急診高血壓PPT課件.ppt

急診高血壓管理 1 流行病學(xué) 我國(guó)高血壓患者1 6億我國(guó)高血壓患者血壓控制率低 92 患者血壓不達(dá)標(biāo)1 2 的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥部分未經(jīng)處理的高血壓急癥患者12月死亡率高達(dá)50 2 幾個(gè)概念 高血壓危象 包括高血壓急癥及高血壓亞急癥高血壓急癥 指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高 通常BP 180 120mmHg 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn) 包括腦血管意外 缺血性 出血性 急性心肌梗死 急性左心衰竭伴肺水腫 不穩(wěn)定性心絞痛 主動(dòng)脈夾層 高血壓亞急癥 指血壓顯著升高但不伴靶器官損害 3 要點(diǎn) 靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵血壓升高的幅度 比血壓的絕對(duì)值更為重要 4 發(fā)病機(jī)制 各種誘因如應(yīng)激因素 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷 情緒過于激動(dòng)等 神經(jīng)反射異常 內(nèi)分泌激素水平異常等作用下使交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì) 如腎素 血管緊張素II等 釋放增加 誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高 同時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少 反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子 如白細(xì)胞介素 6 的產(chǎn)生 形成病理性惡性循環(huán) 5 臨床表現(xiàn) 短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高 收縮壓可高達(dá)210 240mmHg 舒張壓可達(dá)120 130mmHg 同時(shí)出現(xiàn)明顯的頭痛 眩暈 煩躁 惡心嘔吐 心悸 氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn) 6 靶器官損害 腦血管意外急性心力衰竭急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈夾層高血壓腦病先兆子癇或子癇進(jìn)行性腎功能不全眼底改變 7 其他注意點(diǎn) 在臨床上 若患者收縮壓 220mmHg和 或舒張壓 140mmHg 則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥 對(duì)于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者 特別是兒童 高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著 8 臨床評(píng)估 病史 既往高血壓的用藥情況及療效 其他心血管病危險(xiǎn)因素 9 常見導(dǎo)致血壓升高的原因 降壓藥物中斷急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥品 可卡因等驚恐發(fā)作服用限制降壓效果的藥物 NSAIDs等 10 體格檢查 血壓測(cè)量眼底心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他 1 應(yīng)該測(cè)量患者平臥及站立兩種姿勢(shì)下的血壓以評(píng)估有無容量不足 2 要測(cè)量雙側(cè)上臂血壓 雙上臂血壓明顯不同應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能 11 治療原則 及早準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)高血壓急癥 快速 平穩(wěn)降壓 減輕靶器官損害 積極查找病因 高血壓亞急癥 密切監(jiān)測(cè) 調(diào)整口服降壓藥 逐漸控制血壓 12 輔助檢查 血尿常規(guī)生化心電圖CTUCG血?dú)夥治銎渌?13 高血壓急癥的治療原則 首先 靜脈給藥 在數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降幅度不超過25 如血壓穩(wěn)定 在以后的2 6小時(shí)內(nèi)使血壓降至160 100 110mmHg 過多的血壓下降會(huì)導(dǎo)致心 腦 腎缺血 應(yīng)予避免 因此 目前已不再使用短效硝苯地平作為高血壓急癥或亞急癥的首先治療手段 如患者能耐受此血壓水平 臨床病情穩(wěn)定 則可進(jìn)一步在以后的24 48小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常水平 14 一般原則 迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?去除引起急癥的誘因 靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整 通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平 加強(qiáng)一般治療 吸氧 臥床休息 心理護(hù)理 環(huán)境安靜 監(jiān)測(cè)生命體征 維持水 電解質(zhì)平衡 防治并發(fā)癥等 避免使用的藥物 治療開始時(shí)不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥 除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度 因?yàn)槎鄶?shù)高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活 外周血管阻力明顯升高 患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少 強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的 15 高血壓急癥的常用注射藥物 硝普鈉Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0 5 10 g kg min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5 100 g min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12 5 25mg 次靜脈點(diǎn)滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0 5 6 g kg min5 15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點(diǎn)滴100 300 g kg min1 2min起效負(fù)荷量 500 g kg min維持量 300 g kg min硫酸鎂Magnesiumsulfate靜脈注射1 0g 次 加液體20ml緩注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸鎂10mlim 靜脈點(diǎn)滴10 硫酸鎂10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide靜脈注射20 80mg 次 16 不同疾病的降壓方案 急性主動(dòng)脈夾層可單用拉貝洛爾 或者尼卡地平 烏拉地爾 硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾 美托洛爾腦血管意外中 急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾 尼卡地平 烏拉地爾 利尿劑等 急性缺血性腦卒中選用尼卡地平 拉貝洛爾 艾司洛爾 烏拉地爾等 但佩爾的說明書禁忌癥里包括腦出血及腦梗顱內(nèi)壓增高急性心力衰竭選用硝普鈉 拉貝洛爾 硝酸甘油 奈西立肽 烏拉地爾 利尿劑急性冠狀動(dòng)脈綜合征選用硝酸甘油 艾司洛爾 拉貝洛爾 尼卡地平圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾 拉貝洛爾 烏拉地爾 尼卡地平 17 高血壓亞急癥的治療原則 應(yīng)避免突然快速降壓 應(yīng)在數(shù)天內(nèi)逐漸降低血壓 休息可使血壓下降 起初數(shù)小時(shí)應(yīng)以監(jiān)測(cè)為主 應(yīng)以口服穩(wěn)定降壓藥物為主 避免靜脈用藥或含服 口服快速降壓藥 高血壓亞急癥患者更大的危險(xiǎn)來自于過度降壓誘發(fā)的低血壓危象 18 妊娠期及哺乳期高血壓 妊娠期高血壓 150 100mmHg或有靶器官損害時(shí)干預(yù)口服 甲基多