感染性休克指南解讀.ppt

2012年2月美國(guó)重癥年會(huì) 重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南 小解讀 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院重癥醫(yī)學(xué)科夏怡 背景 SSC治療指南SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CCM 2004 32 3 858 873SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CCM 2008 36 1 296 327 IntensiveCareMed 2008 34 1 17 602008第二版由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科李春盛教授主持摘譯 背景 為發(fā)起 拯救膿毒血癥患者 運(yùn)動(dòng) 歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) ESICM 國(guó)際膿毒血癥基金會(huì) ISF 聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) SCCM 在休斯敦2012年美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)2004及2008版 重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南 進(jìn)行修訂 UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines PrePhilDellinger 其主要制定前提如下 26個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織 原先是16個(gè) 65名國(guó)際專家 與任何企業(yè)基金無(wú)關(guān) 更新文獻(xiàn)收索至2011年 證據(jù)評(píng)估 建議分級(jí) InitialResuscitation 初始復(fù)蘇 Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注 即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓 或乳酸濃度 4mmol L 一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注 應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程 不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇 InitialResuscitation 初始復(fù)蘇 2012 在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期復(fù)蘇階段的 缺乏監(jiān)測(cè)中央靜脈氧飽和度設(shè)施下 提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者 復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常 Grade2C 即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性 InitialResuscitation 初始復(fù)蘇 提議6h復(fù)蘇時(shí) 盡管CVP已達(dá)到目標(biāo) 若ScvO2 70 或SvO2 65 輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30 和 或輸注多巴酚丁胺 最大劑量20ug kg min Grade2C 感染相關(guān)建議 2008 選擇性腸道凈化主要目的 預(yù)防繼發(fā)性感染 尤其是院內(nèi)感染分歧較大 不推薦使用 感染相關(guān)建議 2012 感染預(yù)防提議采用或探討SOD 選擇性口咽去污 或SDD 選擇性消化道去污 以減少VAP 這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行 因已證明在這些場(chǎng)所仍有效 1B SOD 僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素SDD 頭孢噻肟靜滴4天 口咽 胃局部應(yīng)用妥布霉素 多粘菌素 兩性霉素BDecontaminationoftheDigestiveTractandOropharyngealinicuPatients NEnglJMed 2009 360 1 20 31 感染診斷 2012 建議在用抗微生物藥物前 至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本 只要不因此而延遲抗微生物藥物使用 45min 其中一份經(jīng)體表穿刺抽取 另一份經(jīng)各血管通路 除非為 48h的近期放置 1C 感染診斷 2012 侵襲性真菌感染的早期診斷 對(duì)于膿毒癥有真菌感染高?；颊?建議可通過(guò)以下試驗(yàn) 如 1 3 D 葡聚糖試驗(yàn) G實(shí)驗(yàn) 2B 甘露聚糖 GM實(shí)驗(yàn) 及抗甘露聚糖抗體試驗(yàn) 2C 抗生素治療 建議盡早開始靜脈使用抗生素 感染性休克確診后1h之內(nèi) 1B 嚴(yán)重Sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi) 1C 20081D 抗生素治療 2012 指南不推薦或建議使用原降鈣素作為嚴(yán)重膿毒癥診斷指標(biāo)然而 在抗生素治療期間 若未發(fā)現(xiàn)感染 建議臨床醫(yī)生使用原降鈣素低水平作為停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療一個(gè)標(biāo)記 2C級(jí) 感染源控制 2008 對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎 彌漫性腹膜炎 膽管炎 腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷 1C 在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成 1D 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí) 推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施 例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流 1D 感染源控制 2012 建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施 如壞死性軟組織感染 腹膜腔感染并腹膜炎 膽管炎 腸道梗死等 的感染 要做出特定解剖診斷 盡快明確或排除 必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源 1C 液體治療 2008 推薦用天然 人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇 目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體 1B 但晶體液用量明顯多于膠體 晶體液更便宜 液體治療 2012 嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇推薦使用晶體液 1A級(jí) 建議不用分子量大于200D或取代度超過(guò)0 4的羥乙基淀粉 1B級(jí) 不推薦使用低分子羥乙基淀粉 試驗(yàn)結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí) 也不推薦使用明膠建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白 2C Theyrecommendagainsttheuseofhydroxyethylstarches hetastarches withmolecularweightgreaterthan200daltonoradegreeofsubstitutionofmorethan0 4 strongrecommendation Grade1B Wearesilentontheuseofhetastarchesoflowermolecularweightpendingtheresultsofongoingtrialsandwearealsosilentontheuseofgelatins Dellingernoted 液體治療 2008 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí) 在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300 500ml膠體液 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者 須給予更快速度更大劑量的液體治療 1D 2012 建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者 初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液 1000ml開始 最初4 6小時(shí)至少30ml kg 部分患者可能需要更大更快的輸液 1B 液體治療 2008 推薦采用液體沖擊療法 持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué) 例如動(dòng)脈壓 心率 尿量 得到改善 1D 在只有心臟充盈壓 CVP或肺動(dòng)脈楔壓 增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí) 應(yīng)降低補(bǔ)液速度 1D 2012 建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善 就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn) 血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù) 動(dòng)態(tài) PP SVV 或靜態(tài) 動(dòng)脈血壓 心率 指標(biāo) 1C 縮血管藥物的應(yīng)用 2008 去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥 1C 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯 建議將腎上腺素作為首選藥物 2B 2012 推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物 1B 縮血管藥物的應(yīng)用 2012 建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)用腎上腺素 加用或替代 2B 提議可增加血管加壓素0 03U min 與NE同時(shí)或后續(xù)替代 2A 提議在高度選擇的病例 心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小 存在低心輸出量和 或慢心率 以多巴胺做NE的替代 2C 正性肌力藥 2008 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高 心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí) 應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺 1C 即使患者左心室充盈壓及MAP足夠高 或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分 2012 存在心肌功能障礙 充盈壓升高及心輸出量降低 或持續(xù)灌注不足的患者 推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素 即使血容量足夠及平均動(dòng)脈壓 65mmHg 1C 皮質(zhì)醇激素 2008 對(duì)于成人膿毒性休克患者 建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者 2C 推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg 1A 2012 建議對(duì)感染性休克成人患者 若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 不用皮質(zhì)醇激素 若不能恢復(fù)穩(wěn)定 則建議給予氫化可的松 HC 200mg 天靜滴持續(xù)輸注 2C 皮質(zhì)醇激素 2008 如可獲得氫化可的松 就不建議選用地塞米松 2B 如果不能獲得氫化可的松 且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性 建議增加每日口服氟可的松 50 g 如果使用了氫化可的松 則氟可的松可任意選擇 2C 由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性 因此對(duì)于是否加用氟可的松還有爭(zhēng)議2012 提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素 建議單獨(dú)用HC 而不是用HC 氟氫松 Grade1B 皮質(zhì)醇激素 對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者 不推薦應(yīng)用激素 但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下 激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證 1D 停藥指征 不需使用升壓藥時(shí) 2D 重組活化蛋白C 2008 適應(yīng)癥成年人有下列情況 1 膿毒癥伴器官功能不全2 臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn) APACHE 25或有器官功能衰竭 3 沒(méi)有禁忌 重組活化蛋白C 2012 沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議 因藥品已不能獲得 血液制品的輸注 2008 一旦成人組織低灌注緩解 且不存在心肌缺血 嚴(yán)重低氧血癥 急性出血 紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況 推薦血紅蛋白低于7 0g dl 70g L 時(shí)輸注紅細(xì)胞 使血紅蛋白維持在7 0 9 0g dl 70 90g L 1B 2012 一旦消除組織低灌注 且無(wú)削弱組織灌注的狀況 如心肌缺血 或其他相關(guān)心臟病 嚴(yán)重缺氧 急性出血或嚴(yán)重乳酸酸中毒 建議有必要輸注紅細(xì)胞使HB 7 0g L 1B Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣 建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml kg 根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求 兼顧平臺(tái)壓前提下 可有例外 1A 20081B 例外 若潮氣量6ml kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O 就將潮氣量降至4ml kg建議對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓 1B 被動(dòng)充氣患者平臺(tái)壓上限目標(biāo)為 30cmH2O 在正常肺外順應(yīng)性時(shí) 20081C Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣 2008 推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷 1C PEEP 5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限PEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素 胸廓與肺的順應(yīng)性缺氧程度和吸氧濃度2012 提議對(duì)嚴(yán)重ARDS者 在給定FiO2下給于更高水平的PEEP 2C Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣 2012 提議對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法 2C 提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2 FiO2 100 采用俯臥位通氣 2C 2008 在有經(jīng)驗(yàn)的單位 對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量 FiO2 和平臺(tái)壓的ARDS患者 如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)考慮使其采取俯臥位 2C 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥 2008 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑 NMBA 如果必須應(yīng)用 應(yīng)間斷推注 或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度 1B 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥 建議對(duì)Sepsis而無(wú)ARDS者 避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn) 若必須持續(xù)使用 或按需間斷給藥 或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注 1C 提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)的ARDS早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑 不超過(guò)48小時(shí) 2C 血糖控制 2008 對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者 推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖 1B 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量 使血糖控制在150mg dl以下 2C 2012 建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理 當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平 180mg L開始使用胰島素 上限目標(biāo)是血糖 180mg L 而非 110mg L 1A 腎臟替代治療 2008對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者 持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效 2B 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡 2D 4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 均非專門針對(duì)膿毒癥 探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后 其中3項(xiàng)提示較高劑量可降低患者死亡率 但尚不能輕易推廣此結(jié)論2012 提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不