衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表.doc

衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表 監(jiān)督類別：職業(yè)衛(wèi)生填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 20 年 月 日序號(hào)單位名稱地址行業(yè)類別法定代表人或負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話職工人數(shù)存在職業(yè)病危害種類接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)健康檢查人數(shù)建立健康監(jiān)護(hù)檔案數(shù)量上崗前在崗期間離崗時(shí) 衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表 監(jiān)督類別：放射診療機(jī)構(gòu)填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 20 年 月 日序號(hào)單位名稱法定代表人聯(lián)系電話放射診療許可證放射工作人員數(shù)放射工作人員證數(shù)放射診療設(shè)備（臺(tái)、套）個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù)防護(hù)用品配備情況工作人員受檢者有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全有/無(wú)有/無(wú)/不全有/無(wú)/不全 衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表 監(jiān)督類別：餐具集中消毒企業(yè)填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 20 年 月 日序號(hào)單位名稱地 址負(fù)責(zé)人所有制形式聯(lián)系電話從業(yè)人員數(shù)生產(chǎn)環(huán)境是否符合衛(wèi)生要求是否開展衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果 衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表 監(jiān)督類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 20 年 月 日序號(hào)單位名稱地址負(fù)責(zé)人所有制形式類別職工人數(shù)醫(yī)師人數(shù)護(hù)士人數(shù)床位或牙椅數(shù)開展的診療科目登記號(hào)電話樂至縣金順鎮(zhèn)柏樹溝村衛(wèi)生二室象龍柏樹溝村6組樂至縣金順鎮(zhèn)柏樹溝村衛(wèi)生室象龍柏樹溝村1組樂至縣金順鎮(zhèn)半邊溝村衛(wèi)生室水平半邊溝村5組樂至縣金順鎮(zhèn)道子灣村衛(wèi)生室象龍道子灣村5組樂至縣金順鎮(zhèn)鳳形溝村衛(wèi)生室象龍鳳形溝村2組樂至縣金順鎮(zhèn)公寺鎮(zhèn)村衛(wèi)生2室象龍公寺鎮(zhèn)村14組樂至縣金順鎮(zhèn)公寺鎮(zhèn)村衛(wèi)生三室樂至縣金順鎮(zhèn)公寺鎮(zhèn)村6組樂至縣金順鎮(zhèn)公寺鎮(zhèn)村衛(wèi)生室象龍公寺鎮(zhèn)村6組樂至縣金順鎮(zhèn)觀頂廟村衛(wèi)生室金順觀頂廟村組樂至縣金順鎮(zhèn)龜形溝村衛(wèi)生室金順龜形溝村3組樂至縣金順鎮(zhèn)郝家溝村衛(wèi)生二室樂至縣金順鎮(zhèn)郝家溝村8組樂至縣金順鎮(zhèn)郝家溝村衛(wèi)生室水平郝家溝村8組樂至縣金順鎮(zhèn)胡家溝村衛(wèi)生2室金順胡家溝村5組樂至縣金順鎮(zhèn)金家溝村衛(wèi)生室水平金家溝村2組樂至縣金順鎮(zhèn)魁山村衛(wèi)生室金順魁山村8組樂至縣金順鎮(zhèn)蟠龍寺村衛(wèi)生2室象龍?bào)待埶麓?組樂至縣金順鎮(zhèn)蟠龍寺村衛(wèi)生3室象龍?bào)待埶麓?0組樂至縣金順鎮(zhèn)蟠龍寺村衛(wèi)生室象龍?bào)待埶麓?1組樂至縣金順鎮(zhèn)磬子山村衛(wèi)生2室金順磬子山村5組樂至縣金順鎮(zhèn)磬子山村衛(wèi)生室金順磬子山村6組樂至縣金順鎮(zhèn)仁義寨村衛(wèi)生室水平仁義寨村12組樂至縣金順鎮(zhèn)水竹村衛(wèi)生二室樂至縣金順鎮(zhèn)水竹村10組樂至縣金順鎮(zhèn)水竹村衛(wèi)生室水平水竹村11組樂至縣金順鎮(zhèn)通行橋村衛(wèi)生2室象龍通行橋村2組樂至縣金順鎮(zhèn)通行橋村衛(wèi)生3室象龍通行橋村7組樂至縣金順鎮(zhèn)通行橋村衛(wèi)生室象龍通行橋村2組樂至縣金順鎮(zhèn)桐木溝村衛(wèi)生室金順桐木溝村17組樂至縣金順鎮(zhèn)玉皇寨村衛(wèi)生2室象龍玉皇寨村8組樂至縣金順鎮(zhèn)玉皇寨村衛(wèi)生室象龍玉皇寨村4組樂至縣金順鎮(zhèn)長(zhǎng)塘村衛(wèi)生室金順長(zhǎng)塘村2組樂至縣金順鎮(zhèn)周家祠村衛(wèi)生室樂至縣金順鎮(zhèn)周家祠村3組 衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表 監(jiān)督類別：公共場(chǎng)所填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 20 年 月 日序號(hào)單位名稱地址負(fù)責(zé)人電話號(hào)碼許可項(xiàng)目核發(fā)證日期從業(yè)人員數(shù)量化等級(jí) 衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表 監(jiān)督類別：學(xué)校衛(wèi)生填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 20 年 月 日序號(hào)單位名稱地址負(fù)責(zé)人電話類別住宿學(xué)校供水形式校醫(yī)室校醫(yī)人數(shù)學(xué)生數(shù)教職員工數(shù)小學(xué)初中高中總數(shù)男女縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú)縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú)縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú)縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú)縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú)縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú)縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú)縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú)縣鎮(zhèn)/農(nóng)村縣鎮(zhèn)/農(nóng)村是/否有/無(wú) 衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表 監(jiān)督類別：職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 20 年 月 日序號(hào)單位名稱單位地址法定代表人聯(lián)系電話是否取得資質(zhì)服務(wù)范圍資質(zhì)取得日期資質(zhì)有效期限職業(yè)健康體檢檢測(cè)與評(píng)價(jià)職業(yè)健康體檢檢測(cè)與評(píng)價(jià)職業(yè)健康體檢檢測(cè)與評(píng)價(jià)職業(yè)健康體檢檢測(cè)與評(píng)價(jià) 衛(wèi)生監(jiān)督被監(jiān)督單位本底情況摸底表 監(jiān)督類別：生活飲用水供水單位填報(bào)單位： 單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 20 年