 c 自身免疫 d 細(xì)胞凋亡 18 三 臨床表現(xiàn) 1 潛伏期2 26周 經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5 12周 平均7 4周 2 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝 但似更輕 亞臨床型較多見(jiàn) 約為臨床型的3倍 表現(xiàn)為單項(xiàng)ALT升高 臨床型中黃疸型約占1 3 無(wú)黃疸型約占2 3 重型1 5 半數(shù)以上的病例發(fā)展為慢性 3 慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿 亦可發(fā)生肝外損害 特別是自身免疫損害 如膜增殖性腎小球腎炎 關(guān)節(jié)炎 血管炎等 約20 38 慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化 其中部分 15 發(fā)展為肝細(xì)胞癌 四 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 肝功能試驗(yàn) 同乙型肝炎 2 病原學(xué)檢查 1 血清抗 HCV陽(yáng)性 為近期或過(guò)去感染HCV的標(biāo)志 2 血清HCVRNA陽(yáng)性 為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志 3 肝組織中丙肝病毒抗原或HCVRNA陽(yáng)性 即可確診為HCV感染 19 鑒別診斷 丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎 治療原則 1 丙型肝炎的一般護(hù)肝藥物與對(duì)癥治療與乙肝相同 2 抗病毒治療 1 目前治療丙型肝炎的首選藥物為 干擾素 對(duì)急性丙型肝炎 IFN 治療可防止70 以上的急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性 故對(duì)急性丙肝如有條件應(yīng)爭(zhēng)取采用IFN治療 對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的病人 可先觀察3 4個(gè)月 如果仍不自愈 則再采用IFN治療 2 對(duì)慢性丙肝 IFN 的療效在50 左右 但停藥后有50 復(fù)發(fā) 目前主張與病毒唑合用 可提高療效 亦可加大劑量 延長(zhǎng)療程 20 四 丁型肝炎 一 流行病學(xué) 與乙型肝炎相同 二 發(fā)病機(jī)制 HDV與HBV重疊感染導(dǎo)致HDV大量復(fù)制 明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者 HDV對(duì)肝細(xì)胞具有直接致病性 乙型肝炎伴有HDV感染 尤其以二者重疊感染者 肝細(xì)胞損傷明顯加重 三 臨床表現(xiàn) 潛伏期4 20周 人體感染HDV后 可表現(xiàn)為HBV HDV的同時(shí)感染 coinfection 和重疊感染 super infection 兩種類型 1 同時(shí)感染 HDV與HBV同時(shí)感染 臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同 唯有時(shí)血清ALT可呈兩次高峰 預(yù)后一般比較良好 常呈自限性 2 重疊感染 在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又發(fā)生了HDV感染 可表現(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化 易發(fā)生重型肝炎 本型70 90 發(fā)展成慢性HDV感染 3 慢性HDV感染 幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來(lái)的 臨床表現(xiàn)與慢乙肝相似 但易發(fā)展為肝硬化或慢性重型肝炎 21 四 實(shí)驗(yàn)室檢查1 肝功能試驗(yàn) 基本上與HBV感染時(shí)相似 2 病原學(xué)檢查 1 血清或肝組織中HDAg和 或 HDVRNA陽(yáng)性有確診意義 2 血清抗 HD IgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志 急性HDV感染 抗 HD IgM呈一過(guò)性陽(yáng)性 10 20日 慢性HDV感染持續(xù)陽(yáng)性 3 抗 HD陽(yáng)性可見(jiàn)于慢性HDV感染 高滴度 急性HDV感染或既往感染 低滴度 治療原則 1 一般護(hù)理及對(duì)癥治療與乙肝相同 2 抗病毒治療 采用 干擾素治療慢性丁肝 可使50 患者癥狀及生化異常得以緩解 但停藥后易復(fù)發(fā) 劑量及療程與乙肝相同 有人報(bào)告磷甲酸鈉有效 22 五 戊型肝炎 一 流行病學(xué)1 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過(guò)疫區(qū) 有不良飲食習(xí)慣 進(jìn)食未煮熟食物或飲用生水 或與戊型肝炎患者有密切接觸等 如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷 2 可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行 3 流行發(fā)病多見(jiàn)于雨季或洪水后 散發(fā)病例季節(jié)不明顯 4 青壯年發(fā)病者多 75 二 發(fā)病機(jī)制 尚不清楚 可能與甲型肝炎相似 細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因 三 臨床表現(xiàn) 潛伏期2 9周天 平均6周 戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎 與甲肝相比 戊肝黃疸期常更長(zhǎng) 癥狀常較重 黃疸常更明顯 約半數(shù)有發(fā)熱 1 3有關(guān)節(jié)痛 膽汁淤積癥較常見(jiàn) 本病為自限性 孕婦患該病時(shí)病情嚴(yán)重 易發(fā)生肝功能衰竭 一般不發(fā)展為慢性 23 四 實(shí)驗(yàn)室檢查1 肝功能檢查 與甲型肝炎相似 2 病原學(xué)檢查 1 血清抗 HEV IgM或抗 HEV IgG陽(yáng)性均有診斷意義 2 血清和 或 糞便中HEVRNA陽(yáng)性可確診 治療原則 1 一般對(duì)癥及護(hù)肝治療同甲型肝炎 2 孕婦發(fā)生戊肝時(shí) 要強(qiáng)調(diào)臥床休息 高蛋白飲食 最好住院治療 予以支持及對(duì)癥治療 密切觀察病情 如有可疑 及早按重肝處理 24 肝硬化 診斷要點(diǎn) 患者以20 50歲男性多見(jiàn) 青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān) 起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久 具有營(yíng)養(yǎng)障礙 慢性腸道感染 血吸蟲(chóng)病 酗酒 尤其病毒性肝炎 發(fā)現(xiàn)肝脾腫大 質(zhì)地變硬者 門(mén)脈高壓征象 如食管 胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張等 肝功能有慢性損害 血清蛋白電泳丙種球蛋白進(jìn)行性增加 白蛋白進(jìn)行性減少 白蛋白 球蛋白比例倒置 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 肝纖維化的血清標(biāo)志 型前膠原肽 P P 型膠原 透明質(zhì)酸 HA 及層粘蛋白 LN 的含量可明顯升高 肝臟活組織病理學(xué)檢查 有假小葉形成者 25 鑒別診斷 早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別 尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難 后者多有血清酶學(xué)改變 肝臟質(zhì)地中等 表面光滑 B超有輔助鑒別診斷意義 失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎 腹膜癌腫 慢性下腔靜脈阻塞綜合征 慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別 鑒別要點(diǎn)為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查 治療原則 休息 肝功能不良有其它并發(fā)癥者 宜臥床休息 有門(mén)脈高壓征象者 應(yīng)避免劇烈咳嗽 保持大便通暢 飲食 高蛋白 適量脂肪 富有維生素易消化食物為宜 有血氨增高者 應(yīng)限制蛋白質(zhì) 有腹水者 應(yīng)少鹽或無(wú)鹽飲食 忌酒 對(duì)肝硬化腹水患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴(yán)重受損者 可采用胃腸外 靜脈 高營(yíng)養(yǎng) 26 藥物治療 護(hù)肝藥物 維生素 族 肌苷 肝太樂(lè)等 對(duì)癥藥物 鹽酸嗎叮啉 多酶片 利尿藥 堅(jiān)持聯(lián)合用藥 交替用藥 注意補(bǔ)鉀的原則 可選用安體舒通 氨苯喋啶 雙氫克尿噻 速尿 丁脲胺等 中成藥 大黃蟲(chóng)丸 復(fù)方丹參片 復(fù)方鱉甲煎丸等 難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護(hù)病人24小時(shí)出入水量 脈搏 血壓 呼吸 定期檢測(cè)電解質(zhì) 血清尿素氮 肌酐等 在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上 用以下方法 根據(jù)條件選用 利尿劑 擴(kuò)容方法首選速尿 每日劑量可達(dá)240mg 20 甘露醇250ml 靜脈滴注 小時(shí)內(nèi)滴完 同時(shí)用速尿 無(wú)鹽白蛋白 20 白蛋白50ml 靜滴 一天一次 自身腹水回輸 腹腔穿刺放液 腹腔 頸靜脈分流術(shù) 27 流行性乙型腦炎 診斷要點(diǎn) 流行病學(xué)資料本病流行有明顯的季節(jié)性 大多集中在7 8 9三個(gè)月 南方可提前 東北可推后 由蚊蟲(chóng)叮咬傳播 患者大多為青少年 以10歲以下兒童多見(jiàn) 近年來(lái)在成年人及老年人中發(fā)病相對(duì)增加 臨床表現(xiàn) 潛伏期4 21日 一般為10 14日 典型的臨床經(jīng)過(guò)分為三期 1 初熱期 病初3日 起病急 發(fā)熱 伴頭痛 惡心 嘔吐 2 極期 病程3 10日 高熱 意識(shí)障礙 驚厥或抽搐 呼吸衰竭 28 顱內(nèi)壓升高征 劇烈頭痛 惡心 嘔吐 血壓升高 脈率減慢 嬰兒前囟隆起 病理反射及腦膜刺激征陽(yáng)性等 3 恢復(fù)期 上述癥狀逐漸緩解 重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆 失語(yǔ) 肢體癱瘓等 實(shí)驗(yàn)室檢查血象 WBC總數(shù)升高 多在10 20 109 L 中性粒細(xì)胞在80 以上 腦脊液 符合病毒性腦炎的改變 血清學(xué)檢查 血清和CSF中特異性IgM抗體和 或 抗原陽(yáng)性具有診斷意義 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 血凝抑制試驗(yàn)雙份血清抗體有4倍以上增長(zhǎng)者有診斷價(jià)值 病毒分離 可從早期病人血液 腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒 鑒別診斷 本病應(yīng)與中毒性菌痢 結(jié)核性腦膜炎 化膿性腦膜炎及其他病毒性腦炎相鑒別 29 治療原則 1 一般治療病室隔離 患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi) 飲食與營(yíng)養(yǎng) 足夠的營(yíng)養(yǎng)及水份 昏迷者可用鼻飼 補(bǔ)液 補(bǔ)液量不宜過(guò)多 以防加重腦水腫 嚴(yán)密觀察病情 注意測(cè)量體溫 呼吸 脈搏 血壓 觀察精神 意識(shí) 瞳孔及四肢肌張力等變化 加強(qiáng)口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理 防止口腔感染 肺部感染及褥瘡 對(duì)癥治療 高熱的處理 設(shè)法將體溫控制在38 5 以下 物理降溫 藥物降溫 腎上腺皮質(zhì)激素 30 驚厥的處理 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑 如安定 水合氯醛等 分析引起驚厥的原因 并予以相應(yīng)處理 顱內(nèi)高壓的處理 可用20 甘露醇或25 山梨醇脫水 還可應(yīng)用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素 呼吸衰竭的處理 保持呼吸道通暢 預(yù)防缺氧 早期應(yīng)用呼吸興奮劑 使用人工呼吸器 防治繼發(fā)感染 繼發(fā)感染時(shí) 及時(shí)選用抗生素 中醫(yī)中藥 3 抗病毒治療 可試用干擾素 利巴韋林 預(yù)防 控制傳染源 隔離病人至體溫正常 防蚊和滅蚊 為預(yù)防乙腦的重要措施 預(yù)防接種 是保護(hù)易感人群的主要有效措施 31 肺結(jié)核病 概述 肺結(jié)核為一全球性疾病 經(jīng)含有結(jié)核分支桿菌的呼吸道分泌物通過(guò)空氣在人群間進(jìn)行傳播的一種疾病 并可累及全身多個(gè)臟器 不僅患病人群眾多 而且隨著低免疫狀態(tài)人群的增多 包括老年 器官移植 應(yīng)用免疫抑制劑和傳染性性病人群 等等 近年來(lái)結(jié)核病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì) 肺結(jié)核是社會(huì)上主要的傳染源 尤其是發(fā)生伴有空洞且排菌的繼發(fā)性肺結(jié)核更具傳染性 32 病史 發(fā)病特點(diǎn) 起病緩急 病程長(zhǎng)短 大部分患者起病隱匿 病程較長(zhǎng) 病情較為平緩 但有少數(shù)起病驟急 病情兇險(xiǎn) 如急性血行播散性肺結(jié)核等 主要臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)依據(jù)病變程度的不同 癥狀和體征的變異很大 初始期結(jié)核桿菌局部感染時(shí) 并無(wú)或僅有輕微的臨床癥狀和體征 隨著病情的進(jìn)展 在對(duì)結(jié)核菌素產(chǎn)生高敏反應(yīng)后 4 6周 出現(xiàn)低熱 乏力等 有少部分患者出現(xiàn)高熱 因此 在臨床上采集病史時(shí) 應(yīng)注意肺結(jié)核的全身和呼吸道癥狀 全身中毒癥狀常見(jiàn)午后低熱 夜間盜汗 乏力 納差 消瘦 病變進(jìn)展時(shí)或某些特殊類型的結(jié)核病 干酪性 粟粒型 漿膜性 肺外結(jié)核等 可有高熱 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽 咳痰 咯血 累及胸膜時(shí)出現(xiàn)胸痛 合并氣胸或胸膜炎時(shí) 可出現(xiàn)呼吸困難 合并ARDS時(shí) 出現(xiàn)呼吸窘迫 33 診療過(guò)程和用藥史 同其他疾病一樣 要注意詢問(wèn)患者住院前的就診情況 包括血常規(guī) 血沉 結(jié)核菌素試驗(yàn) 胸片甚或胸部CT等 曾給予何種治療 抗癆化療時(shí)藥物的種類 時(shí)間和療效反應(yīng) 既往史 有無(wú)糖尿病 腫瘤手術(shù)后化療和放療 器官移植 AIDS病或梅毒等病史 個(gè)人史 注意詢問(wèn) 1 有無(wú)與結(jié)核病患者 可疑結(jié)核病患者或高危結(jié)核人群密切接觸史 2 有無(wú)吸毒麻藥物史 3 是否存在高?；疾∫蛩?HIV感染 糖尿病 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑 惡性腫瘤 低體重者 10 理想體重 塵肺 矽肺等 胃腸手術(shù)和空腸吻合術(shù)等 34 體格檢查 全身淺表淋巴結(jié) 有無(wú)腫大 特別是頸部 鎖骨上窩和腋窩淋巴結(jié)群 應(yīng)予以重視 肺部體征 早期病灶小或位于肺組織深部 多無(wú)異常體征 若病變范圍較大 病變局部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 叩診濁音 Kronig s峽縮小 聽(tīng)診的基本特點(diǎn)是在TB浸潤(rùn)局部可聞及濕羅音 且在用力咳嗽后深吸氣末細(xì)小水泡音更明顯 有時(shí)呼吸音減低 或出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音 在感染早期可出現(xiàn)過(guò)敏性表現(xiàn) 包括皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 皰疹性結(jié)膜炎等 35 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 血 尿 便常規(guī) 血沉 結(jié)核菌素試驗(yàn) 痰涂片革蘭氏染色 痰培養(yǎng)和藥敏 痰找抗酸桿菌及痰結(jié)核菌培養(yǎng) 痰細(xì)胞學(xué)檢查 胸部影像學(xué)檢查 胸片正側(cè)位 胸部CT 或HRCT 纖維支氣管鏡檢查病灶局部行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織活檢 必要時(shí) 動(dòng)脈血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定 36 診斷和鑒別診斷 肺結(jié)核的確定診斷 確定結(jié)核桿菌是診斷TB的金標(biāo)準(zhǔn) 但必須知道痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌并不一定意味著結(jié)核桿菌感染 所以結(jié)核桿菌培養(yǎng)是確定診斷的唯一絕對(duì)手段 菌陰肺結(jié)核的診斷 有時(shí)通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)作出診斷臨床上往往是不可能的 而大多數(shù)病例的診斷是在缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)的情況下確立的 也稱之為痰菌陰性肺結(jié)核 其定義為三次痰涂片及一次培養(yǎng)隱性的肺結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn)為 1 典型肺結(jié)核的臨床癥狀 體征和胸部X線檢查 包括一次性 多次動(dòng)態(tài)觀察 2 PPD 5TU 強(qiáng)陽(yáng)性 血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性 37 3 痰結(jié)核菌PCR DNA探針檢查陽(yáng)性 4 排除性診斷 氣管鏡 細(xì)胞學(xué)檢查等 除外其他非結(jié)核性疾病 5 試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效 6 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變 7 BALF檢出抗酸分支桿菌 8 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變 具備上述1 6中3項(xiàng)或7 8中任何1項(xiàng)可確診 3 特殊人群和不典型肺結(jié)核中應(yīng)注意的幾個(gè)方面某些特殊人群肺結(jié)核可在癥狀 體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過(guò)等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn) 即所謂 不典型肺結(jié)核 易于延誤診斷 38 醫(yī)源性免疫功能低下 由于糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的干擾或掩蓋 肺結(jié)核癥狀隱匿或輕微 可缺乏呼吸道癥狀 也可呈突發(fā)高熱起病 病變進(jìn)展迅速呈爆發(fā)經(jīng)過(guò) 免疫功能低下肺結(jié)核 以血行播散型居多 常合并胸膜炎或肺外結(jié)核 X線上 多形性 不明顯 常表現(xiàn)為均質(zhì)性片絮狀陰影 而且部位不典型 可見(jiàn)于中下葉或上葉前段 需和急性肺炎鑒別 極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱 侵犯肝 脾和淋巴結(jié)等全身癥狀 而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無(wú)典型粟粒樣病變的無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病 爆發(fā)性結(jié)核性敗血癥 AIDS合并肺結(jié)核可表現(xiàn)肺門(mén) 縱隔淋巴結(jié)腫大 中下肺野浸潤(rùn)病變多 類似原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)及肺外結(jié)核 PPD 等 糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主 可呈大片狀 巨塊狀 易形成空洞 好發(fā)于肺門(mén)區(qū)及中下肺野 病變進(jìn)展快 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 39 4 肺結(jié)核診斷的記錄程序按病變范圍及部位 分類類型 痰菌情況 化療史程序書(shū)寫(xiě) 如 右中原發(fā)性肺結(jié)核 涂 初治 雙上繼發(fā)型肺結(jié)核 涂 復(fù)治 左側(cè)結(jié)核性胸膜炎 涂 培 初治 5 鑒別診斷肺癌 臨床上多無(wú)發(fā)熱 盜汗等結(jié)核中毒癥狀 以咳嗽和痰中帶血為主要表現(xiàn) 常表現(xiàn)為阻塞性肺炎 對(duì)肺內(nèi)陰影需動(dòng)態(tài)影象學(xué)觀察 胸部CT可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性占位病灶有增大趨勢(shì) 增強(qiáng)時(shí)多發(fā)現(xiàn)HU值 20 同時(shí)可伴有局部氣道狹窄 阻塞性肺不張等征象 對(duì)中心性肺癌 纖維支氣管鏡可進(jìn)一步明確診斷 肺炎 臨床多呈急性經(jīng)過(guò) 發(fā)熱和呼吸道癥狀 如咳嗽 較為明顯 常在感染受累部位可聞濕性羅音 且局部叩濁 語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng) 胸部影象學(xué)可見(jiàn)相應(yīng)肺段葉高密度影或?qū)嵶?部分可見(jiàn)支氣管氣影 抗生素治療有效 40 肺膿腫 吸入性原發(fā)性肺膿腫起病急 常有寒戰(zhàn) 高熱 咳嗽 咳大量膿臭痰 周圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)增高 胸部影象學(xué)可見(jiàn)空洞 內(nèi)有液平 其周圍炎性浸潤(rùn)明顯 部位多見(jiàn)于上葉后段和下葉背段 抗生素治療有效 支氣管擴(kuò)張癥 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張常于上葉 臨床以反復(fù)咯血為主 咳大量膿痰少見(jiàn) 稱干性支氣管擴(kuò)張 胸片在穩(wěn)定期可見(jiàn)纖維性增生明顯 部分鈣化等 咯血時(shí)可見(jiàn)沿支氣管葉段分布的云霧狀高密度陰影 隨咯血停止 在短期內(nèi)自行吸收 化膿性支氣管擴(kuò)張常見(jiàn)于雙肺下葉 中葉和舌葉等 常有幼年時(shí)肺炎等下呼吸道感染史 可見(jiàn)反復(fù)咳大量膿痰 胸片可見(jiàn)雙軌征或囊性改變等 胸部高分辨CT對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的診斷具有較高的敏感性和特異性 41 3 治療原則 早期 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合五項(xiàng)原則 初治 凡屬下列情況之一者為初治 I 登記時(shí)尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)患者 II 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者 III 不規(guī)則化療未滿一個(gè)月的患者 其治療方案可為 2S E HRZ 強(qiáng)化 4HR 鞏固 或2S E HRZ 4H3R3 或2RIFATER 衛(wèi)非特 4RIFINAH 衛(wèi)非寧 初治強(qiáng)化期第2個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性 強(qiáng)化方案可延長(zhǎng)1個(gè)月 總療程不變 鞏固期縮短1個(gè)月 第5個(gè)月痰涂片仍陽(yáng)性 第6個(gè)月陰性 鞏固期延長(zhǎng)2個(gè)月 總療程為8個(gè)月 對(duì)粟粒性肺結(jié)核 無(wú)結(jié)腦時(shí) 上述方案可適當(dāng)延長(zhǎng) 不采用間歇治療方案 強(qiáng)化期為3個(gè)月 鞏固期為HR方案6 9個(gè)月 總療程為9 12個(gè)月 菌陰性肺結(jié)核可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除SM和EMB 復(fù)治 凡屬下列情況之一者為復(fù)治 I 初治失敗的患者 II 復(fù)發(fā)患者 III 非連續(xù)化療超過(guò)一個(gè)月的患者 IV 經(jīng)過(guò)化療的慢性排菌患者 其治療方案可為 強(qiáng)化期為3個(gè)月 鞏固期為5個(gè)月 2SHRZE 1HRZE 5HRE 2SHRZE 1HRZE 5H3R3E3 2S3H3R3Z3E3 5H3R3E3 42 1998年中國(guó)結(jié)核病分類法原發(fā)型肺結(jié)核 代號(hào) I型 Primarypulmonarytuberculosis 為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥 包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核 代號(hào) II型 hematogenousdisseminatedtuberculosis 包括急性血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核miliarytuberculosis 及亞急性 慢性血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)型肺結(jié)核 代號(hào) III型 postprimarypulmonarytuberculosis 該型為肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型 可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹?浸潤(rùn)病變?yōu)橹?干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變 結(jié)核性胸膜炎 代號(hào) IV型 tuberculouspleurisy 為臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎 在結(jié)核性胸膜炎發(fā)展的不同階段 有結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸 其它肺外結(jié)核 代號(hào) V型 extrapulmonarytuberculosis 其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名 如骨結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎 腎結(jié)核 腸結(jié)核等 43 結(jié)核菌素試驗(yàn)用1 2000的OT oldtuberculosis 或純結(jié)素 PPD 0 1ml 含5IU 在左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射 經(jīng)48 72小時(shí)內(nèi)測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑 5mm為陽(yáng)性反應(yīng) 結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染 并不一定患病 故一般陽(yáng)性結(jié)果意義不大 但如用高稀釋度 1IU 作皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者 常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶 結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示體內(nèi)無(wú)結(jié)核感染外 還見(jiàn)于 1 結(jié)核感染后 在出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)前 2 機(jī)體抵抗力非特異性降低 青少年 老年 營(yíng)養(yǎng)不良 胃切除術(shù)后 尿毒癥 糖尿病 3 由于激素的作用機(jī)體抵抗力下降 妊娠 使用腎上腺皮質(zhì)激素治療 4 局部抵抗力下降 矽肺 5 機(jī)體的特異性免疫功能降低 淋巴瘤 免疫抑制治療 結(jié)節(jié)病 接種活病毒 HIV感染 44 肺結(jié)核的影象學(xué)特征細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù) 但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí) 胸部X線檢查仍尤為重要 同時(shí)應(yīng)注意與其他疾病相鑒別 其特點(diǎn)常見(jiàn)以下表現(xiàn) 多發(fā)生在肺上葉尖后段 下葉背段 后基底段病變可局限也可多肺段侵犯X線影象可呈多形態(tài)表現(xiàn) 即同時(shí)呈滲出 增殖 纖維和干酪病變 也可伴鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液 胸膜肥厚與粘連呈球形病灶時(shí) 結(jié)核球 直徑多小于3cm 并且周圍可有衛(wèi)星灶 內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢 1個(gè)月內(nèi)變化小 45 胸部CT對(duì)以下情況有補(bǔ)充診斷價(jià)值胸內(nèi)隱匿部位病變 包括氣管 支氣管內(nèi)的病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影難以鑒別的腫塊 空洞 孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影等了解肺門(mén) 縱隔淋巴結(jié)腫大情況少量胸腔積液 包裹積液 葉間積液鑒別囊腫與實(shí)體腫塊 46 麻疹 診斷要點(diǎn) 流行病學(xué) 注意有無(wú)急性期病人接觸史 疫苗接種史及既往麻疹病史 接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移 任何季節(jié)可發(fā)病 流行高峰在亞熱帶為冬春季 臨床表現(xiàn) 潛伏期10天 6 18天 臨床經(jīng)過(guò)前驅(qū)期 2 4日 發(fā)熱 一般在39 左右 伴結(jié)合膜充血 流淚 流涕 咳嗽等其他癥狀 于發(fā)熱后2 3日可見(jiàn)到麻疹粘膜斑 Koplik sSpots 出疹期 3 5天 多于發(fā)熱后第4 5天出疹 初見(jiàn)于耳后 發(fā)際 逐漸向面 頸 驅(qū)干及四肢蔓延 2 3日遍布全身 為暗紅色斑丘疹 充血性皮疹 此期體溫持續(xù)升高 全身中毒癥狀加劇 恢復(fù)期 2 3天 皮疹出齊出透 體溫隨之下降 1 2日內(nèi)降至正常 皮疹按出疹順序隱退 遺留褐色的色素沉著 伴糠麩樣脫屑 47 臨床類型 除上述典型麻疹外 尚有 輕型麻疹 病情較輕 病程短 皮疹散在稀疏 中毒性麻疹 中毒癥狀重 高熱 大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退 伴氣促 心率快 發(fā)紺 循環(huán)或心力衰竭 昏迷 抽搐 出血性麻疹 少見(jiàn) 皮疹為出血性 伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀 并發(fā)癥 常見(jiàn)并發(fā)癥有肺炎 喉炎與腦炎 實(shí)驗(yàn)室檢查血象 白細(xì)胞總數(shù)減低或正常 鼻咽部涂片或尿沉渣染色 找多核巨細(xì)胞 對(duì)診斷有重要參考價(jià)值 血清學(xué)檢查 血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期 快速的特異性診斷方法 血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度 4倍增長(zhǎng)有回顧性診斷價(jià)值 48 鑒別診斷 本病應(yīng)與常見(jiàn)出疹性疾病進(jìn)行鑒別 主要為風(fēng)疹 幼兒急疹 猩紅熱 腸道病毒感染 藥物疹 過(guò)敏性皮疹等 治療原則 一般處理及對(duì)癥治療隔離 居室應(yīng)保持空氣新鮮 整潔溫暖 口腔 鼻 眼 皮膚應(yīng)保持清潔 多飲水 給予易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富飲食 高熱時(shí)可給小劑量退熱劑或頭部冷敷 煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑 體弱多病者早期可給丙種球蛋白0 2 0 6ml kg 肌注 q d 共2 3日 中醫(yī)中藥 初期 可用辛涼透表法 選用升麻葛根湯 銀翹散加減 熱癥重者 可用三黃石膏湯或犀角地黃湯 體虛肢冷宜用人參敗毒湯 恢復(fù)期熱退疹收 宜用養(yǎng)陰清熱法 可用沙參麥冬湯等 49 并發(fā)癥的治療肺炎 治療同一般肺炎 喉炎 蒸氣吸入 呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物 喉梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開(kāi) 心血管功能不全 應(yīng)及時(shí)使用快速洋地黃藥物 同時(shí)應(yīng)用速尿等利尿劑 腦炎 基本同乙型腦炎 療效標(biāo)準(zhǔn) 皮疹消退 體溫正常3天以上 癥狀消失可予出院 有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失 方可出院 預(yù)防 對(duì)患者實(shí)行呼吸道隔離至出疹后6日 伴有呼吸道并發(fā)癥延長(zhǎng)至出疹后10日 流行期間避免易感兒童到公共場(chǎng)所或探親訪友 無(wú)并發(fā)癥兒童在家中隔離 以減少傳播和繼發(fā)院內(nèi)感染 接種麻疹減毒活疫苗 是最主要的措施 易感兒接觸麻疹后早期注射丙種球蛋白3ml 50 水痘 帶狀皰疹 診斷 流行病學(xué) 水痘 病前10 24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史 既往未患過(guò)水痘 帶狀皰疹 數(shù)年至數(shù)十年前患過(guò)水痘 臨床表現(xiàn)水痘嬰幼兒常無(wú)癥狀或癥狀輕微 年長(zhǎng)兒童及成人常有周身不適 持續(xù)1天左右 發(fā)熱數(shù)小時(shí)或1 2天后 首先于軀干 頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹 呈向心性分布 數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫?皰疹 皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等 皰漿初清晰 后混濁 常伴輕度瘙癢 51 帶狀皰疹初起周身不適及發(fā)熱 局部皮膚感覺(jué)異?；蛏窠?jīng)痛一般2 5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹 在1 3天內(nèi)發(fā)展成米粒或綠豆大小的皰疹 皰疹初期皰漿清晰透明 3 4天內(nèi)變成混濁 7 8天后干燥 10 12天后結(jié)痂 2 3周后痂脫 疼痛消失 不留瘢痕 皮損輕重各異 見(jiàn)于任何感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū) 以胸部者多見(jiàn) 約為50 嚴(yán)重者呈重度水痘樣皮疹及內(nèi)臟損害 其病死率高 實(shí)驗(yàn)室檢查 早期皰疹基底部刮屑涂片 可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體 早期皰疹液可分離到VZV 取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清 特異性抗 補(bǔ)體結(jié)合 免疫熒光 可呈4倍以上增長(zhǎng) 證實(shí)為VZV急性感染 52 治療 注意休息 避免搔抓 保持手和皮膚粘膜清潔 防止繼發(fā)感染 皰疹破潰者局部涂1 龍膽紫 對(duì)于新生兒水痘 免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者 可采用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷靜脈滴注 服用多種維生素 預(yù)防 管理傳染源 水痘患兒應(yīng)隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止 被動(dòng)免疫 注射高效價(jià)VZ免疫血漿或人白細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子 自動(dòng)免疫 注射水痘減毒活疫苗 53 流行性腮腺炎 診斷要點(diǎn) 流行病學(xué) 注意流行情況 病前二 三周內(nèi)有無(wú)接觸史 流腮疫苗接種史 有無(wú)既往患此病史 臨床表現(xiàn) 潛伏期8 30天 平均18天 1 發(fā)熱 伴全身不適 體溫與病情成正比 熱型可呈雙峰型 2 腮腺腫脹 一側(cè)或兩側(cè) 以耳垂為中心 質(zhì)韌 脹痛 觸痛 張口及咀嚼時(shí)加重 腫脹多于1 3天達(dá)高峰 持續(xù)4 5天逐漸消退 3 其它系統(tǒng)損害 可有睪丸炎 胰腺炎 腦膜炎的表現(xiàn) 本病自然病程約為10 14天 4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏栽黾?淋巴細(xì)胞相對(duì)增多 血清和尿淀粉酶 90 患者有輕至中度增高 54 鑒別診斷 本病應(yīng)與化膿性腮腺炎 腮腺導(dǎo)管結(jié)石 頸部及耳前淋巴結(jié)炎 其他病毒引起的腮腺炎等鑒別 治療原則 一般治療 按呼吸道傳染病隔離 臥床休息 注意口腔衛(wèi)生 飲食以流質(zhì) 軟食為主 適當(dāng)增加維生素 對(duì)癥治療 主要以中醫(yī)中藥為主進(jìn)行內(nèi)治外敷 外敷可用如意金黃散 鮮仙人掌等 內(nèi)服中藥以清熱解毒 行氣活血 消積散腫為主 常用方劑為銀翹散 普濟(jì)消毒飲 龍膽瀉肝湯等隨證加減 高熱頭痛和腮腺脹痛 可用解熱鎮(zhèn)痛藥 抗病毒治療 發(fā)病早期可用利巴韋林 1g d 兒童15mg kg 靜滴 療程5 7天 腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無(wú)肯定療效 對(duì)重癥或并發(fā)腦膜炎 心肌炎 睪丸炎時(shí)可考慮短期使用 出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理 55 預(yù)防 1 及早隔離患者直至腮腺腫完全消失 自發(fā)病起算 隔離10天 2 注射流行性腮腺炎減毒活疫苗 1歲以上兒童及青少年均應(yīng)接種 56 立克次體病 流行性斑疹傷寒 診斷要點(diǎn) 流行病學(xué)注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r與發(fā)病季節(jié) 疫區(qū)居住或1個(gè)月內(nèi)去過(guò)流行區(qū) 有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參考價(jià)值 臨床表現(xiàn) 潛伏期一般10 14天 5 23天 發(fā)熱 皮疹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛 耳鳴 聽(tīng)力減退 反應(yīng)遲鈍 譫妄 躁狂 腦膜炎表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 可有中毒性心肌炎 出現(xiàn)循環(huán)衰竭 其他 脾腫大或肝腫大 惡心 嘔吐 腹瀉等消化道癥狀 支氣管炎 支氣管肺炎等 57 實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)檢查 血白細(xì)胞多在正常范圍 中性可增高 血小板可減少 蛋白尿常見(jiàn) 血清學(xué)檢查外斐氏反應(yīng) 變形桿菌OX19凝集效價(jià)在1 160以上為陽(yáng)性 對(duì)診斷有參考價(jià)值 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 效價(jià)1 32有診斷意義 立克次體凝集試驗(yàn)與微量間接血凝試驗(yàn) 均可用于診斷 以上試驗(yàn) 如滴度在療程中有4倍以上升高 意義更大 分子生物學(xué)檢查 用分子雜交或PCR方法檢測(cè)血清標(biāo)本中普氏立克次體DNA 特異性強(qiáng) 可用于早期診斷 病原體分離 急性期采病人血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中 可分離到立克次體 其他檢查 胸部X線 心電圖 B超等檢查有助于并發(fā)癥的早期診斷 58 鑒別診斷 本病應(yīng)與地方性斑疹傷寒 恙蟲(chóng)病 傷寒 鉤體病 流行性出血熱 回歸熱等相鑒別 治療原則 一般治療 臥床休息 口腔護(hù)理和更換體位極為重要 以防發(fā)生口腔感染 肺部感染 褥瘡等 給予高熱量半流質(zhì)飲食 供應(yīng)足量水份 病原治療 氯霉素 四環(huán)素 多西環(huán)素均具特效 療程3 6日 對(duì)癥治療 對(duì)高熱者予以物理降溫 毒血癥狀嚴(yán)重者可短期用腎上腺皮質(zhì)激素 劇烈頭痛及譫妄 躁動(dòng)者可用鎮(zhèn)靜劑 心功能不全應(yīng)用強(qiáng)心劑等 預(yù)防 1 管理傳染源 早期隔離病人 對(duì)患者應(yīng)予滅虱處理 2 切斷傳染途徑 防虱滅虱 注意個(gè)人衛(wèi)生 勤洗澡 勤換衣服及徹底滅虱 3 保護(hù)易感者 對(duì)疫區(qū)居民及新入疫區(qū)人員注射疫苗 可減輕病情 59 地方性斑疹傷寒 診斷要點(diǎn) 流行病學(xué) 注意流行地區(qū) 多發(fā)季節(jié) 疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過(guò)流行區(qū) 居住處 工作處有鼠類或鼠蚤叮咬史 臨床表現(xiàn) 潛伏期8 14天 多數(shù)為11 12天 臨床特征與流行性斑疹傷寒相似 但癥狀較輕 病程較短 并發(fā)癥少 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查 血白細(xì)胞多正常 中性可稍高 血清學(xué)檢查 外斐氏反應(yīng) 變形桿菌OX19凝集試驗(yàn) 陽(yáng)性 但滴度較流行性斑疹傷寒低 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 立克次體凝集或間接免疫熒光試驗(yàn)可資與流行性斑疹傷寒區(qū)別 動(dòng)物接種 取早期患者血注入雄性豚鼠腹腔 可見(jiàn)陰囊腫脹反應(yīng) 鞘膜滲出液中可檢出大量立克次體 60 鑒別診斷 同流行性斑疹傷寒 治療原則 治療同流行性斑疹傷寒 預(yù)防 滅鼠 滅蚤是最重要的措施 對(duì)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室或滅鼠防疫人員 應(yīng)予疫苗接種 細(xì)菌性疾病 傷寒 診斷要點(diǎn) 流行病學(xué) 接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者 糞便污染的飲食或物品 或進(jìn)入傷寒流行疫區(qū)后 在幾日至三周可發(fā)病 臨床表現(xiàn) 潛伏期多為 周 3 60日 典型傷寒的自然病程約為四周左右 可分為四期 初期 相當(dāng)于病程第 周 發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀 體溫呈階梯形上升 可在 日內(nèi)達(dá)到39 40 常伴全身不適 本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟 極期 病程的第 周 有典型表現(xiàn) 且易出現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥 高熱 稽留熱為典型的熱型 常持續(xù) 周左右 39 40 消化道癥狀 食欲不振 腹脹 腹部不適或有隱痛 以右下腹明顯 62 相對(duì)緩脈 脾臟腫大 也可發(fā)現(xiàn)肝大 意識(shí)朦朧 表情淡漠 反應(yīng)遲鈍 重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn) 玫瑰疹 約于第