動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理查房.ppt

護(hù)理查房動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人的護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)簡(jiǎn)單的說(shuō)是將上肢的血管動(dòng)脈端和靜脈端吻合在一起 將靜脈動(dòng)脈化 使靜脈血流量增大 以起到在血液透析時(shí)血流量充足 從而進(jìn)行持續(xù)性血液透析 為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路2 具有安全 血流量充分 200 300ml min 感染機(jī)會(huì)少3 一般內(nèi)瘺的使用可維持4 5年4 不影響患者的日常生活5 易于穿刺等優(yōu)點(diǎn) 靜脈與動(dòng)脈吻合術(shù)式A側(cè)側(cè)B端側(cè)C側(cè)端D端端 移位后的貴要靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合 病情介紹 基本情況16床 男70歲10月19日入院主訴 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊1月余現(xiàn)病史 患者于1月余前行走后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)一質(zhì)軟包塊 初始大小約2 3cm 偶感脹痛 平臥后消失 無(wú)紅腫壓痛等不適 1月來(lái)腹股溝包塊見(jiàn)增大 行走時(shí)感不適 門診以 右側(cè)腹股溝包塊 收入我科 既往史 有高血壓病史12年余有 冠心病 膽囊結(jié)石 膽囊炎 病史2008年行前列腺增生電切術(shù)有磺胺類藥物 普魯卡因 去痛片過(guò)敏史 入院查體 T36 5P75bmpBP135 75mmHg腎病面容右腹股溝可及一大小約3 4cm質(zhì)軟包塊輔助檢查 血常規(guī)示RBC 2 89 HGB 96 血生化示肌酐 769 GFR 16 彩超示雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見(jiàn)全心增大 治療經(jīng)過(guò)10月22日上午術(shù)前行血液透析治療一次 下午行右側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 術(shù)中診斷為右腹股溝斜疝 10月20日和10月23日危急值肌酐769umol L10月24日行透析治療一次 護(hù)理診斷 問(wèn)題 1 疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 2 知識(shí)缺乏 缺乏腹股溝斜疝成因 預(yù)防腹內(nèi)壓增高及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí) 3 潛在并發(fā)癥 術(shù)后感染 陰囊水腫 4 動(dòng)靜脈瘺潛在并發(fā)癥 內(nèi)瘺血管狹窄 內(nèi)瘺血栓形成 血管瘤形成 血管徑路感染 適應(yīng)證自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析治療的患者 1 慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率 25ml min或血清肌酐 4mg dl 352 mol L 應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 2 老年患者 糖尿病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者 更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 禁忌證 1 預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月 2 心血管狀態(tài)不穩(wěn) 心力衰竭未控制獲低血壓患者 3 手術(shù)部位存在感染 4 同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管 手術(shù)部位1 原則 先上肢 后下肢 先非慣用側(cè) 后慣用側(cè) 先遠(yuǎn)心端后近心端 2 可選用的血管 前臂腕部橈動(dòng)脈 頭靜脈內(nèi)瘺最常用 其次為腕部尺動(dòng)脈 貴要靜脈內(nèi)瘺 前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺 主要是貴要靜脈 橈動(dòng)脈 肘部?jī)?nèi)瘺 頭靜脈 貴要靜脈或肘正中靜脈 肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈 下肢內(nèi)瘺 大隱靜脈 足背動(dòng)脈 大隱靜脈 脛前或脛后動(dòng)脈 鼻咽窩內(nèi)瘺等 物品準(zhǔn)備利多卡因 鹽酸腎上腺 11號(hào)刀片 注射器 5ml 7 0普里靈 手外科顯微器械 清創(chuàng)包 膀胱鏡包 肝素 慶大霉素 碘伏 手外科顯微器械包k等 手術(shù)步驟1 患者取仰臥位或坐位 手術(shù)側(cè)上肢外旋外展 平放于手術(shù)操作臺(tái)上 用手術(shù)畫(huà)線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行 2 常規(guī)碘伏消毒 鋪巾 3 1 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉 也可臂叢麻醉 4 在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開(kāi)皮膚3 4cm切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動(dòng)脈及頭靜脈 便于分離血管 若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn) 也可在動(dòng)脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口 5 血管鉗分離皮下組織 尋找并游離頭靜脈 結(jié)扎并切斷近心端分支 分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過(guò)短 以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄 6 頭靜脈游離長(zhǎng)度為2 3cm 以能搭到橈動(dòng)脈處為宜 遠(yuǎn)端穿1號(hào)或0號(hào)絲線備用 7 術(shù)者食指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng) 游離皮下組織 血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶 用彎血管鉗前小心分離與之伴行的靜脈 游離橈動(dòng)脈1 0 1 5cm并結(jié)扎分支 8 用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無(wú)扭曲 近心端夾血管夾 遠(yuǎn)心端結(jié)扎 在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈 斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行 5ml注射器接無(wú)創(chuàng)針頭1 1肝素生理鹽水 肝素100mg 生理鹽水100ml 注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液 如頭靜脈細(xì)小 可作液性擴(kuò)張9 血管吻合10 縫合 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 密切觀察瘺管情況 摸 聽(tīng) 望 摸血管震顫 聽(tīng)血管雜音 望 并發(fā)癥 血管瘤形成 血管瘤的預(yù)防及治療 嚴(yán)格控制患者血壓提高穿刺技術(shù) 避免區(qū)域穿刺重視透析后止血 拔針后要及時(shí)準(zhǔn)確壓迫止血 勿使形成血腫 拔針時(shí)動(dòng)作要快 沿血管方向后抽 避免血管壁及皮膚撕裂 觀察血管瘤的進(jìn)展 如進(jìn)行性增大 或直徑大于 厘米 可予手術(shù)切除 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常規(guī)護(hù)理 1 禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血 輸液 防止血流不暢導(dǎo)致瘺管堵塞 2 禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓 測(cè)體溫 3 內(nèi)瘺僅限于透析用 4 教會(huì)病人保護(hù)自身內(nèi)瘺 做到血液透析前保持穿刺部位的清潔 減少瘺管感染的機(jī)會(huì) 血液透析前穿刺部位避免當(dāng)日接觸水 5 指導(dǎo)患者瘺側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng) 但要注意防止外傷 經(jīng)常活動(dòng)未造瘺肢體 以促進(jìn)血液循環(huán) 穿刺點(diǎn)愈合后可洗澡和從事日?；顒?dòng) 注意防止感染 健康教育 1 禁止穿緊袖口上衣 內(nèi)瘺側(cè)不能佩戴手表及飾物 2 禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體持重及其他用力的活動(dòng) 3 直立時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體可自然彎曲放到腹部 平臥時(shí)內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體側(cè)面 可在手掌下墊一枕頭 使手部高于上臂 內(nèi)瘺手術(shù)切口向上 4 禁止內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位 不要再睡眠時(shí)將手術(shù)側(cè)肢體放到身體下面或枕頭下面 5 內(nèi)瘺側(cè)肢體不要長(zhǎng)時(shí)間下垂 6 內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖 自我檢測(cè) 教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法 每日聽(tīng)一次 即用非手術(shù)測(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)