急性缺血性卒中早期管理指南課件PPT課件.pptx

2018急性缺血性卒中早期管理指南 1 背景 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)外科 石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合翻譯 2018年1月24 26日 國際卒中大會 ISC 在美國洛杉磯舉行 這次會議最大的亮點是發(fā)布了2018版的AHA ASA急性缺血性卒中早期管理指南 上一版的指南是2013年發(fā)布 過去的5年中 風云變遷 急性腦卒中早期管理取得了重大的進展和突破 此次更新的內(nèi)容絕不含糊 與2013版的指南相比 新增了60條推薦 占27 6 修改了103條推薦 占47 5 僅有54條推薦沒有變化 24 9 因此 這一版指南是值得每一名神經(jīng)科醫(yī)生認真學習的版本 換句不太恰當?shù)脑捳f 如果您還是完全按照2013年版的指南來指導臨床工作 那么您可能75 的臨床思維都是不完全合適或者錯誤的 2 2018版的這份指南一共涵蓋了共6大方面 共217條推薦內(nèi)容 1 院前卒中管理和系統(tǒng)診治 2 急診評估和治療 3 一般支持和急診處理 4 AIS的院內(nèi)管理 一般支持性治療 5 AIS患者的院內(nèi)管理 急性并發(fā)癥的治療 6 入院后二級預防 評估 3 1 院前卒中管理和系統(tǒng)診治 1 1院前系統(tǒng) 政府主管工作部門要與醫(yī)學專家以及其他人一起來設計并實施公眾教育項目 這些教育項目要關注于卒中系統(tǒng)和快速獲得急診處理 撥打911 120 這些教育項目應該長期進行 并且項目的設計要顧及種族 年齡 性別多樣化的人群 I B R 改寫自2013版指南 強烈推薦由患者或其他人員啟動911 120系統(tǒng) 911 120運輸人員要優(yōu)先運送卒中患者 并且要縮短運輸時間 I B NR 同2013版指南 為增加得到救治患者的人數(shù)及提高質(zhì)量 推薦對醫(yī)生 醫(yī)院工作人員和EMS人員實施卒中教育項目 I B NR 同2013版指南 4 1 2EMS評估和管理 推薦急救人員包括EMS運送人員應用卒中評估系統(tǒng) I B NR 改寫自2015CPR ECC EMS人員應該現(xiàn)場開始對卒中進行最初的處理 強烈鼓勵EMS人員啟動卒中流程 I B NR 改寫自2013年版指南 EMS人員應該在運送疑似卒中患者途中時就院前通知準備接收患者的醫(yī)院 以便醫(yī)院在患者到達前動員相應資源 I B NR 改寫自2013年版指南 5 1 3EMS系統(tǒng)EMS主管領導 協(xié)同局部 區(qū)域 及州機構 應該咨詢醫(yī)學權威和當?shù)貙＜?設立分診規(guī)范和流程 使用FAST 面 臂 言語檢查 洛杉磯院前卒中篩查 或辛辛那提院前卒中量表等驗證過的 標準化的工具對卒中進行篩查 從而使已知和疑似卒中患者能夠得到快速的識別和評價 I B NR 改寫自2013年版指南 區(qū)域卒中救治系統(tǒng)需要發(fā)展 要與下列一致 a 醫(yī)療機構提供初步的救治 包括阿替普酶靜脈溶栓 b 建立能夠進行卒中血管內(nèi)治療和圍手術期管理的中心 合適的時候應該迅速將患者轉(zhuǎn)運至該中心 I A 改寫自2015年版血管內(nèi)治療指南 應該迅速將卒中篩查陽性和 或強烈提示為卒中的患者轉(zhuǎn)運至最近的能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院 I B NR 改寫自2013年版指南 當所處區(qū)域有數(shù)家能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時 繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治 包括機械取栓 的醫(yī)院 患者是否能從中獲益仍不確定 需要進一步的研究 IIb B NR 新推薦 6 1 4醫(yī)院卒中救治能力認定 應由獨立的外部機構 如CenterforImprovementinHealthcareQuality DetNorskeVeritas HealthcareFacilitiesAccreditationProgram andTheJointCommission TJC 或國家衛(wèi)生部門對卒中中心進行認證 其余的醫(yī)療中心也應該尋求認證 I B NR 改寫自2013年版指南 7 1 5醫(yī)院卒中團隊對疑似卒中的患者應實行統(tǒng)一的緊急評估方案 I B NR 同2013版指南 應建立DNT 病人到院至用藥時間 door to needletime DNT 時間目標 首要DNT時間目標為 50 的患者在60分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓 I B NR 改寫自2013版指南 將次要DNT時間目標設定為 50 的患者在45分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的 IIb C EO 新推薦 應建立包括醫(yī)生 護士和實驗室 影像科人員的急診卒中團隊 對卒中患者進行包括神經(jīng)科查體在內(nèi)的詳細臨床評估 I B NR 改寫自2013版指南 應進行多元的質(zhì)量改進 包括急診室教育和建立具備神經(jīng)病學專家的多學科團隊 以安全的增加接受靜脈溶栓治療的患者比例 I A 新推薦 8 1 6遠程醫(yī)療對于沒有院內(nèi)影像檢查的地區(qū) FDA建議采用遠程醫(yī)療系統(tǒng)對疑似急性腦卒中患者進行及時的腦影像學檢查 I A 改寫自2013版指南 通過FDA認證的遠程卒中網(wǎng)絡系統(tǒng)能夠協(xié)助對影像資料進行快讀解讀 有助于及時決定是否進行阿替普酶靜脈溶栓治療 I A 改寫自2013版指南 由于神經(jīng)病學 神經(jīng)外科 影像學專家分布以及數(shù)量的限制 為了通過遠程醫(yī)療 遠程卒中系統(tǒng)進行卒中救治 應該由醫(yī)療機構 政府的支持 納稅人和供應商共同制定一系列措施來確保一天24h 一周7天都能進行及時有效的急性腦卒中的救治 IIa C EO 改寫自2013版指南 通過遠程卒中和遠程影像評估可以對急性缺血性卒中患者進行阿替普酶靜脈溶栓提供有效的決策支持 IIa B R 新推薦 通過遠程卒中會診對AIS患者進行阿替普酶靜脈溶栓可能和在卒中中心進行同樣安全有效 IIb B NR 新推薦 如果沒有卒中中心或卒中團隊 社區(qū)醫(yī)生在考慮給予阿替普酶時 通過電話咨詢是安全可行的 IIb C LD 這是新推薦的 遠程卒中系統(tǒng)可以對符合急診機械取栓的AIS患者進行合理的分流 IIb B NR 新推薦 9 1 7組織和整合對于初級卒中中心和其他基層醫(yī)療機構 應該具備一些基本的急診救治能力 包括靜脈給予阿替普酶 實施非侵入性的顱內(nèi)血管成像 篩選應該進行血管內(nèi)介入治療的患者轉(zhuǎn)院 以及縮短進行血管內(nèi)治療的時間 IIb C LD 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 機械取栓需要患者在經(jīng)驗豐富的卒中中心進行快速的腦血管造影 合格神經(jīng)介入科醫(yī)生 全面的圍手術期管理團隊 系統(tǒng)應設計 執(zhí)行和監(jiān)控以促進迅速的評估與治療 對所有患者的預后進行隨訪 鼓勵相關部門制定一些標準 用考核哪些人具有資質(zhì) 能夠安全 及時地實施動脈血管再通治療 I C EO 同2015版血管內(nèi)治療指南 所有醫(yī)院在救治卒中患者時 都應該遵循國內(nèi)外專業(yè)組織制定的相關指南和規(guī)范 以及州和聯(lián)邦的法律 I C EO 同2013版指南 盡管在同一醫(yī)院可能使用不同的醫(yī)療器械 不同的醫(yī)院間使用不同的醫(yī)療設施 但是應該建立轉(zhuǎn)運過程中的相關制度以及流程 以確保患者接受持續(xù)并且有保證的救治 應該預先確立院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者規(guī)范制度 以確?；颊咴谝惶熘械娜魏螘r間段都可以得到有效的救治 I C EO 同2013版指南 對于政府和第三方機構來說 發(fā)展和建立一種能夠真正反映救治需求的患者費用支付制度是可能有益的 這種制度不考慮使用何種藥物或治療 以使患者獲得最佳預后為目標 IIb C EO 同2013版指南 10 1 8數(shù)據(jù)檔案的建立推薦參與卒中數(shù)據(jù)庫的建立 從而改進臨床指南 更好的提高診療質(zhì)量 改善患者的預后 I B NR 新推薦 11 1 9卒中治療質(zhì)量改進流程醫(yī)療機構應該組織多學科質(zhì)量改進委員會 從而審查和監(jiān)測卒中治療的質(zhì)量 指標 循證醫(yī)學指導下的實踐和預后 臨床小組的組建和卒中治療數(shù)據(jù)庫的建立有助于為高質(zhì)量的治療提供保證 數(shù)據(jù)庫可用于確定目前卒中治療中存在的問題或差距 一旦問題明確 就可以啟動具體的干預措施來解決這些問題或差距 I B NR 同2013版指南 通過對卒中治療系統(tǒng)的各個部分或整體進行持續(xù)的質(zhì)量改進有益于于提高治療水平和改善患者預后 IIa B NR 改寫自2013版指南 卒中預后的評估應該考慮患者的基線期情況 I B NR 改寫自2013版指南 12 2 急診評估和治療 2 1卒中評分使用卒中嚴重程度評分量表 推薦使用NIHSS評分量表 I B NR 改寫自2013版指南 13 2 2腦部影像學檢查所有入院的疑似急性腦卒中的患者到達醫(yī)院后應進行腦部影像學評估 在大多數(shù)情況下 CT平掃 noncontrastCT NCCT 可以為急診評估提供必要的信息 I B NR 改寫自2013版指南 建立完善的急診轉(zhuǎn)運體系 使得至少50 的可能需要阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓的患者能夠在急診室接診后20分鐘內(nèi)接受頭顱影像學檢查 I B NR 新推薦 14 目前沒有足夠的證據(jù)確定影響靜脈溶栓治療結(jié)果的CT低密度程度或范圍 低密度程度和范圍或早期缺血改變不應用來排除符合靜脈溶栓標準的患者 III無益 B R 改寫自2015版靜脈溶栓指南 如果患者其他條件均符合 大腦中動脈高密度征不應作為靜脈溶栓的排除標準 III無益 B R 新推薦 不推薦阿替普酶靜脈溶栓前常規(guī)采用MRI檢查以排除顱內(nèi)微出血 cerebralmicrobleeds CMBs III無益 B NR 新推薦 15 除了進行臨床試驗 對于醒后卒中或不明發(fā)作時間窗的患者不建議使用影像標準篩選進行阿替普酶靜脈溶栓治療 III無益 B NR級證據(jù) 同2015版靜脈溶栓指南 不能因為多模CT和MRI 包括灌注成像 而延誤靜脈注射阿替普酶 III無益 B NR 新推薦 對于符合血管內(nèi)治療的急性卒中患者 推薦在進行初始影像學評估期間進行非侵入性顱內(nèi)血管檢查 但不應延遲靜脈溶栓治療 對于根據(jù)專業(yè)醫(yī)學會指南標準適合阿替普酶靜脈溶栓治療的患者 如果需要進行非侵入性血管影像作為初始卒中影像評估 應該在非侵入性血管影像檢查之前進行靜脈溶栓治療 隨后盡早進行非侵入性顱內(nèi)血管影像學檢查 I A 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 對于無腎功能不全病史并懷疑有顱內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在肌酐檢測前先行CTA檢查 IIa B NR 新推薦 16 對于可能需要進行機械取栓的患者 除了顱內(nèi)血管影像外 頸動脈顱外段和椎動脈影像可為患者的篩選和血管內(nèi)治療提供有用的信息參考 IIa B R 新推薦 對于發(fā)病6h內(nèi)的擬采取機械取栓患者 在已行CT CTA或MRI MRA檢查后 不推薦再行灌注成像檢查 III無益 B R 新推薦 對于前循環(huán)大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者 如果最后看起來正常的時間在6 24h 推薦進行CTP MRI彌散或灌注成像幫助篩選適合進行機械取栓的患者 但必須嚴格符合相關RCT研究中證實的可以帶來獲益的的影像或其他標準的患者才可以進行機械取栓 I A 新推薦 對于部分患者 將側(cè)枝循環(huán)代償情況納入機械取栓的決策考慮因素是合理的 IIb級 C LD級證據(jù) 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 17 2 3其他診斷性指標對于所有患者 只有血糖的測定要在靜脈溶栓開始之前進行 I B R 改寫自2013版指南 對于急性缺血性卒中患者 推薦進行基線期心電圖的評估 但是不應該延誤靜脈溶栓 I B NR 改寫自2013版指南 對于急性缺血性卒中患者 推薦進行基線肌鈣蛋白的測定 但是不應該延誤靜脈溶栓 I B NR 改寫自2013版指南 胸片在無急性肺部疾病 心臟疾病或者肺部血管疾病證據(jù)的情況下用于超急性期卒中患者的評估 有效性是尚不明確的 如果進行胸片的評估 也不應該延誤靜脈溶栓治療 IIb B NR 改寫自2013版指南 18 3 一般支持和急診處理 3 1氣道 呼吸和氧飽和度急性腦卒中患者并發(fā)意識障礙及球麻痹影響氣道功能者 應進行氣道支持及輔助通氣 I C EO 同2013版指南 輔助氧療以保持氧飽和度 94 I C LD 同2013版指南 急性腦卒中患者無低氧表現(xiàn)者無需輔助吸氧治療 III無益 B R 同2013版指南 除非考慮氣體栓塞 急性腦卒中患者不推薦應用高壓氧治療 III無益 B NR 改編2013版指南 19 3 2血壓應糾正低血壓及低血容量 保障正常灌注以維持臟器功能 I C EO 新推薦 血壓升高且需要靜脈阿替普酶溶栓的患者 應該在溶栓前謹慎降壓 使收縮壓應 185mmHg 舒張壓 110mmHg I B NR 改寫自2013版指南 未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內(nèi)治療的患者 手術前血壓應該 185 110mmHg IIa B R 改寫自2013版指南 20 3 3體溫積極尋找發(fā)熱 體溫 38 的原因并治療 對于發(fā)熱的腦卒中患者應藥物降溫治療 I C EO 同2013版指南 對腦卒中患者進行誘導低體溫治療的臨床獲益尚不明確 建議低溫治療應用于正在進行臨床研究中 IIb B R 改寫自2013版指南 21 3 4血糖證據(jù)顯示 入院后24小時內(nèi)高血糖的AIS患者 其結(jié)局較正常血糖者更差 因此 對AIS患者應積極治療高血糖 將血糖控制在140 180mg dL 并嚴格監(jiān)測避免低血糖 IIa C LD 同2013版指南 AIS患者合并低血糖者 60mg dL 應積極治療 I C LD 同2013版指南 22 3 5靜脈應用阿替普酶推薦阿替普酶靜脈溶栓治療 0 9mg kg 最大劑量90mg 1分鐘內(nèi)靜脈推注10 剩余90 維持靜脈滴注 60分鐘 用于經(jīng)過選擇的發(fā)病3小時內(nèi)的缺血性卒中患者 臨床醫(yī)生應該對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓 I A 改寫自2013版指南 也推薦靜脈阿替普酶溶栓 0 9mg kg 最大劑量90mg 1分鐘內(nèi)靜脈推注10 剩余90 維持靜脈滴注 60分鐘 用于經(jīng)過選擇的發(fā)病3 4 5小時內(nèi)的缺血性卒中患者 臨床醫(yī)生應該對照靜脈溶栓的標準決定患者是否適合靜脈溶栓 I B R 改寫自2013版指南 符合其它標準的發(fā)病3 4 5小時的輕型輕型卒中患者 阿替普酶靜脈溶栓是合理的 應評估治療的風險及獲益 IIb B NR 新推薦 23 對既往MRI發(fā)現(xiàn)有少量微出血灶 數(shù)量1 10個 的患者進行靜脈溶栓是合理的 IIa B NR 新推薦 既往MRI發(fā)現(xiàn)大量微出血灶 數(shù)量 10個 的患者 阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風險增加相關 且臨床獲益不明確 如果有顯著潛在獲益 靜脈溶栓可能是合理的 IIb B NR 新推薦 對于合并鐮狀紅細胞病的急性腦卒中患者進行靜脈阿替普酶溶栓是合理的 IIb B NR 新推薦 阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時應用 III有害 B R 新推薦 不應對24小時內(nèi)應用過治療劑量的低分子量肝素的患者進行阿替普酶靜脈溶栓 III無益 B NR 改寫自2013版指南 在制定治療決策時應認真權衡靜脈溶栓的潛在風險和可能的獲益 I C EO 同2015年靜脈溶栓指南 24 考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低 在沒有理由懷疑化驗結(jié)果異常時 不應因為等待血液化驗而延誤靜脈溶栓治療 IIb B NR 同2015年靜脈溶栓指南 高血糖或低血糖會有類似腦卒中的表現(xiàn) 治療醫(yī)師應檢測溶栓治療前的血糖水平 阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的腦卒中 III無益 B NR 改寫自2015年靜脈溶栓指南 發(fā)病到治療的時間會明確影響到預后 阿替普酶靜脈溶栓不能因為觀察到癥狀改善而延誤 III無益 C EO 改寫自2015年靜脈溶栓指南 靜脈溶栓治療過程中 醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應 包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫 I B NR 改寫自2013版指南 25 靜脈阿替普酶溶栓治療后24小時內(nèi)血壓應 180 105mmHg I B NR 改寫自2013版指南 阿替普酶靜脈溶栓后24小時內(nèi)進行抗栓治療風險尚不明確 無論是否進行血管內(nèi)治療 應用與否需要考慮到是否會帶在實質(zhì)性的獲益或風險 IIb B NR 新推薦 阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時間依賴性的 應盡早開始治療 I A 改寫自2013版指南 26 3 6其他靜脈溶栓藥物和超聲溶栓除了阿替普酶和替奈普酶 靜脈應用其它降纖藥物和溶栓藥物的獲益尚未證實 因此除了臨床試驗 不推薦應用 III無益 B R 改寫自2013版指南 目前尚未證實以0 4mg kg的劑量單次靜脈團注替奈普酶的效果優(yōu)于或不劣于阿替普酶 但對于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者 可以考慮應用替奈普酶替代阿替普酶 IIb B R 新推薦 不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療 III B R 新推薦 27 3 7機械取栓符合靜脈阿替普酶溶栓指征的患者應接受靜脈阿替普酶治療 即使正在考慮血管內(nèi)治療 I A 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 對于考慮進行機械取栓的患者 不應因靜脈溶栓后觀察患者的臨床反應而延誤機械取栓 III無益 B R 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 對于滿足下列所有標準的患者 應當進行可回收支架機械取栓 1 卒中前mRS評分0 1分 2 缺血卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起 3 年齡 18歲 4 NIHSS評分 6分 5 ASPECTS評分 6分 6 發(fā)病6小時內(nèi)可開始治療 股動脈穿刺 I A 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 28 雖然獲益尚未確定 對于大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者在發(fā)病6小時內(nèi) 股動脈穿刺 進行可回收支架機械血栓取栓可能是合理的 IIb B R 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 雖然獲益尚未確定 對于大腦前動脈 椎動脈 基底動脈 大腦后動脈閉塞的患者在發(fā)病6小時內(nèi)開始 股動脈穿刺 進行可回收支架機械血栓取栓可能是合理的 IIb C EO 改寫自2015血管內(nèi)治療指南 雖然獲益尚未確定 對卒中前mRS評分 1 ASPECTS 6 NIHSS評分 6的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者在發(fā)病6小時內(nèi)開始 股動脈穿刺 進行可回收支架機械血栓取栓可能是合理的 需要進一步的臨床隨機試驗證實 IIb B R 同2015版血管內(nèi)治療指南 29 距最后正常時間6 16小時的前循環(huán)大血管閉塞患者 如果符合DAWN或DEFUSE 3研究的其它標準 推薦進行機械取栓 I A 新推薦 距最后正常時間6 24小時的前循環(huán)大血管閉塞患者 如果符合DAWN研究的其它標準 進行機械取栓可能是合理的 IIa B R 新推薦 機械取栓的治療目標是達到mTICI2b 3級的再灌注 以最大可能的獲得良好的功能結(jié)局 I A 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 和阿替普酶靜脈溶栓類似 出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療再灌注的時間間隔縮短與更好的臨床結(jié)局高度相關 為了確保療效 在治療時間窗內(nèi)應盡早達到TICI2b 3級的血管灌注 I B R 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 30 支架取栓裝置優(yōu)于MERCI取栓裝置 I A 同2015版血管內(nèi)治療指南 在某些情況下 應用可回收支架之外的取栓裝置作為機械血栓的一線裝置可能是合理的 但是可回收支架取栓裝置依然為首選的 IIb B R 根據(jù)2015版血管內(nèi)治療指南修改后推薦 相比只應用頸部導引導管 支架取栓過程中使用近端球囊導引導管或大口徑中間導管可能是有益的 未來應進一步研究哪些導管系統(tǒng)的再通率最高 而栓塞并發(fā)癥的風險最低 IIa C LD 同2015版血管內(nèi)治療指南 使用補救措施 包括動脈溶栓 以達到血管再灌注mTICI2b 3分級 可能是合理的 IIb C LD 推薦級別同2015版血管內(nèi)治療指南 證據(jù)水平按照2015ACC AHA推薦分級進行了修改 31 在機械取栓時 對串聯(lián)病變 顱外和顱內(nèi)血管同時閉塞 進行血管內(nèi)治療可能是合理的 IIb B R 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時基于患者的危險因素 手術情況和其它臨床特征進行個體化評估以選擇麻醉方法可能是合理的 還需要更多隨機試驗數(shù)據(jù)支持 IIa B R 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 機械取栓過程中及治療結(jié)束后的24小時內(nèi)將血壓控制在 180 105mmHg是合理的 IIb B NR 新推薦 對于機械取栓后成功再灌注的患者 血壓控制 180 105mmHg可能是合理的 IIb B NR 新推薦 32 3 8其他血管內(nèi)治療對于經(jīng)過仔細篩選的患者 大面積缺血性卒中 發(fā)病6h以內(nèi) 大腦中動脈閉塞 初始采用動脈溶栓治療是有益的 I B R 同2015版血管內(nèi)治療指南 以前的動脈內(nèi)溶栓治療的推薦意見來源于當時的臨床試驗 包括使用纖維蛋白溶解藥物 這些藥物目前已不再使用 因此已不能反映當前的臨床實踐 動脈應用阿替普酶的有效劑量尚不明確 且阿替普酶尚未獲得FDA批準用于動脈溶栓 因此 一線治療是應用可回收支架血管內(nèi)治療 而不是動脈溶栓 I C EO 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 對于發(fā)病時間6h以內(nèi)的有靜脈溶栓禁忌的卒中患者 在經(jīng)過仔細篩選后可以給予動脈溶栓 但結(jié)局未知 II b C EO 改寫自2015版血管內(nèi)治療指南 33 3 9抗血小板治療 對于發(fā)病時間24 48h的卒中患者 推薦口服阿司匹林治療 對于接受靜脈阿替普酶治療的患者 口服阿司匹林通常需要延遲到24h后 但如果存在伴發(fā)疾病時可以考慮在24h內(nèi)開始口服阿司匹林 應用與否需要考慮到是否會帶在實質(zhì)性的獲益或風險 I A 改寫自2013版指南 對于適合阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓治療的急性卒中患者 不推薦使用阿司匹林作為替代治療 II無益 B R 改編自2013版指南 靜脈注射替羅非班和依替巴肽的療效尚不明確 還需要進一步的臨床試驗來驗證 IIb B R 改寫自2013版指南 其他IIb IIIa類糖蛋白受體拮抗劑 包括阿昔單抗 治療急性缺血性卒中可能具有潛在危害 不應該使用 需要進一步的研究以測試這些藥物對于急性缺血性卒中患者的安全性和有效性 III無益 B R 改寫自2013版指南 對于輕度卒中患者 在發(fā)病24小時內(nèi)啟動雙重抗血小板治療 阿司匹林和氯吡格雷 并持續(xù)21天 有助于預防癥狀發(fā)病至90天的早期卒中復發(fā) II a B R 新推薦 不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療 III無益 B R 新推薦 34 3 10抗凝治療不建議為了預防早期卒中復發(fā) 阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中預后而進行緊急抗凝治療 III無益 A 同2013版指南 對于伴有同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄的急性卒中患者 緊急抗凝治療的有效性尚不明確 II b B NR 同2013版指南 對于伴有顱外血管非閉塞性血栓的急性卒中患者 短期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確 推薦等級IIb 證據(jù)水平C LD 新推薦 阿加曲班 達比加群或其他凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性目前尚不明確 還需要進一步的臨床試驗 II b B R 改寫自2013版指南 Xa因子抑制劑治療急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不確定 還需要進一步的臨床試驗 II b C LD 新推薦 35 3 11 擴容 血液稀釋療法 血管擴張劑和血液動力學增強藥物不推薦擴容 血液稀釋療法用于治療AIS III無益 A 同2013版指南 不推薦高劑量白蛋白用于治療AIS III無益 A 同2013版指南 不推薦血管舒張劑 如己酮可可堿 用于以治療AIS III無益 A 同2013版指南 用來增加腦血流的裝置對于AIS患者的療效目前尚不明確 不建議在臨床試驗以外使用這些裝置 IIb B R 改寫自2013版指南 36 3 12神經(jīng)保護劑目前實驗室或前期研究顯示可能有效的神經(jīng)保護劑 包括藥物或非藥物措施 在臨床上均未能證實具有改善卒中結(jié)局的療效 因此不推薦用于治療急性缺血性卒中患者 III無益 A 改寫自2013版指南 37 3 13急診CEA 頸動脈血管成形術和頸動脈支架術不伴顱內(nèi)血栓臨床提示或腦部影像顯示梗死核心小 但存在因頸動脈重度狹窄或閉塞導致的大范圍灌注下降 如半暗帶范圍大 的患者 或者CEA后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損 懷疑與手術部位急性血栓形成有關的患者 對于這些患者 急診或緊急CEA的有效性尚不明確 IIb B NR 同2013版指南 對于神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者 例如進展性卒中 急診或緊急CEA的療效尚不明確 IIb B NR 改寫自2013版指南 38 3 14其他不建議使用經(jīng)顱近紅外激光治療急性缺血性卒中 III無益 B NR 改寫自2013版指南 39 4 AIS的院內(nèi)管理 一般支持性治療 4 1卒中單元推薦與康復相結(jié)合的綜合性專業(yè)卒中治療 卒中單元 的運用 I A 同2013版指南 推薦標準化卒中治療流程的運用 以改善綜合管理 I B NR 同2013版指南 40 4 2補充氧氣推薦對意識水平降低或延髓功能障礙而危及呼吸的急性腦卒中患者進行氣道支持和輔助通氣 I C EO 同2013版指南 應該補充氧氣以維持氧飽和度 94 I C LD 同2013版指南 不推薦補充氧氣給無缺氧的AIS住院患者 III無益 B R 改寫自2013版指南 41 4 3血壓AIS患者 如伴有其它合并癥 例如 共存的急性冠狀動脈事件 急性心衰 主動脈夾層 溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血 或者先兆子癇 子癇 早期降壓治療是有指征的 初始血壓降低15 可能是安全的 I C EO 新推薦 對于血壓 220 120mmHg 未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)治療 并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者 在AIS后最初的48至72小時內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療對于預防死亡或依賴無效 III無益 A 改寫自2013版指南 對于血壓 220 120mmHg 未接受靜脈應用阿替普酶或血管內(nèi)治療 并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者 在AIS后最初的48至72小時內(nèi)啟動或重新啟動降壓治療的療效是不確定的 卒中發(fā)作后最初的24小時內(nèi)血壓降低15 可能是合理的 IIb C EO 新推薦 42 雖然沒有可靠的數(shù)據(jù)指導AIS后降壓藥物的選擇 表5里的降壓藥物和劑量是合理的選擇 IIa C EO 改編自2013AIS指南 對于血壓 140 90mmHg 神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者在住院期間啟動或重新啟動降壓治療是安全的 除非伴有禁忌癥 對于改善長期的血壓控制也是合理的 IIa B R 新推薦 低血壓和低血容量應該被糾正 從而維持全身灌注水平以支持器官功能 I C EO 新推薦 43 4 4體溫體溫過高 體溫 38 的來源應該被明確和治療 高熱的卒中患者應該應用退熱藥物降溫 I C EO 同2013版指南 誘導低溫治療缺血性腦卒中的獲益尚不明確 低溫治療應該只在進行的臨床試驗中應用 IIb B R 改寫自2013版指南 44 4 5血糖證據(jù)表明AIS后最初的24小時內(nèi)持續(xù)的住院期間高血糖 比正常血糖患者的預后更差 因此 治療高血糖 控制血糖水平在140到180mg dl之間是合理的 密切監(jiān)測以防止低血糖 IIa C LD 同2013版指南 AIS患者的低血糖 血糖 60mg dl 應接受治療 I C LD 同2013版指南 45 4 6篩查吞咽困難患者開始進食 飲水或者口服藥物之前篩查吞咽困難是合理的 有助于識別高危誤吸患者 IIa C LD 新推薦 由語言病理學家或其他受過培訓的醫(yī)療服務提供者完成吞咽困難篩查是合理的 IIa C LD 改寫自2016版康復指南 對于懷疑誤吸的患者 應用儀器評估是合理的 從而確定誤吸是否存在 明確生理學原因 為吞咽困難指導治療 IIa B NR 改寫自2016版康復指南 選擇哪種儀器評估吞咽和感官測試尚不明確 但是選擇可能基于設備的易用性或其它方面的考慮 例如 光纖內(nèi)鏡評估吞咽 造影 光纖內(nèi)鏡評價 IIb C LD 改寫自2016版康復指南 46 4 7營養(yǎng)急性腦卒中后入院7天內(nèi)應該開始腸內(nèi)營養(yǎng) I B R 新推薦 對于吞咽困難的患者 卒中早期 最初的7天內(nèi) 給予鼻胃管飲食 當預期會持續(xù)較長時間 2 3周 不能安全吞咽時 放置經(jīng)皮胃造口導管是合理的 II C EO 新推薦 對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者 使用營養(yǎng)補充劑是合理的 IIa B R 同2016版康復指南 通過實施口腔衛(wèi)生方案以降低卒中后肺炎的風險可能是合理的 IIb B NR 新推薦 47 4 8深靜脈血栓預防在無禁忌癥的臥床卒中患者中 除了常規(guī)治療 阿司匹林和補液 外 建議間歇氣動加壓 以減少深靜脈血栓形成的風險 I B R 改寫自2016康復指南 存在運動功能障礙的AIS患者皮下注射預防劑量肝素 普通肝素或低分子肝素 的獲益尚不明確 IIb A 新推薦 當預防性抗凝治療時 預防劑量的低分子肝素與預防劑量的普通肝素的獲益對比尚不明確 IIb B R 新推薦 彈力襪不應用于缺血性卒中患者 III無益 B R 改寫自2016版康復指南 48 4 9抑郁篩查推薦建立結(jié)構化的抑郁癥管理庫常規(guī)篩查卒中后抑郁 但最佳篩查時間尚不明確 I B R 改編自2016康復指南 無禁忌癥的卒中后抑郁患者應該進行抗抑郁治療并密切監(jiān)測療效 I B R 同2016康復指南 49 4 10其他常規(guī)使用預防性抗生素未顯示獲益 III無益 B R 同2013版指南 因為與導管相關性尿路感染的風險相關 不推薦常規(guī)留置膀胱導尿管 III無益 C LD 改寫自2013版指南 住院治療和康復期間 推薦使用客觀風險量表常規(guī)評估皮膚 如Braden量表 I C LD 同2016康復指南 建議盡量減少或消除皮膚摩擦 盡量減少皮膚受壓 提供合適的支撐面 避免過度潮濕 保持營養(yǎng)充足 保濕 防止皮膚皸裂 建議定期翻身 保持良好的皮膚衛(wèi)生 使用特定的床墊 輪椅坐墊和座椅 直到恢復行動能力 I CL D 同2016康復指南 向卒中患者及家屬推薦適合的姑息治療方式是合理的 醫(yī)務人員在決策過程中應以患者為中心 特別是在預后中需考慮干預方式或可用資源有限時 IIa C EO 新推薦 50 4 11康復推薦專業(yè)的卒中治療組織對住院卒中患者提供早期康復治療 I A 同2016版康復指南 建議卒中幸存者接受與預期獲益和耐受相稱的康復強度 I B N 同2016版康復指南 卒中發(fā)作24小時內(nèi)不應進行早期 大量的運動 因為它可以減少患者3個月良好結(jié)局的比例 III無益 B R 改寫自2016年康復指南 建議出院前正式評估所有卒中患者的日常生活活動能力 工具性日常生活活動能力 溝通能力和功能靈活性 并將這些結(jié)果納入護理和出院計劃 I B NR 同2016版康復指南 推薦專業(yè)的康復醫(yī)師評估急性腦卒中患者的功能障礙 I C LD 同2016版康復指南 氟西汀或其他選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑增強運動功能恢復的獲益尚不明確 IIb C LD 同2016版康復指南 51 5 AIS患者的院內(nèi)管理 急性并發(fā)癥的治療 5 1小腦和腦水腫推薦腦室引流治療小腦梗死后梗阻性腦積水 應根據(jù)基礎因素如梗死大小 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦干受壓程度及治療有效性選擇是否進行骨瓣減壓術 I C LD 改寫自2014年腦水腫指南 小腦梗死患者雖經(jīng)過藥物治療 腦干受壓引起神經(jīng)功能惡化時 應行枕下開顱減壓和硬腦膜擴張術 當評估安全且癥狀明顯時 應同時行腦室引流治療梗阻性腦積水 I B NR 改寫自2014年腦水腫指南 當考慮行枕下開顱減壓術治療小腦梗死時 告知家屬預后良好是合理的 IIb LD 同2014年腦水腫指南 大面積幕上腦梗死是腦水腫與顱內(nèi)高壓的高危因素 應及時與患者 如若可能 和家屬溝通治療方案及可能出現(xiàn)的結(jié)局 醫(yī)務人員和家屬在決策過程中應該以患者為中心 特別是在預后中需考量干預方式或可用資源有限時 I C EO 新推薦 大面積腦梗死患者存在高腦水腫的風險 推薦卒中早期減輕腦水腫并密切監(jiān)測病人的神經(jīng)功能惡化情況 有惡性腦水腫風險的患者應盡早轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科 I C LD 改寫自2013版指南 52 對于年齡 60 單側(cè)大腦中動脈梗死患者 接受藥物治療但48小時內(nèi)神經(jīng)功能仍惡化的患者 行去骨瓣減壓并硬腦膜擴張術是合理的 因為它使死亡率降低近50 55 手術幸存者達到中度殘疾 能走路 或更好 mRS評分2或3分 及18 患者12個月達到生活獨立 mRS評分2分 IIa A 改寫自2014年腦水腫指南 對于年齡 60單側(cè)大腦中動脈梗死患者 雖接受藥物治療但48小時內(nèi)神經(jīng)功能仍惡化 可考慮行去骨瓣減壓并硬腦膜擴張術 因為它使死亡率降低近50 11 手術幸存者達到中度殘疾 能走路 或更好 mRS評分3分 但12個月無人達到生活獨立 mRS評分 2分 IIb B R 改寫自2014年腦水腫指南 雖然去骨瓣減壓術的最佳時機尚不明確 但將腦水腫引起的意識水平降低作為選擇標準是合理的 IIa A 同2014年腦水腫指南 應用滲透療法治療腦梗死患者腦腫脹所致的臨床惡化是合理的 IIa C LD 改寫自2014年腦水腫指南 對于腦水腫導致的急性重度神經(jīng)功能惡化患者 采取短期中度過度通氣 PCO2目標值33 34mmHg 作為一種過渡療法是合理的 IIa C EO 新推薦 不推薦在缺血性腦或小腦水腫發(fā)生時使用低溫或巴比妥類藥物 III無獲益 B R 改編自2014年腦水腫指南 因為缺乏有效的證據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風險 不推薦使用糖皮質(zhì)激素 常規(guī)或大劑量 治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高 推薦等級III有害 證據(jù)水平A 改寫自2013版指南 53 5 2癲癇發(fā)作卒中后癲癇發(fā)作的治療應與其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病癲癇發(fā)作的治療相似 應根據(jù)具體患者的特點選擇抗癲癇藥物 推薦等級I 證據(jù)水平C LD 改寫自2013版指南 不推薦預防性使用抗癲癇藥物 III無益 B R 改寫自2013版指南 54 6 入院后二級預防 評估 6 1腦影像學檢查在所有AIS患者中常規(guī)使用腦磁共振成像成本效益低 因此不建議將此用于初步診斷或后續(xù)治療中 III無益 B NR 新推薦 在一些AIS患者中 可以考慮使用MRI為初步診斷提供補充信息或指導后續(xù)治療 雖然其對結(jié)果的影響并不確定 IIb C EO 新推薦 55 6 2血管成像準備進行頸動脈CEA或支架治療的非致殘的AIS患者 mRS評分0 2 非介入性血管成像應在入院后24小時內(nèi)常規(guī)進行 I B NR 新推薦 在二級預防治療中 不推薦常規(guī)應用CTA或MRA檢查是否存在顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞 III無益 A 新推薦 在一些AIS患者中 應用CTA或MRA為后續(xù)二級預防性治療提供補充信息是合理的 盡管其對預后的影響并不確定 IIb C EO 新推薦 56 6 3心臟評估建議心臟監(jiān)測篩查心房顫動和其他需要緊急心臟介入的嚴重心律失常 心臟監(jiān)測至少應該在前24小時內(nèi)完成 I B NR 同2013版指南 通過長期心臟監(jiān)測發(fā)現(xiàn)AIS后房顫的獲益尚不明確 IIb B R 新推薦 在一些AIS患者中 應用長期心臟監(jiān)測為后續(xù)二級預防治療提供附加信息是合理的 盡管其對預后的影響尚不明確 IIb C EO 新推薦 對所有AIS患者中常規(guī)應用超聲心動圖指導后續(xù)二級預防治療費用效益比低 因此不建議這樣做 III無益 B NR 新推薦 經(jīng)過篩選的AIS患者 應用超聲心動圖為后續(xù)二級預防治療提供補充信息是合理的 IIb B R 新推薦 57 6 4葡萄糖所有AIS患者通過檢測空腹血糖 糖化血紅蛋白測定 或口服葡萄糖耐量試驗篩查糖尿病是合理的 檢測方法和時機的選擇應該以臨床判斷為指導 并考慮到疾病的急性期可能會暫時影響血糖 一般來說 在缺血事件發(fā)生后的一段時間內(nèi) 糖化血紅蛋白可能比其他篩選試驗更準確 IIa C EO 改寫自2014版二級預防指南 58 6 5膽固醇不推薦對所有尚未進行高強度他汀治療的動脈硬化性缺血性卒中患者常規(guī)進行血膽固醇水平檢測 III無益 B R 新推薦 對于動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者 若已經(jīng)進行最佳他汀類藥物治療 常規(guī)檢測血膽固醇水平可能有助于選擇出適合人類枯草溶菌素轉(zhuǎn)化酶9抑制劑治療的患者 從而降低心血管疾病死亡 MI或中風的風險 IIb B R 新推薦 59 6 6其他二級預防推薦對AIS患者進行基線期肌鈣蛋白測定 但不應延誤阿替普酶靜脈溶栓或機械取栓 I C LD 改寫自2013版指南 沒有指征對所有近期缺血性卒中患者常規(guī)進行高同型半胱氨酸血癥篩查 III無益 C EO 改寫自2014年二級預防指南 對缺血性腦卒中患者進行易栓狀態(tài)篩選的獲益尚不明確 推薦等級IIb 證據(jù)水平C LD 改寫自2014年二級預防指南 缺血性腦卒中后發(fā)現(xiàn)凝血試驗異常的患者可以考慮抗凝治療 這取決于異常程度和臨床情況 IIb C LD 改寫自2014年二級預防指南 對于沒有抗磷脂綜合征臨床表現(xiàn)的缺血性卒中患者 如果可以用其他病因解釋此次缺血事件 如動脈粥樣硬化 頸動脈狹窄或心房顫動 不推薦常規(guī)進行抗磷脂抗體檢測 III無益 C LD 改寫自2014年二級預防指南 不建議對近期對缺血性腦卒中的患者進行阻塞性睡眠呼吸暫停常規(guī)篩查 III無益 B R 新推薦 60 6 7抗栓治療對于非心源性急性缺血性卒中患者 推薦使用抗血小板藥物而不是口服抗凝藥物 以降低卒中和其他心血管事