支氣管哮喘課件 (2)ppt課件.ppt

支氣管哮喘 bronchialasthma 1 掌握本病的定義 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 并發(fā)癥2 掌握本病急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3 熟悉本病的病因及發(fā)病機理 講授目的和要求 概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述 由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納 貝多芬1770 1827 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞 如嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞 氣道上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加 并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 定義 哮喘的炎癥學(xué)說 老觀念 痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進展 炎癥學(xué)說發(fā)作期 快速緩解氣道痙攣 抗炎緩解期 長期抗炎治療 控制發(fā)作 哮喘的本質(zhì) 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥 紅 腫 痛 熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療 一 病因遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高 親屬患病率高環(huán)境因素吸入物 塵螨 花粉 真菌 動物毛屑 SO2感染 如病毒 細(xì)菌 寄生蟲等食物 如魚 蝦蟹 蛋 牛奶藥物 心得安 阿司匹林氣候變化 運動 病因和發(fā)病機制 二 發(fā)病機制發(fā)病機制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng) 氣道炎癥 氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 粘液分泌過多 嗜酸性細(xì)胞 肥大細(xì)胞 抗原 Th2細(xì)胞 血管擴張新血管形成 血漿滲出水腫形成 中性粒細(xì)胞 粘液栓 巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞 平滑肌收縮肥大 增生 膽堿能反射 上皮脫落 上皮纖維化 感覺神經(jīng)激活 神經(jīng)激活 哮喘的現(xiàn)代觀點 速發(fā)性哮喘反應(yīng) immediateasthmaticreaction IAR 15 30分鐘達到高峰 2小時后逐漸恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反應(yīng) lateasthmaticreaction LAT 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘 持續(xù)時間長 可達數(shù)天 早期肉眼可無異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫 支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞 肺泡巨噬細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤氣道黏膜下組織水腫 微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣 杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作 肌層肥厚 氣道上皮細(xì)胞下纖維化 病理 Acuteonchronicinflammation 慢性炎癥 結(jié)構(gòu)改變 急性炎癥發(fā)作 激素療效反應(yīng) 時間 哮喘炎癥發(fā)展過程 BarnesPJ 增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷 支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多 氣道狹窄 氣道高反應(yīng)性 降低氣道可逆性 癥狀 哮喘惡化 加重 細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì) 一 癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽常在夜間和 或 清晨發(fā)作 加劇可自行或經(jīng)治療緩解 緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 臨床表現(xiàn) 二 體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴(yán)重時可不出現(xiàn) 1 血液檢查2 痰液檢查3 呼吸功能檢查FEV1 FEV1 FVC PEF均減少 緩解期可恢復(fù)正常4 動脈血氣分析5 胸部X線檢查6 特異性變應(yīng)原的檢測 實驗室和其它檢查 1 反復(fù)發(fā)作性喘息 呼吸困難 胸悶或咳嗽 多與接觸變應(yīng)原 冷空氣 物理化學(xué)剌激 病毒感染 運動等有關(guān)2 可聞哮鳴音3 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4 癥狀不典型者 如無明顯喘息和體征 至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性 1 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性 2 支氣管舒張試驗陽性 3 呼氣流量峰值 PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動率 20 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸悶和咳嗽符合1 4條或4 5條者 可診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 一 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期 exacerbation 慢性持續(xù)期 persistent 和緩解期 緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀 體征消失 肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平 并維持4周以上 二 病情嚴(yán)重程度分級哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個部分1 治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級 包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療見表1 表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級 治療前的臨床表現(xiàn) 癥狀 夜間癥狀 PEF STEP4重度持續(xù) STEP3中度持續(xù) STEP2輕度持續(xù) STEP1間歇發(fā)作 連續(xù)有癥狀限制日常活動 每天又有癥狀每天需用 2 激動劑發(fā)作時影響活動 1次 周但 1次 天 1次 周 頻繁 1次 周 2次 月 2次 月 30 60 30 80 預(yù)計值變異率20 30 80 預(yù)計值變異率 20 全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA2003年 表2治療期間 已用藥 哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 容易誤診的疾病 哮喘咳嗽變異型哮喘 喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD 抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史 抗生素治療通常有效肺功能可逆性小 氣胸 縱膈氣腫 肺不張 慢支 肺氣腫 支氣管擴張 間質(zhì)性肺炎 肺纖維化和肺源性心臟病 并發(fā)癥 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支氣管炎三 支氣管肺癌四 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 鑒別診斷 治療 一 治療目標(biāo)1 有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀 甚至無任何癥狀2 防止哮喘加重3 盡可能使肺功能維持在接近正常水平4 保持正?；顒?包括運動 的能力5 避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6 防止發(fā)生不可逆的氣流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 二 哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)1 最少 最好沒有 慢性癥狀 包括夜間癥狀2 哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3 無需因哮喘而急診4 最少 或最好不 按需使用 2受體激動劑5 沒有活動 包括運動 限制6 PEF晝夜變異率 20 7 PEF正?；蚪咏? 最少或沒有藥物不良反應(yīng) 三 治療原則脫離變應(yīng)原藥物治療 常用藥物治療 一 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入 口服和靜脈應(yīng)用等1 吸入給藥 局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道 所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少 表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 2 口服給藥 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù) 四級 哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素 如潑尼松 甲潑尼龍 3 靜脈用藥 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時 靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松 400 1500mg d 或甲潑尼龍 80 500mg d 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者 可在短期 3 5天 內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間 控制哮喘癥狀后改為口服給藥 并逐步減少激素用量 二 2受體激動劑 表 表 5 5 吸入 吸入 2 2 受體激動劑的分類 受體激動劑的分類 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效 2受體激動劑治療哮喘 舒張支氣管平滑肌 強心 利尿 擴張冠狀動脈 興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用1 口服給藥 包括氨茶堿和控 緩 釋型茶堿用于輕 中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6 l0mg kg 三 茶堿 2 靜脈給藥 氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4 6mg kg 維持劑量為0 6 0 8mg kg h 多索茶堿的作用與氨茶堿相同 但不良反應(yīng)較輕 四 抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物 短效如異丙托溴銨 長效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支 降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴張支氣管的作用比 2受體激動劑弱起效慢 長用不易產(chǎn)生耐藥 老年人的療效好 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 脂氧化酶抑制劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 可減輕哮喘癥狀 改善肺功能 減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素 也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量 提高激素療效 五 白三烯調(diào)節(jié)劑 1 色甘酸鈉2 抗組胺藥物3 可能減少口服激素劑量的藥物4 變應(yīng)原特異性免疫療法 SIT 5 中藥 可辨證施治 并酌情使用某些確有療效的中 成 藥 六 其他治療哮喘藥物 急性發(fā)作期治療目的 盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥 根據(jù)病情的分度進行治療1 輕度效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服 2受體激動劑控釋片吸入 2受體激動劑每日定時吸入糖皮質(zhì)激素 200 600 g 或加用抗膽堿藥 2 中度規(guī)則吸入 2受體激動劑或口服長效 2受體激動劑氨茶堿0 125 0 25g加入10 葡萄糖40ml中 緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量 600 g d 或口服潑尼松20 60mg d 3 重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100 300mg d病情緩解改為口服激素 逐漸減量持續(xù)霧化吸入 2受體激動劑 或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正 進行機械通氣 表6哮喘患者長期治療方案的選擇 注 各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外 需要時可吸入短效 2激動劑以緩解癥狀 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3 4次 其它選擇的緩解藥包括 吸入抗膽堿能藥物 口服短效