尿流動力學PPT課件.ppt

尿流動力學 1 膀胱貯尿功能相關(guān)生理 一 生理基礎(chǔ)1 貯 尿功能是膀胱最重要的兩大功能2 貯存功能依靠逼尿肌的伸展性 粘彈性構(gòu)成一個容器 以及一個高效 精確的 閘門 膀胱出口括約肌 3 括約肌由生理性內(nèi)括約肌 PUS 及外括約肌 DUS 構(gòu)成 4 生理性內(nèi)括約肌起主要作用 外括約肌是一橫紋肌 起協(xié)同作用 切斷外括約肌不會導(dǎo)致尿失禁 但BPH術(shù)后這一情況發(fā)生改變 2 膀胱排尿功能相關(guān)生理 1 膀胱貯存大量尿液時 如不能及時排出 會出現(xiàn)自動溢出 膀胱破裂 急性尿潴留 急性肌原性衰竭 BPH不能憋尿 2 增高膀胱內(nèi)壓 減低尿道內(nèi)壓力是排尿的兩個基本環(huán)節(jié) 二者同步協(xié)調(diào) 才能正常排尿 3 在神經(jīng)系統(tǒng)控制下逼尿肌收縮及腹內(nèi)壓增加 近段括約肌松弛就可以啟動正常的排尿過程 3 二 尿流動力學檢查方法 1 尿流率 Q 的測定2 各種壓力 腹壓Pabd 膀胱壓Pves 逼尿肌壓Pdet 測定3 肌電圖 EMG 測定4 動態(tài)放射學觀察等 5 尿流動力學分為上尿路及下尿路動力學 4 尿動力學檢查設(shè)備 國際尿控協(xié)會 ICS 推薦了進行尿動力學檢查的基本設(shè)備 3個測量通道 其中2個測量壓力 另一個測尿流率 1個輸出設(shè)備 一種可靠且能按時間順序保存壓力數(shù)據(jù)和流量測定值的方法 1 膀胱壓力傳感器 有四種類型 阻抗型 電容型 導(dǎo)體型和光電子型 壓力常用單位cmH2O 2 導(dǎo)管 標準導(dǎo)管是經(jīng)尿道雙腔導(dǎo)管 一定要細 不影響排尿 但不能太細而影響灌注速度 最小號為6Fr 球囊導(dǎo)管 置于直腸或陰道 測量腹壓 5 尿動力學檢查設(shè)備 3 尿流率儀 這里需注意一個問題 常規(guī)尿流率儀是以密度為1的水進行校準 如果用造影劑測尿流率值會偏高 4 肌電圖儀 6 常用尿動力學檢查設(shè)備 稱重式尿流率計 轉(zhuǎn)盤式尿流率計 外置壓力傳感器 推注泵 膀胱 直腸測壓管 灌注泵 5cmSpacing 內(nèi)置壓力傳感器 檢查床 7 排尿日記 FrequencyVolumeChart 檢查前了解患者排尿情況 8 尿動力學檢查準備 1 適應(yīng)癥 有持續(xù)的下尿路癥狀 LUTS 的患者 BPH 脊柱裂 脊髓損傷 神經(jīng)源性膀胱 椎間盤疾病 多發(fā)性硬化癥 帕金森 盆腔廣泛術(shù)后 尿失禁等 2 準備 尿動力學檢查會出現(xiàn)尿潴留 血尿 尿路感染 疼痛等并發(fā)癥 檢查前對患者進行風險告知及檢查方法介紹是很必要的 3 抗生素 尿檢陰性可不使用 有心臟瓣膜異常 整形外科假體植入 泌尿生殖系統(tǒng)假體植入 起搏器和其他電子器械植入的患者要給以預(yù)防性的抗生素治療 9 尿動力學檢查術(shù)語及簡稱 1 尿動力學檢查主要分為兩類 標準的尿動力學檢查 通過人為膀胱灌注在尿動力學檢查室進行 移動式尿動力學 AUM 檢查 通過膀胱自然充盈進行的下尿路功能檢查 2 膀胱內(nèi)壓 Pves 腹壓 Pabd 逼尿肌壓 Pdet 3 充盈性膀胱測壓 在膀胱充盈期研究膀胱容量與壓力之間關(guān)系的方法4 生理性充盈速率 充盈速率小于最大預(yù)估值 最大預(yù)估值等于體重除以4 單位用L min 10 尿動力學檢查術(shù)語 5 非生理性充盈速率 充盈速率大于預(yù)估值6 膀胱初感容量 充盈性膀胱測壓中患者首次感覺到膀胱充盈時的容量7 初次尿意容量 充盈性膀胱測壓中患者首次感覺到想要排尿時的容量8 強烈尿意容量 無法控制的持續(xù)地想要排尿時的容量9 膀胱感覺增強 見于膀胱容量減低時 會持續(xù)存在10 膀胱感覺減弱 見于膀胱整個充盈過程中感覺降低 11 尿動力學檢查術(shù)語 11 膀胱感覺缺失 患者無膀胱感覺12 非特異性膀胱感覺 患者因腹脹或其他自主神經(jīng)癥狀感覺到的膀胱充盈脹滿 13 膀胱疼痛 患者自述的不適14 尿急 突然出現(xiàn)的排尿愿望15 逼尿肌功能正常 充盈時膀胱壓力基本恒定16 逼尿肌過度活動 充盈期自發(fā)貨誘發(fā)產(chǎn)生逼尿肌不自主收縮 17 神經(jīng)源性逼尿肌過度活動 逼尿肌過度活動伴發(fā)神經(jīng)源性疾病 這個名稱取代了逼尿肌反射亢進 12 尿動力學檢查術(shù)語 18 原發(fā)性逼尿肌過度活動 逼尿肌過度活動無伴發(fā)的神經(jīng)源性疾病 這個名稱取代了逼尿肌不穩(wěn)定 19 最大膀胱容量 患者感覺不能再憋尿時的膀胱容量20 最大麻醉膀胱容量 深度全麻或脊髓麻醉時膀胱容量21 尿道壓 使得閉合的尿道剛好開放時的液體壓力 22 尿道閉合壓 膀胱壓與尿道壓的差值 13 尿動力學檢查術(shù)語 23 功能性尿道長度 女性尿道壓超過膀胱壓的尿道長度24 腹壓漏尿點壓 ALPP 無逼尿肌收縮情況下由腹壓增加引起漏尿時的膀胱內(nèi)壓25 逼尿肌漏尿點壓 DLPP 無逼尿肌收縮或腹壓增加 出現(xiàn)漏尿時的最低逼尿肌壓力 26 開放壓 opening pressure 尿流開始時測得的壓力27 開放時間 opening time 從逼尿肌壓力開始增加到尿流開始所需的時間 14 尿動力學檢查術(shù)語 28 閉合壓 closing pressur 尿流結(jié)束時測得壓力29 充盈末壓力 end fillingpressure 正常膀胱在容量300 500ml之間 膀胱充盈末期具有一個持續(xù)穩(wěn)定較低的壓力 一般小于6 10cmH2O 而且不應(yīng)該出現(xiàn)不隨意收縮 30 最大尿流率壓 最大尿流率時記錄到的最低壓力值 31 最大尿流率 Qmax 32 ICS 國際尿控協(xié)會 33 CMG 膀胱測壓圖 15 尿動力學檢查術(shù)語 34 固有括約肌功能不全 ISD 35 UTI 尿系感染 36 OAB overactivebladder 膀胱過度活動37 SCI 神經(jīng)源性下尿路功能障礙 38 CIC 自家清潔導(dǎo)尿法 39 SUI 壓力性尿失禁 40 PVR 殘余尿量 41 PUS 內(nèi)括約肌 DUS 外括約肌 16 上尿路尿流動力學檢查 1 經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓法在超聲或透視指引下經(jīng)皮做腎盂穿刺 并置一測壓導(dǎo)管 同時做膀胱壓力測定 腎盂插管后先測壓一次 為腎盂靜止壓力與導(dǎo)管阻力 然后以10ml s的流量向腎盂內(nèi)灌注生理鹽水至平衡狀態(tài)或壓力陡增時為止記錄此時的腎盂灌注壓 用此值減去腎盂靜止壓及膀胱壓即為腎盂灌注時相對壓力 此值應(yīng)小于1 18kPa 12cmH2O 此壓力越高說明上尿路梗阻越重 17 上尿路尿流動力學檢查 2 上尿路動態(tài)放射學檢查 在常規(guī)或大劑量靜脈滴注尿路造影時 通過熒光屏對腎盂輸尿管在輸送尿液過程中的收縮 舒張 蠕動等情況作連續(xù)的動態(tài)觀察 18 下尿路尿流動力學檢查 一 尿流率測定 UF 測定單位時間內(nèi)自尿道外口排出的尿量 ml s 本項檢查的主要參數(shù) 最大尿流率 MFR 平均尿流率 AFR 排尿時間 尿流時間 尿量 其中MFR意義最大 尿量在200 500ml時MFR相對穩(wěn)定 一般男性MFR 20 25ml s 女性 25 30ml s 當MFR 15ml s時為排尿異常 MFR 10ml s時為排尿明顯異常的證據(jù) 提示有下尿路梗阻 BPH 尿道狹窄 神經(jīng)源性膀胱 19 無創(chuàng) 價格低廉是所有LUTS患者必不可少的一線篩查項目 一 尿流率測定 檢查應(yīng)在安靜 隱蔽的環(huán)境下進行 20 尿流率曲線模式圖 21 正常尿流曲線形狀 22 異常尿流曲線形狀 23 典型的尿流率曲線 24 下尿路尿流動力學檢查 二 膀胱壓力容積測定 這一檢查主要通過測定膀胱壓力與容積間的關(guān)系反映膀胱功能可將膀胱充盈期及收縮過程描記成膀胱壓力容積曲線圖 CMG 可反映出 1 膀胱順應(yīng)性 2 膀胱穩(wěn)定性 3 膀胱容量 4 膀胱感覺 運動神經(jīng)支配等情況 檢查時膀胱內(nèi)置管 鹽水或co2逐漸充盈膀胱 觀察病人對膀胱充盈的感覺與反應(yīng) 膀胱容量不斷增加時膀胱內(nèi)壓的變化 膀胱順應(yīng)性 有否無抑制性收縮 25 26 如何分析膀胱壓力容積曲線圖 1 膀胱順應(yīng)性 順應(yīng)性降低表現(xiàn)為隨著膀胱充盈 膀胱內(nèi)壓急劇或進行性上升 順應(yīng)性增加表現(xiàn)為膀胱持續(xù)低壓 有神經(jīng)性原因及肌原性原因 2 膀胱最大容量 男 350 750ml 女 250 550ml 3 膀胱充盈初感覺 充盈至150 250ml 病人可感覺到 但壓力曲線不變 膀胱內(nèi)低壓 27 各種充盈期膀胱壓力容積曲線 28 如何分析膀胱壓力容積曲線圖 4 逼尿肌的穩(wěn)定性 膀胱充盈時 在任何誘發(fā)條件都不會有無抑制性收縮出現(xiàn) 一旦出現(xiàn) 是為不穩(wěn)定膀胱 也是逼尿肌不穩(wěn)定的重要標志 5 膀胱收縮壓 正常收縮壓2 94 3 92kPa 30 40cmH2O 29 下尿路尿流動力學檢查 三 排尿時壓力 尿流率測定 是一項聯(lián)合檢查 可對逼尿肌收縮能力及下尿路梗阻作出判斷 須同時測膀胱內(nèi)壓 腹內(nèi)壓 即直腸壓 逼尿肌收縮壓及尿流率 30 二 壓力 流率測定 了解儲尿期膀胱的感覺 順應(yīng)性 穩(wěn)定性和容量是目前診斷膀胱出口梗阻的金標準 31 膀胱出口梗阻壓力 尿流率測定 32 下尿路尿流動力學檢查 四 尿道壓力分布測定 UPP 沿尿道全長連續(xù)測定記錄其內(nèi)壓力稱為UPP 有三種方法 液體或氣體灌注測壓法 氣囊尿管測壓法 微型壓力傳感器尿管測壓法 其中 比較常用 可以得出膀胱壓 最大尿道壓 最大尿道閉合壓 功能性尿道長度 五 括約肌肌電圖 主要用來了解尿道外括約肌功能 33 男女尿道測壓示意圖 34 下尿路尿流動力學檢查 六 排尿時尿道膀胱造影 屬于動態(tài)放射學檢查方法 七 下尿路尿流動力學的同步聯(lián)合檢查 常用的有 尿流率 壓力 肌電圖 膀胱壓力容積 肌電圖 尿道壓力分布 壓力 肌電圖 35 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 一 病因 一 腦疾患1 腦血管意外 CVA 有些部位的腦梗死與排尿功能有密切關(guān)系 內(nèi)囊是從大腦皮層來的逼尿肌與括約肌運動神經(jīng)在進入腦干與脊髓前所集中的部位 腦干包括逼尿運動核可因基底動脈分支的閉塞而梗死 2 帕金森病 PD 36 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 3 腦腫瘤 額葉 4 腦癱 CP 5 小腦共濟失調(diào)6 多發(fā)性硬化癥 MS 7 正常壓力腦積水8 老年性癡呆 9 腦外傷 二 脊髓病變1 脊髓血管病 脊髓梗死可出現(xiàn)胸部帶狀疼痛并隨之出現(xiàn)松弛性截癱 肛門括約肌松弛及尿潴留2 脊髓腫瘤 3 頸椎病 4 脊髓病 原因不明 遺傳 營養(yǎng)缺乏 B12 酗酒等 表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的軟弱無力 步伐不穩(wěn)及下肢感覺障礙 5脊髓損傷 脊髓休克期為尿潴留 隨后出現(xiàn)逼尿肌亢進 尿失禁 37 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 三 周圍神經(jīng)病變1 自主神經(jīng)病變 糖尿病 感染 中毒及血管病等2 帶狀皰疹 累及腰神經(jīng) 骶神經(jīng) 3 脊椎發(fā)育不全 腦脊膜膨出 硬膜外脂肪瘤 38 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 二 臨床表現(xiàn)膀胱與尿道的神經(jīng)支配主要有副交感神經(jīng) 盆神經(jīng) 交感神經(jīng) 腹下神經(jīng) 及體神經(jīng) 陰部神經(jīng) 從膀胱傳出的感覺沖動通過盆神經(jīng) 從尿道傳出的感覺沖動是通過盆神經(jīng)及陰部神經(jīng) 副交感神經(jīng)在骶髓段 交感神經(jīng)在胸腰段 脊髓的損傷不可能同時傷及兩處 所以說神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙可因損傷的部位與程度的不同而有不同的表現(xiàn) 39 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 一 骶髓及骶下病變1 下運動神經(jīng)元性膀胱或下感覺神經(jīng)元性膀胱 見于盆神經(jīng)橫斷 骶髓或馬尾的損傷 都使膀胱失去感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)通道 2 對節(jié)前運動纖維和感覺纖維同時損傷后膀胱壓力增高 當膀胱壓力與尿道壓力相等時尿液可自尿道漏出 膀胱壓可暫時降低 這種無反射 無皮層影響 張力性排尿的膀胱稱為 自治性膀胱 這種膀胱壓增高是持續(xù)的 對上尿路影響更為明顯 40 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 3 逼尿肌區(qū)神經(jīng)后膀胱壓力增高 輸尿管不能克服膀胱壓時就會反流 4 節(jié)前運動纖維和感覺纖維損傷后 節(jié)后副交感失去了節(jié)前的抑制而出現(xiàn)超敏現(xiàn)象 膀胱肌肉內(nèi)a 受體增加 形成 自治性膀胱 可以用a 受體阻滯劑聯(lián)合間歇導(dǎo)尿法 也可以手術(shù)使括約肌無功能 而另植入可控性人功括約肌 41 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 三 骶或骶下去感覺神經(jīng)這種病變的結(jié)果被稱為感覺性神經(jīng)性膀胱 松弛麻痹性膀胱 脊髓癆膀胱或糖尿病膀胱 典型表現(xiàn)為病人對膀胱發(fā)生的情況毫無痛苦感覺 膀胱過度充盈 逼尿肌損害 四 周圍運動麻痹性膀胱膀胱的感覺在 但不能有意識性或反射性排尿 常見于腰椎間盤疾病手術(shù)切除后 也可能是盆底肌肉痙攣導(dǎo)致逼尿肌反射抑制 亦可見于脊柱損傷的病人 42 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 五 骶上去神經(jīng)1 在骶部排尿中樞以上的脊髓損傷或病變引起的膀胱功能異常 亦稱脊髓膀胱 痙攣性膀胱或反射亢進性不協(xié)調(diào)膀胱 典型表現(xiàn)為逼尿肌 括約肌協(xié)同失調(diào) 2 逼尿肌反射亢進和逼尿肌 括約肌協(xié)同失調(diào)的病人很容易發(fā)生上尿路的改變和腎積水 這類病人主要是解除腎積水 所以必須進行仔細的尿流動力學檢查 搞清楚排尿異常的精確性質(zhì) 以便提出合理的治療方法 3 交感輸出部位以上的脊髓損傷 T4以上 能發(fā)生自主神經(jīng)反射異常 這是由于失去脊上的調(diào)節(jié)影響后膀胱充盈或骨骼肌活動引起的過于強烈的交感神經(jīng)反射 表現(xiàn)為高血壓 脈壓增大 出汗 頭痛 乏力 心動過緩等 可以致命 發(fā)作時立即排空膀胱并給硝酸異戊酯吸入或酚妥拉明滴注 頑固發(fā)作者可考慮骶神經(jīng)根切斷術(shù) 43 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 六 去髓鞘性病變 這類病人常有下尿路功能異常 許多方面與脊髓損傷的表現(xiàn)相似但不顯著 七 不穩(wěn)定膀胱不穩(wěn)定膀胱或稱為逼尿肌無抑制性收縮分為兩類 1 有明確神經(jīng)病變稱為逼尿肌機反射亢進 2 無神經(jīng)系統(tǒng)病變者稱為逼尿肌不穩(wěn)定 又稱特發(fā)性不穩(wěn)定膀胱 典型臨床表現(xiàn) 尿頻 尿急 急迫性尿失禁及遺尿 44 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 三 診斷 一 神經(jīng)泌尿外科癥狀學1 排尿愿望 膀胱壁局部病變 異常的運動沖動造成逼尿肌的收縮 以及中樞神經(jīng)感覺通道的異常導(dǎo)致膀胱功能異常均可引起過早排尿愿望 2 急迫的排尿感 當尿道炎癥時次感覺可強化而產(chǎn)生尿痛 3 外界刺激感覺 膀胱的粘膜與肌肉有觸覺與痛覺感受器 有骶副交感神經(jīng)與胸腰交感神經(jīng)傳遞 骶神經(jīng)弧有病變 在膀胱鏡檢查時可測得有感覺一側(cè)化現(xiàn)象 4 排尿起始 突然排尿包括尿意急迫性尿失禁 常為典型的不完全性骶上病變 反射性排尿無任何感覺的反復(fù)膀胱收縮為完全性骶上病變表現(xiàn) 用手或腹壓排尿 常為典型骶髓病變起始排尿方式 45 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 5 排尿中斷 在沒有意識控制下尿流中斷 常為骶上病變典型表現(xiàn) 于此相反 被動性中斷是當停止手壓排尿時尿液隨即中斷 見于骶髓病變 6 尿失禁 急迫性尿失禁見于骶上病變 張力性尿失禁大量殘余尿 外溢性尿失禁見于骶髓病變引起的神經(jīng)性膀胱 反射性尿失禁見于骶上病變 無阻力性尿失禁為一種不斷滴尿的情況而無殘余尿 見于骶髓型病變 7 自主神經(jīng)反射異常 此種情況可發(fā)生在T4 T5以上脊髓完全損傷的病人 46 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 8 大便史 注意大便習慣 頻度 有無排便愿望能否起始與中斷排便 有無失禁 大便動作的協(xié)調(diào)代表排尿反射協(xié)調(diào) 排便的愿望主要是通過骶叢的副交感輸入神經(jīng) 大便通過肛管的感覺 辨別糞或氣主要是通過陰部神經(jīng)的活動 突然地排便見于骶上病變 9 性活動史 正常的性生活包括勃起 射精 性欲 及高潮 陰莖勃起有兩個類型 即心理性與反射性 心理性勃起是由大腦皮層活動并經(jīng)胸腰段交感神經(jīng)調(diào)節(jié) 持續(xù)時間短 反射性勃起持久 是通過S2 S4骶副交感調(diào)節(jié) 47 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 副交感神經(jīng)纖維通過乙酰膽堿介導(dǎo)使陰莖小動脈開放 大量血液流進海綿體使陰莖勃起 在排精和情欲高潮后 大量去甲腎上腺素分泌 小動脈收縮 陰莖疲軟 精囊收縮是由交感神經(jīng)調(diào)節(jié) 球海綿體肌和坐骨海綿體肌收縮將精液射出體外是由陰部神經(jīng)調(diào)節(jié) 根據(jù)這一理論 在S2 S4骶髓反射活動損害時 病人可有心理性勃起 骶上 T8 9以上 病變時 可有反射性勃起 病變于骶上 交感輸出以下 T9 L1 可同時有心理性與反射性勃起 48 神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙 二 神經(jīng)科有關(guān)檢查 1 腦及脊髓內(nèi)錐體束中斷 可有深肌健反射亢進 巴氏征 病人可有良好的肛門括約肌張力但不能主動收縮 2 基底神經(jīng)節(jié)病變?nèi)缗两鹕】捎屑∪鈴娭?肢體震顫 3 小腦病變 和運動失調(diào)型步態(tài)有肢體活動不協(xié)調(diào) 4 創(chuàng)傷后的脊髓病變 脊髓休克期可有深肌健反射消失 隨后出現(xiàn)反射亢進及巴氏征 5 脊髓圓錐損傷或馬尾損傷下肢可有感覺喪失和無反射 6 周圍神經(jīng)損傷或病變常有下肢下肢深肌健反射障礙 特別是跟腱 遠端肌肉萎縮及感覺喪失 7 影響會陰部神經(jīng)的疾病有創(chuàng)傷 腦脊膜膨出 脊髓腫瘤等 8 球海綿體反射