外科護(hù)理學(xué)之風(fēng)濕性疾病及其護(hù)理PPT課件.ppt

風(fēng)濕性疾病及其護(hù)理 風(fēng)濕及風(fēng)濕性疾病的概念 風(fēng)濕 在醫(yī)學(xué)上是指關(guān)節(jié)及其周圍組織不明原因的慢性疼痛風(fēng)濕性疾病 是指一大類病因各不相同但共同點(diǎn)為累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織的疾病 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹 疼痛 活動受限和不同程度的皮膚 內(nèi)臟功能損害 呈發(fā)作與緩解交替的慢性過程 周圍軟組織包括肌 韌帶 滑囊 筋膜等 風(fēng)濕性疾病的分類 彌漫性結(jié)締組織病 主要有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡脊柱關(guān)節(jié)病 如強(qiáng)直性脊柱炎退行性變 原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎晶體性 如痛風(fēng)等感染因子相關(guān)性 如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他 骨與軟骨病變 腫瘤性疾病等 風(fēng)濕性疾病的基本特點(diǎn) 呈現(xiàn)發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的慢性過程同一疾病的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大多有生化改變或免疫學(xué)異常不同個(gè)體對治療的反應(yīng)差異大 程序護(hù)理 護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施護(hù)理評價(jià) 風(fēng)濕性疾病常見癥狀 關(guān)節(jié)疼痛多見 不同疾病其疼痛性質(zhì) 分布部位和表現(xiàn)不同關(guān)節(jié)腫脹和壓痛是滑囊炎和周圍軟組織炎的體征 往往出現(xiàn)在有疼痛的關(guān)節(jié) 其程度與炎癥的輕重不同而異 關(guān)節(jié)畸形和功能障礙是指關(guān)節(jié)喪失其正常的外形和活動范圍受到限制晨僵 指患者晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬 經(jīng)活動后緩解 最常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多系統(tǒng) 多器官損害風(fēng)濕性疾病可累及多器官 多系統(tǒng)損害如皮膚 肺 胃腸道 腎 心臟 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng)等 輔助檢查 自身抗體檢查 抗核抗體 ANA 譜 SLE患者抗核抗體陽性率可達(dá)95 且抗雙鏈DNA抗體及抗Sm抗體對SLE具有高度的特異性類風(fēng)濕因子 RF 主要見于RA 特異性差 但其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重程度呈正比抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 對血管炎的診斷極有幫助抗磷脂抗體 出現(xiàn)在SLE等多種自身免疫疾病的血液中 其陽性對自身免疫性疾病的診斷有一定幫助 輔助檢查 其他檢查 滑液檢查 可在一定程度上反應(yīng)關(guān)節(jié)滑膜炎癥 痛風(fēng)患者可找到尿酸鹽結(jié)晶 細(xì)菌培養(yǎng)陽性有助于化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷關(guān)節(jié)影像檢查 CT檢查 X射線檢查 有助于關(guān)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷 亦能隨訪了解關(guān)節(jié)病變的演變活組織檢查 皮膚狼瘡帶試驗(yàn) 結(jié)節(jié)活檢 腎活檢等 常用護(hù)理診斷 疼痛 慢性關(guān)節(jié)痛 與關(guān)節(jié)炎癥病變有關(guān)軀體移動障礙 與關(guān)節(jié)疼痛 僵硬及功能障礙有關(guān)組織完整性受損 與血管炎性反應(yīng)及免疫抑制劑的應(yīng)用引起皮膚 粘膜 皮下組織受損有關(guān) 外周組織灌流量改變 與肢端血管痙攣 調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)知識缺乏 缺乏有關(guān)疾病的知識和自我保健的知識 護(hù)理計(jì)劃 疼痛 慢性關(guān)節(jié)痛 與關(guān)節(jié)炎癥病變有關(guān)目標(biāo) 關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失 病人學(xué)會應(yīng)用減輕疼痛的方法軀體移動障礙 與關(guān)節(jié)疼痛 僵硬及功能障礙有關(guān)病人關(guān)節(jié)僵硬和活動受限程度減輕病人能基本進(jìn)行生活自理活動和工作 護(hù)理措施 疼痛 休息與體位 疼痛常為急性期的表現(xiàn)應(yīng)臥床休息 采取舒適體位 保持關(guān)節(jié)功能位 制動 如石膏托 小夾板固定協(xié)助病人減輕疼痛 保持安靜環(huán)境非藥物性止痛 理療如熱水袋 紅外線 推拿 按摩 氣功遵醫(yī)囑用藥 布洛芬 萘普生 消炎痛 護(hù)理措施 軀體移動障礙 生活護(hù)理 協(xié)助病人進(jìn)行生活活動 盡可能恢復(fù)病人生活自理能力休息與鍛煉 急性期 見疼痛的護(hù)理緩解期 最重要的護(hù)理是進(jìn)行功能鍛煉 避免長時(shí)間不活動而致關(guān)節(jié)僵硬 影響功能心理護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥 如營養(yǎng)不良 肌肉萎縮 肺部感染 褥瘡 便秘等 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Systemiclupuserythematosus SLE 課時(shí)目標(biāo) 熟悉SLE概念熟悉可能的病因 了解發(fā)病機(jī)制熟悉臨床表現(xiàn)熟悉實(shí)驗(yàn)室檢查掌握護(hù)理 概述 概念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病發(fā)病情況 以年輕女性多見 患病年齡在20 40歲最多 育齡婦女占病人的90 95 男女之比為1 7 10 我國患病率高于西方國家 病因病機(jī) 病因 不明 可能與遺傳 性激素 環(huán)境等多種因素有關(guān)遺傳 研究認(rèn)為HLA 類分子 DR DQ 與SLE的易感性和自身抗體的形成相關(guān)聯(lián) 又有研究認(rèn)為SLE的易感性可能是多基因性性激素 大部分SLE患者是育齡婦女 妊娠可誘發(fā)本病或使病情加重 人類無論是男性或女性SLE患者體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物皆增高 說明本病與雌激素有關(guān) 環(huán)境日光 40 的SLE患者對日光過敏 紫外線照射可使皮膚的DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體 提高了免疫原性 并使角質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生白介素 增強(qiáng)了免疫反應(yīng)藥物 藥物進(jìn)入人體后可以改變其細(xì)胞而成為自身抗體 這些藥物有 普魯卡因酰胺 異煙肼 氯丙嗪 甲基多巴等感染 研究認(rèn)為某些病毒感染與發(fā)病有關(guān)食物 改變食物成分可能與SLE發(fā)病有關(guān) 如進(jìn)食含補(bǔ)骨脂素食物 芹菜 無花果 含聯(lián)胺基團(tuán) 煙熏食物 蘑菇 苜蓿類可產(chǎn)生狼瘡癥狀 病機(jī) 不明 可能是在機(jī)體內(nèi)外因素的作用下 機(jī)體喪失了正常的免疫耐受性 以至淋巴細(xì)胞不能正確地識別自身組織 而出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)突出的表現(xiàn)是B淋巴細(xì)胞高度的活化而產(chǎn)生多種針對自身組織的自身抗體 包括 細(xì)胞核和各種核成分 細(xì)胞膜 細(xì)胞漿等 其中尤以抗核抗體 ANA 最為重要目前認(rèn)為免疫復(fù)合物是引起SLE組織損傷的主要機(jī)制 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 多樣化 個(gè)體差異大 如起病形式 可為暴發(fā)性 急性 隱匿性起病受累器官 開始可為單一器官受累或多個(gè)器官同時(shí)受累呈發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的慢性過程全身癥狀 活動期可有發(fā)熱 疲倦 乏力 體重減輕和淋巴結(jié)腫大 皮膚粘膜 80 患者有皮膚損害 皮損特點(diǎn)形態(tài)多樣 如紅斑 紅點(diǎn) 丘疹 紫癜 水皰 最具特征性者為面部蝶形紅斑 皮膚光敏感 為皮膚的非特征性損害 表現(xiàn)為日光照射后出現(xiàn)面部紅斑顏色 鮮紅 紫紅邊緣 清楚或模糊表面 光滑 可高出于皮面 可見鱗屑口腔黏膜 可有潰瘍形成雷諾現(xiàn)象 皮膚受涼或冷水浸泡后出現(xiàn)青紫的現(xiàn)象 關(guān)節(jié)肌肉 其特點(diǎn)為主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛而無畸形最常受累的關(guān)節(jié)為近端指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 呈對稱性 伴壓痛和晨僵可因肌炎而出現(xiàn)肌痛和肌無力腎臟 最易累及的器官 幾乎所有SLE患者有腎損害表現(xiàn)為狼瘡性腎炎 如急慢性腎炎 腎病綜合征 遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 尿毒癥 其中尿毒癥為狼瘡性腎炎的結(jié)局 為SLE死亡的最常見原因 肺和胸膜 可有急性狼瘡性肺炎或肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)可有胸膜炎的表現(xiàn)心臟 常見為心包炎 也可發(fā)生心肌炎 常因合并腎性高血壓和腎功能不全而發(fā)生心衰消化道 可表現(xiàn)為食欲不振 腹痛 腹瀉 腹水等少數(shù)患者可出現(xiàn)各種急腹癥 如急性腹膜炎 胰腺炎 胃腸炎等有關(guān)表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)腦損害 主要可表現(xiàn)為精神障礙 癲癇發(fā)作 偏癱 蛛網(wǎng)膜下出血脊髓損害 表現(xiàn)為脊髓炎血液系統(tǒng)主要表現(xiàn)為慢性貧血 少數(shù)出現(xiàn)溶血性貧血其他 可有WBC減少 血小板減少等 輔助檢查 抗核抗體譜抗核抗體 ANA 是SLE的標(biāo)準(zhǔn)篩選實(shí)驗(yàn) 陽性率高 95 但特異性小抗雙鏈DNA抗體 特異性高 陽性率60 抗體效價(jià)一般隨病情緩解而下降 抗Sm抗體 特異性高 陽性率20 30 本抗體與SLE活動性無關(guān) 其他抗體 抗RNP 核糖核蛋白 抗體 抗SS A B抗體等均可出現(xiàn) 常規(guī) 血常規(guī) 貧血 血小板減少 WBC減少尿常規(guī) 蛋白尿 管型尿其他檢查 腎穿刺活檢皮膚狼瘡帶試驗(yàn) 用免疫熒光方法觀察患者皮膚的表皮和真皮連接處有無免疫球蛋白的沉著 治療要點(diǎn) 一般治療 活動期患者應(yīng)臥床休息緩解期可適當(dāng)鍛煉和參加輕工作避免日曬及使用誘發(fā)本病的藥物 積極治療并發(fā)癥如感染藥物治療非甾體類消炎藥 阿司匹林 消炎痛 布洛芬等抗瘧藥 氯喹能抑制DNA與抗DNA抗體結(jié)合 具有抗光敏和控制皮疹的作用 腎上腺皮質(zhì)激素 是治療SLE的主要藥物 適用于急性暴發(fā)性狼瘡 明顯的臟器損害 溶血性貧血等免疫抑制劑 適用于重型 易復(fù)發(fā)或因嚴(yán)重副作用不能使用激素者 可選用環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 長春新堿或環(huán)雹素其他治療 中醫(yī)中藥如雷公藤 常用護(hù)理診斷 皮膚完整性受損 與血管炎性反應(yīng)有關(guān)疼痛 慢性關(guān)節(jié)痛 與炎癥反應(yīng)有關(guān)口腔粘膜改變 與自身免疫反應(yīng) 長期使用激素治療有關(guān)潛在并發(fā)癥 慢性腎衰焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作 遷延不愈 面容毀損 多臟器功能損害有關(guān) 主要護(hù)理措施 病情觀察 特別注意狼瘡性腦病的觀察活動與休息 活動期患者應(yīng)臥床休息 緩解期可適當(dāng)運(yùn)動皮膚護(hù)理防止感染和出血用藥護(hù)理 特別注意激素藥遵醫(yī)囑使用飲食護(hù)理心理護(hù)理 護(hù)理措施 皮膚完整性受損 避免陽光直射皮膚 禁止日光浴避免使用刺激皮膚的物品 如堿性肥皂 染發(fā)燙發(fā)劑 定型發(fā)膠 農(nóng)藥等避免使用誘發(fā)本病的藥物防止皮膚損傷 剪指甲不宜過短注意口腔及會陰部清潔 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Rheumatoidarthritis RA 概念 是一種主要侵犯關(guān)節(jié) 以慢性 對稱性 周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要特征的全身性自身免疫性疾病早期癥狀為受累關(guān)節(jié)疼痛 腫脹 晚期為關(guān)節(jié)強(qiáng)直 畸形和功能障礙 是造成我國人民勞動力喪失和致殘的主要原因之一 病理改變 滑膜炎 是RA的基本病理改變 早期滑膜充血 水腫 炎性細(xì)胞浸潤 晚期滑膜增生肥厚 形成絨毛狀突起 并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨面生長 造成關(guān)節(jié)破壞 畸形和功能障礙血管炎 可累及關(guān)節(jié)外的任何組織 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 全身癥狀 起病緩慢 于關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前可有乏力 全身不適 發(fā)熱 食欲下降等表現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀 以小關(guān)節(jié)最易受累晨僵 活動性指標(biāo)之一 持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比疼痛及壓痛 特點(diǎn)為對稱性 持續(xù)性疼痛 但時(shí)輕時(shí)重腫脹 特點(diǎn)為呈梭狀指畸形和功能障礙 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)強(qiáng)直 半脫位而呈尺側(cè)偏斜 天鵝頸畸形 關(guān)節(jié)活動障礙 關(guān)節(jié)外癥狀 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 可位于皮下或深部如肺 皮下結(jié)節(jié)是其特異性皮膚表現(xiàn) 其特點(diǎn)為位置 多見于關(guān)節(jié)隆突或受壓部位 如鷹嘴突 枕部 跟腱分布 常呈對稱性分布 大小 不一質(zhì)地 硬 但無壓痛是其活動性指標(biāo)之一類風(fēng)濕性血管炎 為全身性 常見于皮膚 肌肉 眼 肺心腎 神經(jīng)等 輔助檢查 血液檢查 SR增快 C反應(yīng)蛋白增高 RF增高三者可提示其活動性關(guān)節(jié)腔滑液檢查 滑液增多 N細(xì)胞增高 培養(yǎng)可與化膿性病變相鑒別X 線檢查 可對關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行分期 期 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 期 軟骨破壞 關(guān)節(jié)間隙狹窄 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢 有助于診斷 治療要點(diǎn) 一般治療 關(guān)節(jié)明顯腫脹伴發(fā)熱須臥床休息 癥狀控制后適當(dāng)鍛煉 進(jìn)行治療性鍛煉 理療 給予足量蛋白質(zhì)和