子宮肉瘤診治進(jìn)展ppt課件.ppt

1 子宮肉瘤治療進(jìn)展 2 子宮肉瘤是一種少見的惡性程度較高的女性生殖腫瘤 肉瘤為中胚葉腫瘤 可來自子宮的肌層 子宮內(nèi)膜間質(zhì) 結(jié)締組織 上皮或血管 也可為上述多種成分的混合性腫瘤 3 發(fā)生率 是一種少見的腫瘤 國內(nèi)文獻(xiàn)報道占女性生殖道惡性腫瘤的0 83 2 25 國外文獻(xiàn)報道占子宮惡性腫瘤的3 5 占整個人群的1 7 10萬 肉瘤可生長在子宮的各個部位 宮體部遠(yuǎn)較宮頸為多 約10 15 1 4 流行病學(xué) 1 發(fā)生年齡子宮肉瘤好發(fā)于中年婦女 絕經(jīng)前后 國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)病年齡17 74歲 平均年齡50 51歲 國外文獻(xiàn)報道中位年齡55歲 子宮平滑肌肉瘤的發(fā)生年齡較其他二類為輕 5 2 與口服避孕藥的關(guān)系及雌激素的關(guān)系長期口服避孕藥 大于15年 子宮肉瘤的發(fā)生危險性增加 主要是子宮平滑肌肉瘤 長期使用非避孕類的雌激素也增加子宮肉瘤的危險性 主要是苗勒氏管混合瘤 也有文獻(xiàn)報道部分平滑肌肉瘤內(nèi)組織內(nèi)存在雌 孕激素受體 為雌激素依賴性腫瘤 血中雌激素水平較正常對照組為高 6 3 與體重指數(shù)的關(guān)系流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn) 高體重指數(shù) bodymassindex BMI 的婦女 BMI 27 5kg m2 子宮肉瘤發(fā)生率增加 包括各種類型的子宮肉瘤 BMI 85 其發(fā)生子宮肉瘤為正常對照組的二倍 在這部分患者中雌激素水平增高 有多種機(jī)制 雄烯二酮在外周脂肪組織中的轉(zhuǎn)化 非蛋白結(jié)合雌激素的增加 雌二醇的降解代謝下降 7 4 與吸煙的關(guān)系吸煙者子宮平滑肌肉瘤 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤危險性低 可能吸煙者可干擾雌激素的產(chǎn)生與代謝 5 與種族的關(guān)系黑種人群中發(fā)生子宮肉瘤者高于對照組 6 與經(jīng)濟(jì)地位的關(guān)系子宮平滑肌肉瘤少見于社會經(jīng)濟(jì)地位較高的 苗勒氏管混合瘤見于社會經(jīng)濟(jì)地位較低的 8 三 病因?qū)W 1 非拮抗的雌激素與子宮肉瘤的發(fā)生有關(guān)a 流行病學(xué)研究的證據(jù) b 血漿雌激素水平 c 腫瘤組織中存在雌 孕激素受體 2 腫瘤基因的作用文獻(xiàn)報道 32 56 子宮肉瘤存在P53基因的突變 24 32 檢測到k ras基因的突變 9 四 分類 以前的分類 首先由Oben 1959 提出 根據(jù)腫瘤發(fā)源部位及細(xì)胞形態(tài) 一 平滑肌肉瘤 二 間質(zhì)肉瘤1 同源純型 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 淋巴管間質(zhì)肌瘤 散狀肉瘤 2 異源純型 橫紋肌 軟骨 骨 脂肪 3 同源混合型 癌肉瘤 4 異源混合型 10 分類 三 血管肉瘤 血管內(nèi)皮瘤 血管外皮細(xì)胞瘤 四 淋巴瘤 五 未分類肉瘤 11 分類 美國婦癌協(xié)會 GOG 分類 根據(jù)組織學(xué)分類 大部分的子宮肉瘤都能歸類與此四類 1 子宮平滑肌肉瘤2 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤3 混合型同源苗勒氏肉瘤 癌肉瘤 4 混合型異源苗勒氏肉瘤 中胚葉混合瘤 12 分類 上海醫(yī)科大學(xué)出版社 1996年第一版 婦產(chǎn)科病理分類 1 子宮平滑肌肉瘤2 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤3 惡性苗勒氏管混合瘤癌肉瘤 腫瘤由癌及肉瘤組成 兩者都來自于正常存在于子宮的組織 同源性腫瘤 惡性中胚葉混合瘤 腫瘤由癌及肉瘤組成 但肉瘤中混有子宮異源的中胚葉組織參與 異源性腫瘤 13 分類 以子宮平滑肌肉瘤最多見 占50 70 其次為惡性苗勒氏管混合瘤 少見者為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 國外文獻(xiàn)報道也以子宮平滑肌肉瘤為最多見 14 五 病理特點(diǎn) 一 子宮平滑肌肉瘤起源 可來自肌層的平滑肌纖維 也可來自原有的平滑肌瘤 肉眼形態(tài) 1 象平滑肌瘤樣生長 肌壁間占2 3 黏膜下1 5 漿膜下1 10 2 有清楚的假包膜 但也可彌漫生長 與肌層沒有界限 15 病理特點(diǎn) 3 腫瘤呈單個生長 有時可以是多個平滑肌瘤中一個或數(shù)個有肉瘤變 4 切面松而嫩 呈魚肉狀 大部分伴出血壞死 5 肉瘤發(fā)展可浸潤至周圍肌層 甚至穿破漿膜而擴(kuò)散至盆腔 16 病理特點(diǎn) 組織形態(tài) 1 核裂相 5 10HF 2 細(xì)胞異型性 3 腫瘤可以浸潤至周圍肌層 血管 內(nèi)膜及頸管當(dāng)肌瘤內(nèi)部分肌細(xì)胞惡變者稱肌瘤肉瘤變 整個肌瘤都惡變的則稱平滑肌肉瘤 17 病理特點(diǎn) 二 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤來源 子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞 大多發(fā)生在絕經(jīng)后 但在生育年齡和兒童都可發(fā)生 占生殖道惡性腫瘤的0 2 18 病理特點(diǎn) 內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增生與分化好的間質(zhì)肉瘤在刮宮標(biāo)本中是難以區(qū)分的 兩者的不同 主要根據(jù)為是否對周圍組織有浸潤 自良性到惡性可以分為3類 內(nèi)膜結(jié)節(jié) 5年生存率100 是屬于良性的 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肌病 淋巴管內(nèi)間質(zhì)肌病 5年生存率84 屬于低度惡性 內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 惡性程度頗高 5年生存率55 19 病理特點(diǎn) 1 低度惡性間質(zhì)有人認(rèn)為 這類腫瘤與卵巢激素有一定關(guān)系 腫瘤細(xì)胞對孕激素有反應(yīng) 可以發(fā)生蛻膜樣變 卵巢切除后病灶可以萎縮 肉眼形態(tài)特點(diǎn) 內(nèi)膜可形成單個或多個息肉狀腫塊 有時充填整個宮腔 基底寬 浸潤肌層 組織形態(tài)特點(diǎn) 增生的內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞侵入肌層的肌束間 核分裂相 3 10HP 20 病理特點(diǎn) 2 高度惡性的間質(zhì)肉瘤肉眼形態(tài) 宮底部生長 形成柔軟的 息肉狀或分葉狀的腫塊向?qū)m腔突出 腫瘤2 3cm大小 呈息肉狀浸潤肌層 血管及漿膜面 組織形態(tài) 1均質(zhì)型 多形型2分裂相 10 10HP 甚至可達(dá)20 30 HP 21 病理特點(diǎn) 三 惡性苗勒氏管混合瘤包括癌肉瘤和惡性中胚葉混合瘤 肉眼形態(tài) 腫瘤生長于子宮內(nèi)膜 常見于子宮后壁 呈息肉狀向?qū)m腔突出 可以是多發(fā)性 可呈分葉狀 數(shù)公分大小 有時象黏膜下肌瘤樣充填宮腔 或可向?qū)m頸口墜出 組織形態(tài) 有癌和肉瘤兩種成分 癌的成分往往是內(nèi)膜樣腺癌 90 也可以是透亮細(xì)胞型 黏液杯狀細(xì)胞型 少數(shù)情況下可以是鱗癌 22 六 分期 FIGO 期 病灶局限在宮體 期 病灶浸潤至宮頸 期 病灶浸潤子宮外盆腔內(nèi)器官 期 病灶浸潤至腹腔內(nèi)器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 23 七 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 1 陰道異常流血 為本病主要臨床表現(xiàn) 在絕經(jīng)前病人以月經(jīng)量多 經(jīng)期延長 陰道不規(guī)則出血為主 絕經(jīng)后病人則表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血 國內(nèi)文獻(xiàn)報道45 1 78 2 國外文獻(xiàn)報道達(dá)70 左右 24 臨床表現(xiàn) 2 腹塊 文獻(xiàn)報道以腹塊為主要癥狀者占14 25 子宮肌瘤惡變者往往腫塊在短期內(nèi)迅速增長 有時可感到陰道內(nèi)有腫塊突出 國內(nèi)文獻(xiàn)報道42 5 病人有迅速增大的包塊 3 腹痛 也是常見的癥狀之一 由于肉瘤發(fā)展快 生長迅速 患者常感腹脹隱痛 4 陰道分泌物增多 可呈漿液性 血性 若合并感染 可呈膿性或惡臭 25 臨床表現(xiàn) 5 壓迫癥狀 當(dāng)腫塊壓迫膀胱或直腸 可表現(xiàn)為尿頻 尿急和尿潴留 大便困難 里急后重 6 其它癥狀 如轉(zhuǎn)移癥狀 二 體征 1 子宮明顯增大 外形不規(guī)則 呈結(jié)節(jié)狀 實(shí)質(zhì)便軟 占 55 60 可為6 16cm大小 26 臨床表現(xiàn) 2 也有部分患者表現(xiàn)為子宮正常大小 3 如肉瘤從宮腔脫出陰道口或?qū)m頸口時 檢查可發(fā)現(xiàn)紫紅色腫塊 表面充血 合并感染時可有膿性分泌物 4 晚期病例 盆腔腫塊可浸潤盆壁固定 27 八 診斷 因子宮肉瘤較少見 其臨床表現(xiàn)與生殖到其他惡性腫瘤有類似之處 缺乏特異性 故早期診斷有一定的困難 故對下列癥狀應(yīng)予重視 1 絕經(jīng)前后婦女或幼女有陰道不規(guī)則出血伴子宮增大者 2 以往曾接受過放射治療的病人 子宮突然增大伴有異常陰道流血者 28 診斷 3 子宮肌瘤在短期內(nèi)迅速增大 尤其絕經(jīng)后的肌瘤患者 應(yīng)考慮肉瘤變的可能 4 懸于陰道內(nèi)或?qū)m頸長出的贅生物取下后均應(yīng)作組織切片檢查 5 作肌瘤摘除術(shù)時 遇肌瘤與周圍組織粘連剝離困難者應(yīng)想到肉瘤變可能 29 診斷 2 診斷性刮宮的價值診刮是早期診斷子宮肉瘤的方法 但必須注意 組織切片檢查陽性者可以確診 結(jié)果陰性者 尚不能排除診斷 診斷性刮宮對子宮平滑肌肉瘤診斷價值不大 陽性率低 有文獻(xiàn)報道僅10 18 2 因平滑肌肉瘤位于子宮肌層內(nèi)或子宮肌瘤內(nèi) 早期不易累及子宮內(nèi)膜 術(shù)前診刮難以取到病變組織 30 診斷 診刮在子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及惡性苗勒氏管混合瘤中陽性率較高 有文獻(xiàn)報道診刮陽性率較高分別可為100 及65 7 這是由于這兩種取材及鏡健的局限性 有時術(shù)前也難以確診 常誤診為子宮體腺癌 故對可疑病例可重復(fù)取材 31 診斷 3 B超 陰道彩超 B超 子宮形態(tài)不規(guī)則 肉瘤邊界不清 侵入肌壁 或多發(fā)息肉樣突入宮腔 彩色脈沖多普勒超聲 子宮肉瘤可表現(xiàn)為子宮動脈充盈 并在腫瘤周圍和中央?yún)^(qū)有新生血管形成 出現(xiàn)舒張血流 并比子宮動脈血流增加 子宮肉瘤肌壁血管阻抗指數(shù) RI 正常 有人提出以 0 4為標(biāo)準(zhǔn) 這是由于腫瘤的新生血管由于中層無平滑肌 回引起血流阻力下降和輸送比高阻力血管更大的血流量 在多普勒超聲上表現(xiàn)高舒張血流和低阻抗 32 診斷 KurjarkA報道 子宮肉瘤肌壁血管的平均RI較子宮肌瘤明顯下降 P 0 01 當(dāng)用RI為 0 4時 方法的敏感性為90 9 特異性為99 82 陽性預(yù)測值為71 43 陰性預(yù)測值為99 96 他認(rèn)為 經(jīng)陰道彩色脈沖多普勒超聲檢查有可能用于區(qū)別子宮肉瘤與子宮良性病變 33 診斷 4 術(shù)中所見如臨床癥狀及B超高度提示子宮肉瘤者 術(shù)中應(yīng)高度重視 診斷主要依靠術(shù)中肉眼所見及冰凍切片檢查 若肉眼觀察子宮腫瘤呈魚肉樣改變 組織脆 伴有出血壞死 應(yīng)送冰凍切片檢查以明確診斷 34 九 治療 子宮肉瘤的治療原則 目前主張采用綜合治療 以手術(shù)治療為主 放射治療為輔 術(shù)前術(shù)后全身或腹腔內(nèi)應(yīng)用化療 最近有人提出使用激素治療 35 治療 一 手術(shù)治療對 期的子宮肉瘤大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)以全子宮 雙附件切除為宜 可加大網(wǎng)膜切除 但未作為常規(guī) 有文獻(xiàn)報道早期病例有10 37 可大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移 是一個常見的轉(zhuǎn)移部位 目前有作者認(rèn)為同時可行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 文獻(xiàn)報道腹膜后淋巴結(jié)陽性率3 36 治療 但也有作者認(rèn)為 對早期子宮肉瘤患者尤其是肌瘤肉瘤變者并不需行擴(kuò)大手術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃 因?yàn)槿饬鲋饕裳胁ド?過大的手術(shù)對預(yù)防復(fù)發(fā)并無作用 文獻(xiàn)報道 擴(kuò)大手術(shù)范圍及盆腔淋巴清掃并不提高患者的生存率 37 治療 因?yàn)樽訉m肉瘤可浸潤宮旁組織 血管內(nèi)常有瘤栓 故如子宮明顯增大 子宮頸有腫瘤 子宮旁組織增厚有轉(zhuǎn)移可疑者 對高度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及惡性中胚葉混合瘤采用廣泛性全子宮切除 術(shù)中仔細(xì)探查腹膜后淋巴結(jié) 可疑時可行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 手術(shù)結(jié)束時可用化療藥物灌洗腹腔 盆腔 38 治療 對腫瘤較大的患者可在術(shù)前加用全盆腔放射治療 使瘤體縮小 并通過纖維化阻塞血管床淋巴管床 有利于手術(shù)切除 減少醫(yī)源性播散 提高存活率 39 治療 二 放射治療放射對子宮肉瘤的作用并不十分明確 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為敏感性較低 但子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相對較敏感 盡管如此 對以下幾種情況可考慮放射治療 1對某些大腫瘤 術(shù)前放射可提高手術(shù)切除率 40 2術(shù)后再加盆腔照射對預(yù)防局部復(fù)發(fā)有一定效果 3對于手術(shù)不能取盡的病灶可手術(shù)后加用放療 4對復(fù)發(fā)病灶局限于盆腔或腹腔者盡可能再次手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶后加用放射治療 5對不宜手術(shù)者可單用放療 41 治療 三 化療作為主要的綜合治療的方法之一 近年來多主張多種藥物聯(lián)合應(yīng)用 可于術(shù)前應(yīng)用1療程使瘤體縮小有利于手術(shù)切除 術(shù)后輔助化療目的多在于預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 常用的方案有 VAC方案 長春新堿 V 2mg 5 GS500mlivgtt day1 更生霉素 A 400mg 5 500mlivgtt day2 5 環(huán)磷酰胺400mg 42 治療 IAP方案ifosfamid阿霉素60mg 1天順鉑20mg m2 5天Yamawakai T報道 聯(lián)合應(yīng)用此方案后使子宮肉瘤由化療前的20 15 15縮小為6 6 8 肺轉(zhuǎn)移灶消失 而有利于手術(shù)切除 因而認(rèn)為這是一種較有效的化療方案 Kakimoto K認(rèn)為對局部復(fù)發(fā)的腫瘤 此方案聯(lián)合放射治療有一定療效 43 治療 四 激素治療部分子宮平滑肌肉瘤 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 以低度惡性為主 為內(nèi)分泌依賴性腫瘤 腫瘤組織經(jīng)雌 孕激素測定多為陽性 因此有作者提出可用孕激素來治療 尤其是對晚期的復(fù)發(fā)患者 44 十 預(yù)后及影響預(yù)后的因素 子宮肉瘤預(yù)后較差 其預(yù)后的影響因素較多 國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不一 不同臨床期別 不同病理類型其5年存活率不同 國外文獻(xiàn)報道 總的2年存活率為51 5 60 5年存活率差異較大 5 42 5 國內(nèi)文獻(xiàn)報道2年及5年存活率高于國外 2年存活率87 7 5年存活率64 1 45 預(yù)后及影響預(yù)后的因素 影響預(yù)后的因素 1 臨床或手術(shù)病理分期 是一個重要的預(yù)后因素 當(dāng)病變局限于子宮或?qū)m頸 復(fù)發(fā)率及生存率無明顯下降 復(fù)發(fā)率明顯增加 文獻(xiàn)報道 期2年存活率26 6 5年存活率59 2 期2年存活率13 3 4 P 0 01 手術(shù)分期是最有意義的預(yù)后指標(biāo) 46 預(yù)后及影響預(yù)后的因素 2 病理類型 子宮肉瘤預(yù)后與組織類型有明顯關(guān)系 文獻(xiàn)報道子宮平滑肌肉瘤變者5年生存率100 平滑肌肉瘤的2年及5年生存率74 高度惡性則42 惡性中胚葉混合瘤預(yù)后最差 有文獻(xiàn)報道5年存活率僅30 47 預(yù)后及影響預(yù)后的因素 3 組織學(xué)分級 核分裂相 及預(yù)后 細(xì)胞形態(tài) 細(xì)胞異型性程度及核分裂相的多少與預(yù)后密切有關(guān) 細(xì)胞異型性大及核分裂相越多預(yù)后越差 有文獻(xiàn)報道核分裂相 10 10HP則5那存活率明顯高于核分裂相 10 10HP 48 預(yù)后及影響預(yù)后的因素 4 子宮大小 有文獻(xiàn)報道 子宮大小與預(yù)后有關(guān) 當(dāng)子宮增大明顯大于3個月妊娠大小時則5年存活率明顯下降 5 術(shù)后殘留病灶 文獻(xiàn)報道認(rèn)為 手術(shù)后殘留病灶是影響生存率的獨(dú)立的預(yù)后因素 殘留部位常見盆腔 網(wǎng)膜 其預(yù)后較差 49 預(yù)后及影響預(yù)后的因素 6 肌層浸潤及肌層中血管浸潤 肌層中血管有否浸潤與臨床分期有關(guān) 期者22 有浸潤 期者則77 有肌層浸潤者 期38 期70 而肌層中血管有浸潤與轉(zhuǎn)移關(guān)系更密切 其預(yù)后差 7 絕經(jīng) 有文獻(xiàn)報道子宮肉瘤發(fā)生在絕經(jīng)前的預(yù)后較絕經(jīng)后好 5年存活率有明顯差異 有文獻(xiàn)報道分別為56 3 28 9 50 預(yù)后及影響預(yù)后的因素 8 年齡