疼痛規(guī)范化治療與護(hù)理.ppt

疼痛規(guī)范化治療與護(hù)理 消化內(nèi)二科何清 開篇 除了有過疼痛經(jīng)歷的人之外 也許沒有人比我們醫(yī)護(hù)人員更了解長而持續(xù)的 令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響 甚至這種折磨能使人的性格發(fā)生變化 今天我們就來一起學(xué)習(xí)關(guān)于 疼痛的評(píng)估與護(hù)理 的相關(guān)知識(shí) 疼痛 關(guān)注疼痛 1995年美國疼痛學(xué)會(huì) 2000年世界衛(wèi)生組織 2004年國際疼痛研究會(huì) 將疼痛列入繼體溫 脈搏 呼吸 血壓之后的第五生命體征 慢性疼痛是一種疾病 每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日 2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)每年10月第三周 11 17日 確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周 2006年 2004年 2007年 2008年 免除疼痛是患者基本權(quán)利 關(guān)注女性疼痛 消除疼痛是基本人權(quán) 關(guān)注老年疼痛 疼痛無憂幸福相伴 疼痛成為世界關(guān)注話題 世界疼痛日的主題 2005年 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解疼痛的定義影響疼痛的因素疼痛的護(hù)理 疼痛是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn) 國際疼痛學(xué)會(huì) 疼痛 影響疼痛的原因及發(fā)病機(jī)制 疼痛的原因溫度刺激化學(xué)刺激物理損傷病理改變心理因素 影響疼痛的原因及發(fā)病機(jī)制 各種傷害性刺激 機(jī)體受損部位 某些致痛物質(zhì) 組胺 緩激肽 5 羥色胺 乙酰膽堿 H K 前列腺素等 痛覺感受器 丘腦 大腦皮質(zhì) 痛覺沖動(dòng) 脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束上行 脊髓 疼痛 作用 引起 投射 釋放 通過 產(chǎn)生 傳至 沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo) 作用 疼痛的臨床分類 疼痛程度 急性疼痛 2個(gè)月 通常發(fā)生于傷害性刺激之后慢性良性疼痛 3個(gè)月 急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛癌癥疼痛 指癌癥 癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛 疼痛的臨床分類 疼痛性質(zhì) 鈍痛 酸痛 脹痛 悶痛等 銳痛 刺痛 切割痛 灼痛 絞痛 撕裂樣痛 爆裂樣痛 其他 如跳痛 壓榨樣痛 牽拉樣痛等 疼痛的臨床分類 疼痛部位與傳導(dǎo) 皮膚痛 疼痛刺激來自體表 軀體痛 是指肌肉 肌腱 筋膜和關(guān)節(jié)等深部組織引起的疼痛 內(nèi)臟痛 是因內(nèi)臟器官受到機(jī)械性牽拉 擴(kuò)張 痙攣 炎癥 化學(xué)性刺激等引起 牽涉痛 即內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí)在體表某部位也發(fā)生痛覺 假性痛 指去除病因后仍感到相應(yīng)部位疼痛 神經(jīng)痛 為神經(jīng)受損所致 表現(xiàn)為劇烈的灼痛和酸痛 疼痛對(duì)個(gè)體的影響 精神心理方面的改變抑郁焦慮憤怒恐懼 疼痛對(duì)個(gè)體的影響 生理反應(yīng)血壓升高心率增快呼吸頻率增快神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝反應(yīng)如 兒茶酚胺分泌增加 血糖上升等生化反應(yīng)如 激素 酶類和代謝系統(tǒng)的生化紊亂等 疼痛對(duì)個(gè)體的影響 行為反應(yīng)語言反應(yīng)疼痛語言表述是對(duì)疼痛最為可靠的反映軀體反應(yīng)整體行為和局部反應(yīng) 影響疼痛的因素 客觀因素 年齡信仰與文化環(huán)境變化與社會(huì)支持行為作用醫(yī)源性因素如 治療和護(hù)理操作護(hù)理人員 如護(hù)士掌握疼痛相關(guān)的知識(shí) 技巧及其工作經(jīng)驗(yàn)等 影響疼痛的因素 主觀因素 過去的經(jīng)驗(yàn)注意力情緒因素對(duì)疼痛的態(tài)度 疼痛的護(hù)理 疼痛的護(hù)理評(píng)估疼痛的護(hù)理原則疼痛的護(hù)理措施 疼痛評(píng)估的意義 發(fā)現(xiàn)疼痛 定位疼痛的程度和性質(zhì) 以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 以建立合理的舒適 功能目標(biāo)貫穿治療全過程 評(píng)估療效 調(diào)整方案 了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛 我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁?常用疼痛評(píng)估工具 數(shù)字評(píng)分法 NRS Prince Henry評(píng)分法 面部表情疼痛量表 FPS R 疼痛評(píng)估工具 視覺模擬法 VAS FLACC量表 COPPT量表 0 5描述性疼痛量表 VRS 世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí) 0級(jí)1級(jí) 輕度疼痛 2級(jí) 中度疼痛 3級(jí) 重度疼痛 無痛 有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響 疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥 疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥 0 5描述性疼痛量表 VRS 0級(jí)無疼痛1級(jí)輕微疼痛 能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛 適當(dāng)干擾睡眠 需用止痛藥3級(jí)重度疼痛 干擾睡眠 需用麻醉止痛藥4級(jí)劇烈疼痛 干擾睡眠較重 伴有其他癥狀5級(jí)無法忍受的疼痛 嚴(yán)重干擾睡眠 伴有其他癥狀或被動(dòng)體位 文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS 包括4級(jí)評(píng)分 5級(jí)評(píng)分 6級(jí)評(píng)分 12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分 適用于老年和低教育患者 優(yōu)點(diǎn) 此量表對(duì)于每個(gè)疼痛分級(jí)都有描述 用輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛 此量表容易被患者理解 缺點(diǎn) 精確度不夠 有時(shí)患者很難找出與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分 數(shù)字評(píng)估法 NRS 適用于不同年齡 不同文化背景的患者 優(yōu)點(diǎn) 此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握 容易被患者理解 便于記錄 目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表 缺點(diǎn) 使用時(shí)個(gè)體隨意性較大 尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難 長海痛尺 長海痛尺研制的背景 早在2002年使用NRS時(shí)發(fā)現(xiàn) 患者常難以根據(jù)自己的疼痛狀況 在痛尺上找到相應(yīng)的分值 護(hù)士自身也時(shí)常遇到同樣的問題 更不知如何向患者宣教 致使疼痛評(píng)估在臨床上遇到障礙 對(duì)此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長海痛尺 經(jīng)過臨床上的大樣本應(yīng)用 證實(shí)選用長海痛尺 符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn) 它保留了0 10和0 5兩個(gè)常用痛尺的功能和優(yōu)點(diǎn) 解決了單用0 10痛尺評(píng)估時(shí)的困難和隨意性過大這一突出問題 解決了單用0 5痛尺評(píng)估時(shí)的精度不夠的問題 目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可 并在臨床上得到廣泛應(yīng)用 南總五指疼痛模具 外觀形象可愛 簡單 明了 易宣教適用于不同年齡 不同文化程度和視力 聽力低下及語言障礙的特殊患者用顏色 紅 綠 代表安全區(qū)域和危險(xiǎn)區(qū)域 有很好指導(dǎo)和警示意義 視覺模擬評(píng)分量表 VAS 無痛最劇烈的疼痛視覺模擬評(píng)分量表VAS適用于7歲以上病人在紙上畫一條粗直線 通常為10cm 在線的兩端分別附注詞匯 一端為 無痛 另一端為 最劇烈的疼痛 患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度 在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào) 以表示疼痛的強(qiáng)度從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長度就是疼痛的量 輕度疼痛小于3cm 中度疼痛3 6cm 重度疼痛大于6cm 優(yōu)點(diǎn) VAS是疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法中最敏感的方法 大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究使用VAS作為效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 缺點(diǎn) 刻度較為抽象 較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者 面部表情疼痛評(píng)分量表 FPS R 疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜優(yōu)點(diǎn) 簡單 直觀 形象易于掌握 不需要任何附加設(shè)備 特別適用于急性疼痛者 老人 小兒 文化程度較低者 表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者 0分 咳嗽時(shí)無疼痛1分 咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分 深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生 安靜時(shí)無疼痛3分 靜息狀態(tài)下即有疼痛 但較輕 可忍受4分 靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛 難以忍受主要用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量或氣管切開插管不能說話的患者 注意點(diǎn) 需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來表達(dá)疼痛程度 Prince Henry評(píng)分法 疼痛的護(hù)理 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及持續(xù)時(shí)間 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 影響因素 體格檢查 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 影響因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 體格檢查 影響因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 影響因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 影響因素 影響因素 影響因素 影響因素 影響因素 影響因素 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及持續(xù)時(shí)間 疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系 但不一定與該器官的體表投影一致 讓病人在體表上指出疼痛的確切部位 也可使用身體圖表為指導(dǎo) 部位 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及持續(xù)時(shí)間 脹痛鈍痛 隱痛 刀割樣 刺痛 絞痛抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛 悶痛或壓榨性疼痛 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及持續(xù)時(shí)間 分為輕度 中度 重度和極重度疼痛 對(duì)疼痛程度的評(píng)估采用評(píng)估工具 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及時(shí)間 疼痛發(fā)作 急緩時(shí)間 開始的時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 有無規(guī)律性等 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 影響因素 局部有無紅 腫 熱 痛的炎癥表現(xiàn) 有無肢體的功能障礙 腹痛是否伴腹肌緊張 發(fā)熱 胃腸道功能紊亂 頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn) 有無生命體征變化等 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 體格檢查 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 潮 濕 涼的環(huán)境中激動(dòng) 咳嗽 大便 憋氣時(shí) 影響因素 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 誘發(fā)因素 影響因素 體格檢查 疼痛常與季節(jié) 時(shí)辰 天氣 活動(dòng) 月經(jīng) 性別 年齡以及職業(yè) 工種等有關(guān) 伴隨癥狀 疼痛評(píng)估要點(diǎn) 誘發(fā)因素 影響因素 體格檢查 意識(shí) 血壓 表情 體位 姿勢(shì) 運(yùn)動(dòng)功能 發(fā)育 營養(yǎng) 皮膚 淋巴結(jié) 伴隨癥狀 疼痛評(píng)估頻度 常規(guī)評(píng)估 將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估特殊情況 鎮(zhèn)痛治療方案更改后 非消化道給藥后的30m 口服給藥后的1h當(dāng)患者報(bào)告疼痛 或出現(xiàn)新的疼痛當(dāng)患者睡著時(shí) 不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估 疼痛緩解效果分級(jí) 完全緩解 疼痛完全消失部分緩解 疼痛明顯減輕 睡眠基本不受干擾 能正常生活 輕度緩解 疼痛有所減輕 但仍感明顯疼痛 睡眠生活仍受干擾 無效 疼痛無減輕感 如何進(jìn)行疼痛評(píng)估的記錄 當(dāng)患者疼痛 4分時(shí)須通知醫(yī)生給予藥物處理并將疼痛的部位 程度處理措施記錄于疼痛護(hù)理記錄單中 非消化道給藥后的30分鐘 口服給藥后的1h須記錄疼痛評(píng)分結(jié)果 直至 3分 疼痛的護(hù)理 疼痛護(hù)理措施 疼痛護(hù)理措施 心理療法 建立良好的護(hù)患關(guān)系關(guān)心 體貼 理解病人準(zhǔn)確評(píng)估病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛的信心 基礎(chǔ)護(hù)理 安靜 舒適的病房環(huán)境合適的體位做好皮膚 口腔等系統(tǒng)的護(hù)理 重度疼痛 7 10分 III 強(qiáng)阿片類藥 弱阿片類藥 輔助藥 中度疼痛 4 6分 弱阿片類藥 非阿片類藥 輔助藥 輕度疼痛 1 3分 I 非阿片類藥 輔助藥 WHO疼痛治療用藥三階梯方案 疼痛持續(xù)或加重 藥物療法 非阿片類止痛藥 非甾體抗炎藥NSAIDs NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥 解熱 止痛及抗炎作用 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性 天花板效應(yīng) 如出現(xiàn)天花板效應(yīng) 應(yīng)改用或合用阿片類藥物 以阿司匹林為代表 其它有對(duì)乙酰氨基酚 撲熱息痛 布洛芬 吲哚美辛 消炎痛 百服寧 和雙氯芬酸 氟比洛酚酯 酮咯酸氨丁三醇等 非甾體抗炎藥 NSAIDs 常見不良反應(yīng)消化道潰瘍 血小板功能異常 腎毒性 肝功能障礙 過敏反應(yīng)等 非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān) 阿片類藥物分類 臨床分類 強(qiáng)阿片藥物 弱阿片藥物弱阿片類 以可待因?yàn)榇?還有曲馬多等強(qiáng)阿片類 以嗎啡為代表 還有芬太尼 度冷丁 地佐新等 阿片類藥物常見副作用 一 呼吸抑制降低呼吸中樞對(duì)PCO2的敏感性 使呼吸緩慢 不規(guī)律 呼吸 10次 min 可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救 二 便秘使腸道抑制腸蠕動(dòng)并腺體分泌減少 發(fā)生率為80 100 且是不可耐受的 即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期 三 惡心 嘔吐刺激大腦的中樞化學(xué)感受器 導(dǎo)致前庭敏感性增加 以及胃排空延緩所致 發(fā)生率約30 一般發(fā)生在用藥初期 多在用藥一周后癥狀減輕 四 尿潴留通常低于5 五 嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 六 精神錯(cuò)亂發(fā)生較為罕見 主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥 使用精神藥物者 皮質(zhì)類固醇 抗炎鎮(zhèn)痛 增加食欲 減輕腦水腫抗驚厥藥 神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥 灼痛 麻木痛 神經(jīng)病理性疼痛有效 改善睡眠抗心律失常藥 神經(jīng)病理性疼痛有效 輔助鎮(zhèn)痛藥物類型 自控鎮(zhèn)痛泵護(hù)理 1 嚴(yán)密觀察靜脈穿刺點(diǎn) 2 觀察自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況 3 嚴(yán)密觀察病情4 嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng) 5 做好病人健康宣教 非藥物療法 皮膚刺激法 給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛 按摩法皮膚電刺激法冷熱療法 音樂療法 音樂能使人身心放松 消除不良體驗(yàn) 抑制各種壓力反應(yīng)