高血壓簡(jiǎn)易課件ppt課件.ppt

繼發(fā)性高血壓的診療思路 定義 由確定的疾病或病因引起的血壓增高約占所有高血壓的5 左右診斷原發(fā)性高血壓錢 必須排除繼發(fā)性 鑒別的意義 部分繼發(fā)性潛在嚴(yán)重危險(xiǎn)性 如嗜鉻細(xì)胞瘤 原醛及早明確診斷科根治或阻止病情進(jìn)展 如腎血管性高血壓 原醛 如下情況 年輕起病急進(jìn)性或頑固性高血壓 使用三種降壓藥 血壓仍然不達(dá)標(biāo) 血壓波動(dòng)大 或伴體位性低血壓伴有低血鉀 自發(fā)性或服用利尿劑之后 高血壓病史較短 但有嚴(yán)重的心臟 腎臟 眼底 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥向心性肥胖 庫(kù)欣外貌 月經(jīng)異常 多毛 骨折有發(fā)作性的頭痛 面色蒼白 大汗 視物模糊 胸悶 心悸等明顯不適早發(fā)的冠心病 腦卒中病史或家族史降壓藥效果很差 或過去血壓容易控制 近期不易控制腎上腺意外瘤 增生 相關(guān)的主要疾病和病因 腎臟疾病 腎實(shí)質(zhì)性 腎血管性心血管疾病 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈縮窄顱腦疾病 腫瘤 外傷 感染內(nèi)分泌性 柯興綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤 原醛 先天性腎上腺皮質(zhì)增生 甲亢 甲減 甲旁亢 絕經(jīng)期綜合癥其他 藥物 紅細(xì)胞增多癥 妊高癥 病史詢問須包含的相關(guān)內(nèi)容 高血壓特點(diǎn) 起病年齡 病程 高血壓的特點(diǎn) 血壓控制情況 使用降壓藥特別是入院前兩周的用藥情況伴發(fā)癥狀 嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征 庫(kù)欣綜合征表現(xiàn) 原醛癥表現(xiàn) 腎病表現(xiàn) 其他伴隨癥狀 如年輕女性病人注意有不規(guī)則發(fā)熱 關(guān)節(jié)痛 皮疹 高血壓靶器官損害情況 病史詢問須包含的相關(guān)內(nèi)容 既往史 腫瘤病史 腎病史 懷疑先天性腎上腺增生者注意出生情況和生長(zhǎng)發(fā)育史 月經(jīng)史 性征異常 不孕 不育 史 頭顱外傷和顱內(nèi)疾患 妊娠時(shí)血壓情況 血糖 浮腫病史服用藥物史 糖皮質(zhì)激素 腎損害中西藥 利尿劑 中藥中的補(bǔ)藥 家族史 注意高血壓 糖尿病 冠心病 原醛癥 早發(fā)心腦血管疾病的家族史 40歲前腦卒中 心?；颊?飲食及生活方式 體重變化 性格 家庭和諧及工作性質(zhì) 壓力等 體檢 身高 體重 BMI 腹圍 臀圍 腰臀比 四肢血壓皮膚外貌 庫(kù)欣綜合征外貌 皮膚水腫 蒼白 體毛 其他特殊外貌 如肢端肥大癥面容 頭頸部 突眼 甲狀腺 腫大及結(jié)節(jié) 頸靜脈怒張心肺 心尖搏動(dòng) 心音強(qiáng)弱 雜音 心界有無擴(kuò)大腹部 血管雜音 腎區(qū)壓痛叩擊痛神經(jīng)系統(tǒng) 神志 言語 顱神經(jīng)受累情況 生理反射 病理反射 肌力肌張力 面神經(jīng)叩擊征 束臂加壓試驗(yàn)外生殖器 第二性征情況 有無假兩性畸形 除一般的體檢項(xiàng)目外 尚需注意以下內(nèi)容 臨床特點(diǎn) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 最常見腎臟病史 發(fā)現(xiàn)高血壓時(shí)已有蛋白尿 血尿或貧血尿常規(guī) 尿AER 24小時(shí)尿蛋白定量 腎功能四項(xiàng) 血尿 2 微球蛋白 腎臟超聲 與高血壓致腎損害鑒別必要時(shí)腎穿 臨床特點(diǎn) 腎血管性高血壓 嚴(yán)重高血壓 DBP大于120mmHg 伴有進(jìn)行性腎功能下降進(jìn)展性或惡心高血壓 伴有3 4級(jí)視網(wǎng)膜病變中重度高血壓 伴有全身彌漫性的動(dòng)脈粥樣硬化 雙側(cè)腎大小不對(duì)稱不能解釋的活A(yù)CEI治療后肌酐急劇上升者原來血壓較容易控制而近來血壓急劇上升腹部腎血管區(qū)域聞及血管雜音小于20歲或大于50歲的高血壓發(fā)作未經(jīng)利尿劑治療而出現(xiàn)低血鉀 但是PRA正常或升高反復(fù)發(fā)生急性肺水腫的高血壓患者繼醛癥 以下情況高度懷疑 臨床特點(diǎn) 腎血管性高血壓 腎動(dòng)脈超聲腎圖檢查 卡托普利實(shí)驗(yàn)CTAMRA腎動(dòng)脈造影 臨床特點(diǎn) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈縮窄 四肢脈搏四肢血壓 臨床特點(diǎn) 內(nèi)分泌性 內(nèi)分泌性高血壓是指原發(fā)性內(nèi)分泌腺疾病作為病因而導(dǎo)致的高血壓腎上腺疾病所引起的高血壓 是常見的內(nèi)分泌性高血壓常見 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 Cushing綜合癥 甲亢 甲旁亢 先天性腎上腺皮質(zhì)增生 腎素瘤 生長(zhǎng)激素瘤 概念 臨床特點(diǎn) 嗜鉻細(xì)胞瘤 可起源于腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)節(jié)其在高血壓病人中約占0 6 1 腫瘤持續(xù)或間斷的釋放大量?jī)翰璺影?引起血管收縮 總外周阻力增大 血壓升高大多數(shù)的病例如能及早診治 可以治愈 但嚴(yán)重者病情兇險(xiǎn) 變化多端10 腫瘤 臨床特點(diǎn) 嗜鉻細(xì)胞瘤 高血壓 陣發(fā)性 持續(xù)性或在持續(xù)性基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重 高血壓與低血壓交替發(fā)作發(fā)作時(shí)血壓驟升 可高達(dá)200 300 150 180mmHg 感胸部不適 緊束感 呼吸加快 隨后心跳加速 伴劇烈頭痛 心悸 手抖 面色蒼白 四肢發(fā)涼 出冷汗 發(fā)作時(shí)間短則數(shù)分鐘 長(zhǎng)則幾小時(shí) 一般降壓藥治療常無效 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) 嗜鉻細(xì)胞瘤 高代謝癥狀全身多系統(tǒng)癥狀如兒茶酚胺性心臟病 腹部腫塊 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞瘤還是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 MEN 型的主要病變 可同時(shí)或先后發(fā)生甲狀腺髓樣癌 甲旁亢 垂體瘤 胰腺腫瘤等疾病 臨床特點(diǎn) 嗜鉻細(xì)胞瘤 血和24小時(shí)的MN NMN戒色素飲食至少3天后24小時(shí)尿VMA方法 1 檢查前3天停蔬菜 水果 咖啡 茶 糖果 雪糕 有關(guān)藥物 VitBco等 戒色素飲食 2 留24h尿全部送檢 3 第一次排尿后加入防腐劑 10mh濃鹽酸或5ml甲苯 癥狀發(fā)作或血壓明顯升高時(shí)測(cè)5小時(shí)尿VMA Cr 抽血測(cè)MN NMN腎上腺CT或MR如果高度懷疑MEN2 檢查PTH和降鈣素 甲狀腺和甲狀旁腺超聲 必要時(shí)甲狀腺ECT 甲狀旁腺的核素顯像 131I MIBI 臨床特點(diǎn) 嗜鉻細(xì)胞瘤 評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)用 受體阻滯劑以控制高血壓 可防止手術(shù)時(shí)血壓大幅度波動(dòng)以及腫瘤切除后的血壓下降術(shù)后跟蹤 受體阻斷劑 酚妥拉明 酚芐明 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 受體阻斷劑 用于阻斷血管和心肌上的 受體 治療心率增加等 常用的 受體阻斷劑均可應(yīng)用 如普萘洛爾 美多心安 艾司洛爾等 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致高血壓 低血鉀 高血鉀 代堿 高醛固酮 低腎素活性 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性醛固酮增多癥 分類1 醛固酮分泌性腺瘤2 腎上腺皮質(zhì)增生特發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性腎上腺增生糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥3 腎上腺皮質(zhì)癌4 異位醛固酮分泌性腫瘤 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性醛固酮增多癥 臨床表現(xiàn) 醛固酮 鈉 水潴留排鉀 高血壓 血容量 細(xì)胞外液 高鈉血癥 低血鉀 肌無力軟癱 代謝性堿中毒 多尿 糖耐量減低 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性醛固酮增多癥 試驗(yàn)前停用安體舒通至少六周 HCT至少四周 受體阻滯劑 ACEI和ARB至少一周 糖皮質(zhì)激素 性激素 甘草至少停用一周不能耐受停藥的患者可給予非吡啶CCB和 或 受體阻滯劑控制血壓低血鉀的患者采用口服補(bǔ)鉀的方法將血鉀調(diào)整至3 5mmol L以上 至少3 0mmol L 以上平衡鹽飲食 或普通飲食下增加NaCl1gtid 三天 準(zhǔn)備 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性醛固酮增多癥 基線立位醛固酮腎素水平 在入院時(shí)未進(jìn)行飲食準(zhǔn)備 降壓藥僅包含CCB和ACEI ARB者 未使用靜脈降壓藥時(shí) 立位1h和2h抽血 10AM前 查K Ald PRA 基線臥位醛固酮腎素水平藥物和飲食準(zhǔn)備后復(fù)查PAC升高 且基線臥位PAC PRA大于40ng dl 1 ng ml 1 h 1 兩次以上結(jié)果異常 進(jìn)行確診試驗(yàn) PAC正常 ARR兩次正常 基本排除PA 懷疑者一個(gè)月后門診復(fù)查 篩查試驗(yàn) 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性醛固酮增多癥 卡托普利抑制試驗(yàn)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)高鈉飲食前后測(cè)定尿醛固酮試驗(yàn)口服鹽酸氟氫可的松高鈉試驗(yàn) 確診試驗(yàn) 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性醛固酮增多癥 臥立位醛固酮試驗(yàn)立位速尿試驗(yàn)?zāi)I上腺CT雙側(cè)腎靜脈取血測(cè)定醛固酮 AVS 醛固酮 地塞米松抑制試驗(yàn) 分型 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮腺瘤患者首選手術(shù)切除腎上腺腫瘤 原發(fā)性腎上腺增生患者行腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù) 手術(shù)效果好對(duì)于GRA患者可予地塞米松0 5 2mg d 用藥后4周左右癥狀緩解 一般低血鉀較高血壓易糾正 降壓藥的應(yīng)用 首選螺內(nèi)酯 療效欠佳時(shí)可加用其他降壓藥 治療 臨床特點(diǎn) Cushing綜合癥 為多種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖皮質(zhì)激素 主要是皮質(zhì)醇 而產(chǎn)生的一種癥候群 臨床特點(diǎn) Cushing綜合癥 分類ACTH依賴型ACTH非依賴型Cushing病腎上腺皮脂腺瘤異位ACTH綜合癥腎上腺皮質(zhì)癌雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生 臨床特點(diǎn) Cushing綜合癥 血壓增高是最常見的臨床表現(xiàn)之一 見于70 的本病患者 收縮壓與舒張壓均呈中等程度升高 長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心 腦 腎 眼等靶器官損害 其他表現(xiàn) 向心性肥胖 滿月臉 皮膚紫紋 痤瘡 骨質(zhì)疏松并易有病理性骨折及創(chuàng)傷傷口不易愈合 類固醇性糖尿病 生長(zhǎng)發(fā)育障礙 性功能紊亂 精神癥狀 免疫功能低下等 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) Cushing綜合癥 仔細(xì)排除外源性糖皮質(zhì)激素的使用史確診CS 一線檢查1 血皮質(zhì)醇 ACTH節(jié)律 8am 4pm 12mn 小劑量地塞米松抑制劑試驗(yàn) 2 24小時(shí)尿17 羥皮質(zhì)類固醇 17 酮皮質(zhì)類固醇 3 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇 4 腎上腺腫瘤或增生必需進(jìn)行小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 臨床特點(diǎn) Cushing綜合癥 24小時(shí)尿17 羥皮質(zhì)類固醇升高 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇升高 超出正常水平上限的4倍以上意義較大 皮質(zhì)醇水平增高及節(jié)律消失 午夜血清皮質(zhì)醇大于207nmol l 或4pm皮質(zhì)醇與8am皮質(zhì)醇比較不下降或下降少于30 小劑量地塞米松試驗(yàn)不受抑制 抑制后次日清晨血清皮質(zhì)醇大于1 8ug dl 50nmol l 注 確診為Cushing綜合癥或體重明顯超出常人者 可以考慮用1 5mg作小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 臨床表現(xiàn)和體檢特征加以下兩點(diǎn)以上 可確診 臨床特點(diǎn) Cushing綜合癥 ACTH大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 高度懷疑CS者 可以連續(xù)三天把皮質(zhì)醇 ACTH節(jié)律和大 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)一起做 低血鉀性堿中毒垂體MR和腎上腺CT雙側(cè)巖下竇取血測(cè)定ACTH水平 用于區(qū)分異位ACTH綜合癥和垂體Cushing病的鑒別 病因診斷 臨床特點(diǎn) Cushing綜合癥 主要以手術(shù)治療 腎上腺腫瘤切除或腎上腺大部切除 垂體腫瘤切除或放射治療等藥物治療 主要兩大類 一類是作用于下丘腦 垂體的神經(jīng)遞質(zhì) 如賽庚啶 溴隱亭 奧曲肽等 另一類用于于腎上腺皮質(zhì) 通過阻斷皮質(zhì)醇合成的一些酶以減少皮質(zhì)醇的生成 可用于術(shù)前準(zhǔn)備或聯(lián)合治療 主要包括11 羥化酶的阻滯劑如氨魯米特 美替拉酮 酮康唑 依托咪酯 3 脫氫酶阻滯劑如曲洛司坦 米托坦和氨魯米特 治療 臨床特點(diǎn) Cushing綜合癥 降壓藥的應(yīng)用去除病因后血壓自然恢復(fù) 一般無需應(yīng)用降壓藥物 需要時(shí)可采用利尿劑或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用 臨床特點(diǎn) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 高血壓常見 特點(diǎn)是收縮壓升高 舒張壓正?；蚪档?脈壓增大診斷 診斷甲亢 并除外其他原因引起的血壓升高治療 關(guān)鍵在于積極的控制甲亢 隨著甲亢的控制 血壓在未使用降壓藥的情況下即可逐漸降至正常 臨床特點(diǎn) 生長(zhǎng)激素瘤 高血壓是GH瘤的重要表現(xiàn)之一 18 43 的肢端肥大癥患者可伴有高血壓高血壓的機(jī)理 GH促進(jìn)水 鈉潴留 引起細(xì)胞外液增多GH分泌過多 可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮高水平的GH可使腎素 血管緊張素水平增高對(duì)血管壁的作用 GH使血管壁增厚 外周血管阻力增加 臨床特點(diǎn) 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 血鈣升高 血管壁張力增加 血管平滑肌收縮增強(qiáng) 使血壓升高甲旁亢所致腎臟損害 引起腎源性高血壓血鈣升高 腎素和兒茶酚胺的釋放增加 使血壓升高 引起高血壓的可能機(jī)制 臨床特點(diǎn) 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 原發(fā)病治療 手術(shù)為主高血壓治療積極降低血鈣降壓藥使用 臨床特點(diǎn) 先天性腎上腺皮質(zhì)增生 主