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支氣管哮喘 bronchialasthma 天門職業(yè)學院醫(yī)護學院 呼吸系統(tǒng)疾病 同呼吸 由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納 貝多芬1770 1827 概述 柯受良 飛越黃河第一人 飲酒過量導致哮喘病發(fā)作 未能及時就醫(yī) 2003年12月9日柯受良 香港藝人 柯受良身亡消息從上海傳出 車禍說 酒后駕車說 死于某五星級酒店說 有歡樂 也有悲傷 有成功 也有失敗 一代歌后鄧麗君 因過分注意維護自己的完美形象 而沒有遵循哮喘的規(guī)范治療 終因哮喘急性發(fā)作又正巧用完了急性緩解藥物于1995年5月8日 猝逝于泰國清邁 我們真心的希望鄧麗君的悲劇不再重演 鄧麗君1953 1 29 1995 5 8 哮喘 一個全球性的問題 全球患者已達3億發(fā)病率和疾病嚴重度在上升每年死亡180000患者醫(yī)療資源的占用與花費很高 GlobalBurdenofAsthma GINA2004 支氣管哮喘是由多種細胞 如嗜酸性粒細胞 肥大細胞 T淋巴細胞 嗜中性粒細胞 氣道上皮細胞等 和細胞組分參與的氣道慢性非特異性炎癥性疾患 這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加 并引起反復發(fā)作性的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 定義 哮喘的炎癥學說 老觀念 痙攣學說反復解痙治療新進展 炎癥學說發(fā)作期 快速緩解氣道痙攣 抗炎緩解期 長期抗炎治療 控制發(fā)作 哮喘的本質 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特異性變應性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥 紅 腫 痛 熱中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療 慢性非特異性炎癥 炎癥持續(xù)的時間長而且反復發(fā)作 找不到明確的致病物如慢性非特異性結腸炎慢性非特異性潰瘍性結腸炎簡稱潰瘍性結腸炎 是一種原因不明的直腸 結腸炎癥性疾病 本病發(fā)病機理雖未完全明了 但一般認為與免疫 精神神經(jīng) 過敏 遺傳及非特異性感染等因素有關 病因和發(fā)病機制 一 病因遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高 親屬患病率高環(huán)境因素吸入物 塵螨 花粉 真菌 動物毛屑 SO2感染 如病毒 細菌 寄生蟲等食物 如魚 蝦蟹 蛋 牛奶藥物 心得安 阿司匹林氣候變化 運動 二 發(fā)病機制發(fā)病機制不完全清楚多認為哮喘與變態(tài)反應 氣道炎癥 氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關 上皮損傷 炎癥細胞浸潤 血管擴張 黏液腺肥大 水腫 黏液 基膜增厚 NAEP ExpertPanelReport GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma August1991 哮喘時的氣道形態(tài)學改變 氣道平滑肌 速發(fā)性哮喘反應 immediateasthmaticreaction IAR 15 30分鐘達到高峰 2小時后逐漸恢復正常遲發(fā)性哮喘反應 lateasthmaticreaction LAT 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘 持續(xù)時間長 可達數(shù)天 身體狀況 一 癥狀反復發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇可自行或經(jīng)治療緩解 緩解后如同常人咳嗽變應性哮喘患者可無喘息 二 體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn) 輔助檢查 1 血氣分析2 痰液檢查可見嗜酸性粒細胞3 肺功能檢查FEV1 FEV1 FVC PEF均減少 緩解期可恢復正常4 胸部X線檢查哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高 合并感染時肺紋理增加6 特異性變應原的檢測 診斷標準 1 反復發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽 多與接觸變應原 冷空氣 物理化學剌激 病毒感染 運動等有關2 可聞哮鳴音3 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4 癥狀不典型者 如無明顯喘息和體征 至少應有下列三項中的一項陽性 1 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性 2 支氣管舒張試驗陽性 3 呼氣流量峰值 PEF 日內變異率或晝夜波動率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸悶和咳嗽符合1 4條或4 5條者 可診斷 一 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期xacerbation 慢性持續(xù)期 persistent 和緩解期 緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀 體征消失 肺功能恢復到急性發(fā)作前水平 并維持4周以上 二 病情嚴重程度分級哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分1 治療前哮喘病情嚴重程度的分級 包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療見表1 哮喘治療的目標是達到并維持臨床控制 6項 哮喘臨床控制的定義 無 或 2次 周 白天癥狀無日?；顒?包括運動 受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無 或 2次 周 需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重 2006GINA 容易誤診的疾病 哮喘咳嗽變異型哮喘 喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD 抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復性家族史 抗生素治療通常有效肺功能可逆性小 并發(fā)癥 氣胸 縱膈氣腫 肺不張 慢支 肺氣腫 支氣管擴張 間質性肺炎 肺纖維化和肺源性心臟病 鑒別診斷 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支氣管炎三 支氣管肺癌四 變態(tài)反應性肺浸潤 治療 一 治療目標1 有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀 甚至無任何癥狀2 防止哮喘加重3 盡可能使肺功能維持在接近正常水平4 保持正常活動 包括運動 的能力5 避免哮喘藥物的不良反應6 防止發(fā)生不可逆的氣流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 三 治療原則脫離變應原藥物治療 常用藥物治療 一 糖皮質激素 布地奈德 糖皮質激素是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物 是當前控制氣道炎癥最有效的藥物 給藥途徑包括吸入 口服和靜脈應用等1 吸入給藥 定量霧化氣霧劑 MDI 和干粉吸入裝置局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道 所需劑量較少全身性不良反應較少 2 口服給藥 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù) 四級 哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質激素 如潑尼松 甲潑尼龍 3 靜脈用藥 嚴重急性哮喘發(fā)作時 靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松 400 1500mg d 或甲潑尼龍 80 500mg d 無糖皮質激素依賴傾向者 可在短期 3 5天 內停藥有激素依賴傾向者應延長給藥時間 控制哮喘癥狀后改為口服給藥 并逐步減少激素用量 二 2受體激動劑 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效 2受體激動劑治療哮喘 是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 如沙丁胺醇 三 茶堿 是目前治療哮喘的有效藥物舒張支氣管平滑肌 強心 利尿 擴張冠狀動脈 興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節(jié)作用1 口服給藥 包括氨茶堿和控 緩 釋型茶堿用于輕 中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6 l0mg kg 2 靜脈給藥 氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內未用過茶堿類藥物的病人負荷劑量為4 6mg kg 維持劑量為0 6 0 8mg kg h 多索茶堿的作用與氨茶堿相同 但不良反應較輕 四 抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物 短效如異丙托溴銨 長效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支 降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴張支氣管的作用比 2受體激動劑弱起效慢 長用不易產(chǎn)生耐藥 老年人的療效好 五 白三烯調節(jié)劑 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 脂氧化酶抑制劑 具有抗炎和舒張支氣管平滑肌作用 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 可減輕哮喘癥狀 改善肺功能 減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質激素 也不能取代糖皮質激素本品可減少激素的劑量 提高激素療效 六 其他治療哮喘藥物 1 色甘酸鈉2 抗組胺藥物3 可能減少口服激素劑量的藥物4 變應原特異性免疫療法 SIT 5 中藥 可辨證施治 并酌情使用某些確有療效的中 成 藥 急性發(fā)作期治療目的 盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復肺功能預防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥 注 各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外 需要時可吸入短效 2激動劑以緩解癥狀 但每日吸入次數(shù)不應多于3 4次 其它選擇的緩解藥包括 吸入抗膽堿能藥物 口服短效 2激動劑 短作用茶堿 間歇發(fā)作哮喘 但發(fā)生嚴重急性發(fā)作者 應按中度持續(xù)患者處理 上述方案