嬰兒腹瀉及液體療法PPT課件.pptVIP

1 2012年1月19日16 30首次病程記錄 患兒王梓寧 1歲4個(gè)月 因 腹瀉3天 于2011年1月19日16 10收住院 病例特點(diǎn) 患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉 約7 8次 日 量中等 為黃色稀水樣便 無粘液膿血 伴發(fā)熱 體溫最高38 2 嘔吐2次 為內(nèi)容物 量少 在我院門診輸 頭孢曲松 后熱退 吐止 今日患兒仍腹瀉 小便量減少 來復(fù)診 為進(jìn)一步診治收住我科 病程中患兒無抽搐 昏迷 無咳嗽 流涕 氣促 無嘔血 血尿 水腫等 患兒病后精神睡眠尚可 飲食欠佳 體重?zé)o明顯變化 既往健康 否認(rèn)藥物過敏史 否認(rèn)輸血史 2 查體 體溫36 2 脈搏124次 分 呼吸30次 分 體重12kg 一般可 神清 皮膚稍干燥 彈性可 無皮疹及出血點(diǎn) 全身淺表淋巴結(jié)無腫大 頭顱五官外觀無畸形 顏面眼瞼無浮腫 頸軟 無抵抗 眼眶無凹陷 咽充血 扁桃體無腫大 雙肺呼吸音清 未聞及干濕羅音 心律齊 心音有力 未聞及病理性雜音 腹稍脹 未觸及包塊 肝脾未觸及 腸鳴音稍亢進(jìn)約6 8次 分 雙下肢無水腫 肢端循環(huán)可 生理反射存在 病理反射未引出 輔助檢查資料 2012年1月18日門診大便常規(guī) 黃綠 稀便 輪狀病毒 初步診斷及診斷依據(jù) 診療計(jì)劃 3 4 小兒腹瀉的定義 小兒腹瀉 infantilediarrhea 或稱腹瀉病 是一組多病原 多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征 好發(fā)年齡為6月 2歲 5 死亡原因 脫水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)不良合并嚴(yán)重感染 6 按病因分 按病程分 按腹瀉程度分 感染性腹瀉 非感染性腹瀉 急性 2月 輕度腹瀉 重度腹瀉 分類 7 二 病因 感染性 多見 如病毒 細(xì)菌 寄生蟲等感染非感染性 食餌性 癥狀性 過敏性等等 8 氣候影響寒冷和炎熱可使消化功能紊亂 腸酶的缺陷原發(fā)性或繼發(fā)性小腸雙糖酶缺乏其它長期 大量使用抗生素 致抗生素相關(guān)性腹瀉 Antibiotic associateddiarrhea AAD 食物過敏 急性中毒等 9 三 發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制有 滲透性 腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì) 分泌性 腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性 炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常 腸道運(yùn)動(dòng)功能異常 10 四 臨床表現(xiàn) 脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂 胃腸道癥狀 水 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 腹瀉嘔吐腹痛 11 全身中毒癥狀 發(fā)熱腹脹拒食神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn) 煩躁不安 精神萎靡 嗜睡等 12 脫水Dehydration 不同程度脫水 嘔吐 腹瀉丟失體液與攝入量不足 使體液總量尤其細(xì)胞外液減少 分為輕 中 重度脫水不同性質(zhì)脫水 水 電解質(zhì)丟失比例不同 造成體液滲透壓變化 分低滲性 等滲性 高滲性脫水 13 兒童體液平衡特點(diǎn) 不同年齡的體液分布 占體重的 總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡血漿間質(zhì)液新生兒78637351歲70525402 14歲6552040成人50 60510 1540 45 14 體液的電解質(zhì)組成 細(xì)胞外液電解質(zhì) Na Cl CO3 細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì) K Mg2 HPO42 兒童水代謝的特點(diǎn) 水的需要量相對大 交換率高 小兒體表面積相對大 呼吸頻率快 不顯性失水多 對缺水的耐受力差 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟 15 不同程度脫水表現(xiàn) 失水量 占體重 輕度10 16 17 18 眼窩凹陷 口唇干燥 皸裂 19 皮膚彈性下降 20 21 22 脫水的臨床分度 23 24 三種類型脫水的主要特征 由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)喪失的比例不同 可造成等滲 低滲 或高滲性脫水 25 三種脫水情況體內(nèi)滲透壓 等滲性脫水 IsotonicDehydration常見急性腹瀉患兒 大量嘔吐后 水 Na 等比例丟失 血Na 130 150mmol L 特點(diǎn) 循環(huán)血容量 間質(zhì)液減少 細(xì)胞內(nèi)液無變化 26 低滲性脫水 HypotonicDehydration常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉失Na 失水 血Na 130mmol L 特點(diǎn) 脫水癥狀嚴(yán)重 容易發(fā)生休克 2 27 細(xì)胞外液減少 滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 腦細(xì)胞內(nèi)水腫 頭痛 嗜睡 抽搐 昏迷 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少休克 四肢涼 脈弱 尿少或無尿 28 高滲性脫水 HypertonicDehydration常由醫(yī)源性引起 大量輸入高滲性體 失Na 150mmol 特點(diǎn) 在失水量相同情況下 脫水癥較輕 29 細(xì)胞外液量下降 滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯 細(xì)胞內(nèi)脫水 皮膚粘膜干燥 煩渴 高熱 煩躁不安 肌張力增高 驚厥 神經(jīng)細(xì)胞脫水 腦脊液壓力降低 腦血管破裂出血 腦血栓 30 代謝性酸中毒 MetabolicAcidosis 原因 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少 能量不足 腸吸收不良 脂肪分解過多 產(chǎn)生大量酮體血容量減少 血液濃縮 血流緩慢 組織缺氧 無氧酵解增多 大量乳酸堆積脫水 腎血流量減少 腎排酸能力下降 酸性代謝產(chǎn)物堆積 31 臨床特點(diǎn) 脫水越重 酸中毒也越重 輕度 癥狀不明顯 僅呼吸稍快重度 精神不振 煩躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 Kussmaulsbreathing 呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心 嘔吐 代謝性酸中毒 32 低鉀血癥 Hypokalcemia 血清K 3 5mmol L 3 5 5 5mmol L 原因 嘔吐 腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液 進(jìn)食少 入量不足 腎臟缺鉀時(shí)仍排鉀 33 補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀 補(bǔ)液 血液稀釋酸中毒被糾正 鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加 鉀被排出體外輸入大量葡萄糖 合成糖原需鉀參與腹瀉 繼續(xù)丟失 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀 脫水 血液濃縮酸中毒 鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少 鉀排出相對少 低鉀血癥 34 心血管癥狀 HR心音低鈍 心律失常 心跳驟停 心電圖 T波低平或倒置 出現(xiàn)U波 Q T延長 S T段下降 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀 神萎 無力 腱反射減弱 腹脹 腸鳴音弱 嚴(yán)重者可出現(xiàn)弛緩性癱瘓 呼吸肌麻痹 腸麻痹 35 36 37 38 低鈣 低鎂血癥 低鈣血癥 血清Ca 1 75mmol L 7mg dl 正常血清Ca 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl 低鎂血癥 Mg 0 6mmol L 1 5mg dl 正常Mg 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 原因 進(jìn)食少 小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長期腹瀉 營養(yǎng)不良患兒 39 低鈣 低鎂血癥 脫水酸中毒糾正后 易出現(xiàn)癥狀血液稀釋 酸中毒糾正后 離子鈣減少 脫水糾正前 可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮 酸中毒時(shí)離子鈣增多 40 低鈣 低鎂血癥 臨床表現(xiàn) 多在補(bǔ)液后出現(xiàn)震顫 手足搐搦 驚厥 若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解 注意低鎂 41 42 43 五 診斷 診斷不困難根據(jù)臨床癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀 判斷感染性非感染性 判斷脫水程度性質(zhì) 判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂 44 診斷及鑒別診斷 1 根據(jù)病史 臨床表現(xiàn)和大便性狀作出臨床診斷 大便性狀改變 大便次數(shù)比平時(shí)增多 在未明確病因前 統(tǒng)稱腹瀉病 感染性腹瀉統(tǒng)稱為小兒腸炎 2 判斷有無脫水 程度和性質(zhì) 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 3 尋找病因 發(fā)病季節(jié) 喂養(yǎng)史 大便性狀 大便培養(yǎng) 病毒學(xué)檢查 45 幾種不同病原所致的腸炎 秋季腹瀉糞 口或呼吸道傳播6 24月小嬰兒伴發(fā)熱 上感 嘔吐大便 三多 次數(shù)多 量多 水分多 黃色水樣或蛋花湯樣 少量粘液脫水 輕 中度 等滲 高滲 輪狀病毒腸炎 46 幾種不同病原所致的腸炎 多發(fā)于夏季各年齡期 營養(yǎng)不良 人工喂養(yǎng) 起病緩慢 部分遷延病初不發(fā)熱 少有嘔吐大便 黃綠色稀便或蛋花湯樣 較多粘液 腥臭味大便培養(yǎng)脫水 多為等滲 低滲 致病性大腸菌腸炎 47 幾種不同病原所致的腸炎 2歲以下嬰兒多見常并發(fā)于其他感染或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)病程遷延 常伴鵝口瘡大便 黃色稀便 泡沫多 帶粘液 豆腐渣 樣大便鏡檢 有真菌孢子體及菌絲 白色念珠菌腸炎 48 食餌性腹瀉 1 喂養(yǎng)不當(dāng)2 好發(fā)于1歲以內(nèi)3 腹瀉較輕 無感染中毒癥狀 大便水樣或蛋花樣 有酸味 有黃色小塊 4 大便常規(guī)可見較多脂肪滴 49 遷延性和慢性腹瀉 病因復(fù)雜 急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)人工喂養(yǎng)營養(yǎng)不良長期濫用抗生素乳糖不耐受 50 治療 治療原則 預(yù)防脫水 糾正脫水 繼續(xù)飲食 合理用藥 51 飲食療法 減少營養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水 母乳喂養(yǎng) 可適當(dāng)減少喂奶次數(shù) 或縮短每次哺乳時(shí)間可用腹瀉奶粉 去乳糖 人工喂養(yǎng) 腹瀉奶粉 去乳糖 繼發(fā)性雙糖酶 乳糖酶 缺乏 52 糾正水 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 脫水是急性腹瀉死亡的主要原因 液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵 53 腹瀉無脫水的判斷及處理 一般狀況 良好眼窩凹陷 無口渴或飲水異常 無皮膚彈性 彈性好處理 預(yù)防脫水預(yù)防營養(yǎng)不良密切觀察病情 54 腹瀉有脫水的判斷及處理 一般狀況 煩躁或有激惹眼窩凹陷 有口渴或飲水異常 喝水有過急 煩渴皮膚彈性 皮膚恢復(fù)原狀較慢處理 口服補(bǔ)液4h后重新評估脫水情況指導(dǎo)家庭護(hù)理 55 腹瀉伴嚴(yán)重脫水的判斷及處理 一般狀況 嗜睡或昏迷眼窩凹陷 有口渴或飲水異常 不能飲水或不佳皮膚彈性 彈性恢復(fù)慢 3s 處理 及時(shí)轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)療單位 給予靜脈補(bǔ)液 在轉(zhuǎn)院前或轉(zhuǎn)院途中 指導(dǎo)母親給小兒喂ORS液 56 口服補(bǔ)液鹽Oralrehydrationsalt ORS WHO推薦口服補(bǔ)液鹽的配方成分含量 克 NaCl3 5NaHCO32 5KCl1 5Glucose20Water1000ml此配方為2 3張 含鉀濃度為0 15 57 口服補(bǔ)液鹽 ORS 新 NaCl2 6gKCl1 5g二水檸檬酸鈉2 9g葡萄糖13 5g加水至1000ml 治療 2 Glucose 保證鈉水吸收滲透壓接近血漿配方Na K Cl 濃度糾正丟失檸檬酸鈉 NaHCO3糾酸 WHO推薦改良ORS 低滲透壓 NaHCO32 5克 58 低滲ORS配方 新型低滲ORS配方 有助于預(yù)防 糾正脫水 減少靜脈補(bǔ)液的需要 將鈉濃度降到75mmoL L 葡萄糖濃度降低到75mmol L 總的滲透壓降低至245mOsm L 低滲 ORS hypoosmolarityORS 配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間 減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液 59 口服補(bǔ)液療法 ORT 適應(yīng)證 輕或中度脫水 嘔吐不重 無腹脹方法 輕度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足 少量多次 60 口服補(bǔ)液療法 ORT 注意事項(xiàng) ORS含K 20mmol L 0 15 若低鉀 需額外補(bǔ)鉀 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需額外糾酸 病毒性腸炎時(shí) 應(yīng)稀釋使用 以免電解質(zhì)過量 因病毒性腸炎大便Na 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 61 62 2 靜脈補(bǔ)液 用于中度以上的脫水或吐瀉嚴(yán)重的患兒 A 第一天補(bǔ)液 三定 定量 定性 定時(shí) 三先 先鹽后糖 先濃后淡 先快后慢三見 見酸補(bǔ)堿 見尿補(bǔ)鉀 見驚補(bǔ)鈣 鎂 隨時(shí)調(diào)整 治中有防 63 定量 輸液總量 累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量 64 第一日輸液量 ml kg d 65 定性 溶液種類 累積損失量 等滲性脫水1 2張常用2 3 1液低滲性脫水2 3張常用4 3 2液高滲性脫水1 3 1 5張常用生理維持液 繼續(xù)損失量 繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 1 2張液體 常用1 1液 生理維持量 排尿排便含水 出汗 皮膚不感蒸泄 肺呼吸丟失 1 3 1 5張液體 常用生理維持液 66 定性 溶液種類 67 表2幾種常用液體成分與配制 溶液加入的溶液 ml 主要用途種類鹽 糖 堿5 GS10 NaCl5 SB液體張力4 3 2432100462 3張低滲脫水糾正酸中毒2 3 1231100351 2張等滲脫水糾正酸中毒2 6 1261100231 3張高滲脫水糾正酸中毒2 12110069等張重度低滲等滲脫水?dāng)U容1 11110051 2張嘔吐引起脫水維持用液1 41410021 5張維持用液注 為了配制簡便 加入的各種液量均用整數(shù)配成近似的液體 68 定時(shí) 輸液速度 取決于脫水程度 先快后慢 擴(kuò)容階段 恢復(fù)有效循環(huán)量 對重度或中度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者 用2 1等張含鈉液 2份生理鹽水加1份1 4 碳酸氫鈉 20ml kg 或生理鹽水20ml kg 于30 60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注 69 定時(shí) 輸液速度 糾正脫水階段 補(bǔ)充累積失量 擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始 在8 12小時(shí)內(nèi)糾正脫水 滴速宜稍快 一般為8 10ml kg h 補(bǔ)充量 總量 擴(kuò)容直推量 約為總量1 2 70 定時(shí) 輸液速度 維持補(bǔ)液階段 補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量 把余量于12 16小時(shí)滴完 一般每小時(shí)4ml kg 補(bǔ)充量 總量 累積損失量 約為總量的1 2 71 糾正酸中毒 見酸補(bǔ)堿 因輸入的混合溶液中已含有堿性溶液 酸中毒可糾正 重度酸中毒 可用血?dú)夥治龅氖Ｓ鄩A BE 值計(jì)算 5 碳酸氫鈉的ml數(shù) BE 0 5 體重先給半量之后 可根據(jù)CO2CP或血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié) 緊急情況下可以給5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L或CO2CP10vol 72 糾正低鉀 見尿補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀原則 注意事項(xiàng) 見尿補(bǔ)鉀 或來診前6小時(shí)曾排過尿 補(bǔ)鉀濃度0 15 0 3 0 3 禁忌 靜脈直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日補(bǔ)鉀總量 靜脈輸液時(shí)間不能少于6 8小時(shí) 補(bǔ)鉀時(shí)間 4 6天 因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子 為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充 73 糾正低鉀 補(bǔ)鉀 補(bǔ)氯化鉀輕度低鉀血癥 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KCl嚴(yán)重低鉀血癥 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀 74 鈣 鎂補(bǔ)充 見驚補(bǔ)鈣 鎂 出現(xiàn)抽搐 10 CaliiGluconate 葡萄糖酸鈣 10ml 25 Glucose10mlIV抽搐無好轉(zhuǎn) 25 Mg Sulfas 硫酸鎂 0 2 0 4ml kg深部IMQ6h注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 與洋地黃間隔使用 不能皮下或肌肉注射 75 第二天補(bǔ)液 主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量 60 80ml kg1 5張繼續(xù)損失量 丟多少補(bǔ)多少 隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ) 1 2 1 3張液體12 24小時(shí)內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸 76 合理使用抗生素 腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后 多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染 常規(guī)不使用抗生素類藥 黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染 須應(yīng)用抗生素 藥物可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r的經(jīng)驗(yàn)性選用 用藥后48h 病情未見好轉(zhuǎn) 可考慮更換抗生素 用藥的第3天須進(jìn)行隨訪 強(qiáng)調(diào)抗生素療程要足夠 應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測 以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物 77 合理使用抗生素 1 氨基糖苷類抗生素 該類藥物有明顯耳 腎毒性 6歲以下小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用