第二篇 晚期癌癥患者的癥狀控制ppt課件.ppt

第二篇晚期癌癥患者的癥狀控制 第七章晚期腫瘤的急癥 結論 腫瘤的特點 發(fā)病率高 死亡率高 轉移率高 治愈率低 生存率低腫瘤是嚴重危害人類健康的疾病防治腫瘤是21世紀的重要一環(huán)姑息治療可能貫穿腫瘤病人的整個治療過程 腫瘤急癥 就是引起惡性腫瘤病人急性發(fā)病 嚴重影響病人生命 需要緊急處理的病癥 惡性腫瘤病人和需要緊急處理 考慮三個方面 腫瘤本身引起的急癥 腫瘤治療引起的急癥 腫瘤病人原有復雜疾病急性發(fā)作 腫瘤急癥范圍 心血管急癥神經(jīng)系統(tǒng)急癥代謝急癥呼吸系統(tǒng)急癥消化道急癥肝膽胰急癥骨科急癥疼痛急癥精神病學急癥感染急癥血液系統(tǒng)急癥泌尿系統(tǒng)急癥藥物相關急癥放射性腫瘤急癥兒科急癥 常見腫瘤急癥 上腔靜脈綜合癥脊髓壓迫癥顱內(nèi)高壓高鈣血癥心包積液惡性胸腔積液高尿酸血癥腫瘤溶解綜合癥 一 上腔靜脈綜合征概述 上腔靜脈綜合征 SuperiorVenaCavalSyndrome SVCS 是臨床上最常見的腫瘤急癥之一 上腔靜脈位于上縱隔右前方 升主動脈和右主支氣管之間 周圍為右主支氣管 動脈 胸腺及淋巴結鏈所包繞 長約6 8cm 上腔靜脈匯集頭 頸 上肢 上胸部的血液 回流至右心房 因其管壁薄 腔內(nèi)壓力低 且大部分包埋在心包反折內(nèi) 移動度較小 故易受外來壓迫而阻塞 造成流經(jīng)上腔靜脈的血流受阻而引發(fā)一系列綜合征 上腔靜脈綜合征的臨床表現(xiàn) 取決于起病的緩急 梗阻部位 阻塞程度及側支循環(huán)的形成情況而有所不同 初期可能僅有輕度的顏面部腫脹 這些細微改變不能引起患者的注意 但是 如果是血栓形成造成血管腔狹窄 癥狀和體征可能出現(xiàn)的非常突然 具體表現(xiàn)包括 呼吸困難有63 的患者發(fā)生 是最常見的癥狀 系由喉部 氣管與支氣管水腫引起 可以伴發(fā)咳嗽 聲嘶和喘鳴 平臥或前傾時加重 面部 頸部 軀干上部和雙上肢水腫 約50 的患者發(fā)生 頸靜脈充盈 胸部和上腹部淺表側支靜脈曲張 皮膚發(fā)紺 發(fā)生率約54 66 咽部水腫 可導致吞咽困難 眶周水腫 結合膜充血 可伴有眼球突出 腦水腫 顱內(nèi)高壓及視乳頭水腫 可引起頭痛 眩暈 驚厥 視覺與意識障礙以至昏迷 周圍靜脈壓升高 兩上肢靜脈壓高于下肢 肘前靜脈壓常升至30 50cm水柱 一 影像學診斷通過癥狀 體征和胸片中縱隔的大包塊等 本病的診斷一般不困難 多數(shù)患者胸片上可見上縱隔 75 80 為右側 腫塊 有肺和肺門淋巴結病變的占50 以上 既往認為確診需要行上腔靜脈造影并同時評估血管狹窄的程度 現(xiàn)在更青睞CT和MRI掃描 CT和MRI對SCVS的診斷意義在于 可清楚地顯示胸內(nèi)結構 顯示上腔靜脈受阻的具體部位 有助于了解側支循環(huán)的情況 指導經(jīng)皮穿刺活檢 幫助放療醫(yī)師準確定位及監(jiān)測治療效果 如果需要進行病因診斷 可考慮組織學診斷 腫瘤導致的脊髓壓迫癥多數(shù)是由于腫瘤轉移至椎體或椎骨導致 少數(shù)是由于椎旁軟組織直接蔓延造成 其中70 的病灶為溶骨性病灶 10 為成骨性 20 為混合性 高于85 的病例的骨轉移病灶多于1個 腫瘤轉移至脊髓的途徑包括 85 的腫瘤經(jīng)血行轉移至脊柱 然后再突入椎管 10 12 的腫瘤轉移至椎旁引起椎間隙狹窄 椎間盤突出進入椎管 1 3 經(jīng)血循環(huán)或淋巴引流直接進入椎管內(nèi) 研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害的可逆性取決于壓迫的范圍大小 壓迫的速度和持續(xù)時間的長短 脊髓麻痹發(fā)生在壓迫后的75分鐘 用外科方法在9小時內(nèi)解除壓迫 脊髓麻痹可以恢復 壓迫時間達到20 48小時所致的脊髓麻痹 在3 7天內(nèi)行外科減壓術可獲得改善 如果壓迫是漸進性 而不是迅速發(fā)生的 神經(jīng)損傷很可能是可逆的 因此 一旦發(fā)生脊髓麻痹 在可能的情況下盡快手術減壓 以使脊髓恢復部分功能 1 姑息性放射治療放療可迅速改善癥狀和神經(jīng)功能 治療有兩個目的 降低血鈣水平和對病因治療 當血鈣輕 中度升高而患者無癥狀時 適量水化和及時的抗腫瘤治療即可 化療 放療或手術 嚴重的高鈣血癥可以威脅生命 要積極治療 2 雙膦酸鹽對于有癥狀的中度血鈣升高時 可使用帕米膦酸鹽或唑來膦酸 腎功減退的患者要慎用 下頜骨壞死是雙膦酸鹽罕見的副作用 一旦發(fā)生要請牙醫(yī)或頜面外科醫(yī)生診治 腫瘤溶解綜合征 tumorlysissyndrome TLS 是大量腫瘤細胞迅速死亡 細胞內(nèi)成分釋放入血液循環(huán) 導致包括高尿酸血癥 高鉀血癥 高磷血癥和低鈣血癥等代謝紊亂 最終發(fā)生急性少尿性腎衰竭的一組臨床綜合征 2 高鉀血癥高鉀血癥通常發(fā)生于化療開始后的12 48小時內(nèi) 一旦發(fā)生高鉀或低鈣血癥 應該即刻作心電圖 心電監(jiān)護直到電解質異常被糾正 機械性壓迫病變引起的脊髓及脊神經(jīng)根機能缺陷統(tǒng)稱為脊髓壓迫癥 compressionofspinalcord 包括椎管內(nèi) 椎管本身以及侵入椎管內(nèi)的病變 雖然它們的組織學特性不同 但其造成損害的病理生理 臨床表現(xiàn)和治療原則很多相同 常見疾病為 腫瘤 血腫 感染性肉芽腫 椎間盤突出及椎管狹窄等 常見病因 一 外壓性 來自上腔靜脈外部壓迫造成的血流受阻 1 腫瘤主要通過直接壓迫或浸潤 淋巴結轉移造成的腫大淋巴結壓迫等方式導致血流受阻 2 非惡性疾病約21 的病例為非腫瘤性的疾病造成 如胸骨后甲狀腺 結節(jié)病 淋巴結結核 放療后或特發(fā)性縱膈纖維化 梅毒性主動脈瘤等 二 阻塞性 惡性腫瘤患者體內(nèi)的高凝狀態(tài) 深靜脈置管或起搏器引起的血栓 三 回流性 血管纖維化chronicfibrosis scarring 心包炎 先天性心臟病 動脈瘤 aorticaneurysm 等 臨床表現(xiàn) 1 呼吸困難 difficultybreathing 63 的發(fā)生率 最常見的癥狀 可伴發(fā)咳嗽 coughing 氣促 shortnessofbreath 胸痛 聲嘶等 平臥時加重 2 面部 頸部 軀干上部 雙上肢水腫 swellingoftheface neck upperbody andarms 50 發(fā)生率3 頸靜脈充盈 胸壁和上腹部淺靜脈曲張 皮膚發(fā)紺 theskinmayturnblueduetolackofoxygen 54 66 的發(fā)生率 4 咽喉部水腫可引起吞咽困難 difficultyswallowing 5 眶周水腫 結合膜充血可伴有眼球突出 6 腦水腫 顱內(nèi)壓高可引起頭痛 視物不清 眩暈 意識障礙等 7 周圍靜脈壓升高 兩上肢靜脈壓高于下肢 引起上腔靜脈綜合征的疾病 肺癌引起SVCS的病理類型 上腔靜脈綜合征的癥狀 上腔靜脈綜合征的體征 診斷 1 臨床癥狀 體征2 影像學診斷 X線 少用 CT和MRI檢查 其優(yōu)勢 可清楚顯示胸內(nèi)結構 顯示上腔靜脈受阻的具體部位 有助于了解側支循環(huán)情況 指導經(jīng)皮穿刺活檢部位 幫助放療科醫(yī)師治療定位 進行治療后療效評價的判定 3 組織學診斷腫瘤確診的依據(jù) 一 緩解癥狀1 利尿劑20 40mg速尿靜推 對緩解頸 面部以及上肢水腫有效 但一般不鼓勵脫水治療以免引起血栓形成 應用利尿劑時應注意電解質紊亂 2 糖皮質激素口服或靜脈應用16mg地塞米松 一般用3 5天 地塞米松的臨床受益尚不明確 在淋巴瘤患者 可能存在淋巴細胞溶解作用以減輕腫瘤負荷 在其它腫瘤患者 糖皮質激素能抑制正常組織內(nèi)的炎性反應 減輕腫瘤周圍水腫及放射治療所致的炎癥反應 因而能在一定程度上緩解呼吸困難 如果患者同時有哮喘 糖皮質激素治療常有效 3 溶栓治療有引起出血的潛在危險 一般不適用于腫瘤患者 治療 治療 二 姑息性抗癌治療1 放射治療 可以迅速緩解癥狀 但放療初期局部水腫加重 可配合使用激素和利尿劑輔助治療 2 化學治療 敏感腫瘤有效 屬于搶救性化療 3 手術治療 難度大 并發(fā)癥及死亡率高 三 護理要點 做好用氧指導 流質飲食 宜高熱量 高營養(yǎng) 嚴格控制鈉鹽和水份的攝入 輸液宜采用下肢靜脈 并按醫(yī)囑控制液量 按醫(yī)囑使用止痛藥 利尿劑 觀察利尿情況和使用后患者的狀態(tài) 注意保護角膜 用四環(huán)素眼膏涂抹 減少雙眼的不適 使用激素及抗凝藥須注意用藥后不良反應及防治措施 注意患者居室環(huán)境清潔無異味 空氣清新 右縱隔巨大腫塊 呈分葉狀 界面不清 脂肪層消失 上腔靜脈受壓變形 CT診斷侵襲性胸腺瘤 手術為胸腺瘤 右側中央型肺癌右肺門主支氣管鼠尾狀狹窄 伴右肺門腫塊 侵犯縱隔 上腔靜脈及右側主肺動脈狹窄變形 右側小量胸腔積液 脊髓壓迫癥compressionofspinalcord 機械性壓迫病變引起的脊髓及脊神經(jīng)根機能缺陷統(tǒng)稱為脊髓壓迫癥 compressionofspinalcord 包括椎管內(nèi) 椎管本身以及侵入椎管內(nèi)的病變 雖然它們的組織學特性不同 但其造成損害的病理生理 臨床表現(xiàn)和治療原則大致相同 常見疾病為 腫瘤 血腫 感染性肉芽腫 椎間盤突出及椎管狹窄等 脊髓壓迫癥compressionofspinalcord 是晚期惡性腫瘤轉移常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 脊髓壓迫95 以上發(fā)生在髓外 其中59 78 發(fā)生在胸段 21 43 在腰骶段 4 15 發(fā)生在頸段脊髓 硬膜外腔腫瘤轉移所致的脊髓壓迫 極易造成永久性損害 應當盡快爭取有力的急救措施 以逆轉已存在的神經(jīng)損害及保護脊髓功能 最常見病因依次為乳癌 29 肺癌 17 2 前列腺癌 14 2 淋巴瘤等 脊髓壓迫癥 腫瘤導致的脊髓壓迫癥多數(shù)是由于腫瘤轉移至椎體或椎骨導致 少數(shù)是由于椎旁軟組織直接蔓延造成 其中70 的病灶為溶骨性病灶 10 為成骨性 20 為混合性 高于85 的病例的骨轉移病灶多于1個 轉移途徑 85 的腫瘤經(jīng)血行轉移至脊柱 然后再突入椎管 10 12 的腫瘤轉移至椎旁引起椎間隙狹窄 椎間盤突出進入椎管 1 3 經(jīng)血循環(huán)或淋巴引流直接進入椎管內(nèi) 病理生理 脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部分 位于堅硬狹小的椎管內(nèi) 被齒狀韌帶 神經(jīng)根 血管等固定于椎管中央 活動空間極小 所以 所以 脊髓對壓迫的代償功能有限 一 脊髓的代償功能包括 早期 脊髓移位 排擠CSF及血液 減少組織間隙水分 晚期 椎管擴大 椎弓根變扁 椎體后緣受侵蝕等 二 影響脊髓代償功能的因素 包括速度 部位 組織的耐受性差異及病變的性質 生長方式和軟硬度等 1 壓迫產(chǎn)生的速度 急性壓迫損傷重 恢復差 并常有脊髓休克 慢性壓迫 脊髓能充分發(fā)揮其代償機能 脊髓損傷以單純機械壓迫為主 即使已表現(xiàn)為橫貫性損害 解除壓迫后仍有恢復的可能 二 影響脊髓代償功能的因素 2 病變與脊髓的部位關系 髓內(nèi)病變出現(xiàn)癥狀早 頸 胸椎管徑最小 癥狀出現(xiàn)早 腰段 馬尾區(qū)間隙大 癥狀出現(xiàn)晚 3 病變的性質 生長方式及軟硬度 惡性腫瘤 炎性病變 膿腫 浸潤性生長 硬性壓迫出現(xiàn)癥狀早而重 4 脊髓組織對壓迫的耐受力 灰質 白質 細纖維 痛溫覺 粗纖維 錐體束 本體 觸覺 三 脊髓壓迫造成損害的病理生理 局部壓迫造成變形 移位 軟化 水腫等 損傷局限在受壓節(jié)段 局部血液循環(huán)障礙 動脈受壓引起脊髓缺血 靜脈受壓引起脊髓瘀血 水腫等 脊髓損害范圍常超過壓迫的節(jié)段 CSF循環(huán)梗阻 多見于髓外硬膜下腫瘤 上下壓力不同 當突然用力 如咳嗽時疼痛加劇 或腰穿可造成癥狀惡化 稱為腦脊液沖擊征或疝入征 病程的分期 根痛期 刺激期 瘤側神經(jīng)根或脊膜的刺激征 部分受壓期 產(chǎn)生脊髓半側損害綜合癥 Brown Sequardsyndrome 完全受壓期 脊髓橫貫性損害 病變以下雙側肢體的各種感覺 運動及植物神經(jīng)功能障礙 脊髓壓迫癥臨床表現(xiàn)compressionofspinalcord 不同壓迫部位臨床表現(xiàn)不同 常表現(xiàn)為局部椎骨痛 放射性神經(jīng)痛 感覺障礙 反射改變 運動障礙等等 主要癥狀體征 1 疼痛 90 以上的患者的初發(fā)癥狀是背痛 神經(jīng)根痛或錐體叩擊痛 通常與脊髓受累的部位一致 背痛的特點為鈍性 持續(xù)性和進行性 開始為一側 呈間歇性 且有明確的壓痛部位 用力 仰臥位或改變體位等任何引起神經(jīng)根受牽拉的情況均可誘發(fā)或加重疼痛 這些疼痛不是由于脊髓本身受壓 初期是由于轉移灶的膨脹生長造成骨膜牽拉所致 后期由于臨近的血管及神經(jīng)根受侵導致 主要癥狀體征 2 肌無力及自主運動障礙 75 的患者在診斷時存在主觀感受或者客觀查體發(fā)現(xiàn)的肌無力癥狀 該癥狀可以在數(shù)天內(nèi)緩慢進展 也可以在數(shù)小時內(nèi)急進至截癱 如果存在肌無力有必要即刻請神經(jīng)外科及放療科醫(yī)師參與制定治療計劃 絕不可延誤治療時機 當出現(xiàn)肌無力癥狀時 大多數(shù)患者會伴有受壓脊髓節(jié)段以下的感覺減退或消失 還可能伴有膀胱和直腸括約肌的功能障礙 如果治療不及時或無效 只有不足25 的患者能恢復行走功能 主要癥狀體征 3 感覺異常 表現(xiàn)為束帶狀 肢體發(fā)麻 燒灼或針刺感及上行性麻木或感覺異常 典型者可以出現(xiàn)脊髓半切綜合征 即病變水平以上的上運動神經(jīng)元性癱瘓 深感覺障礙和病變對側水平以下2 3節(jié)椎體的痛溫覺減退 節(jié)段性分布的分離性感覺障礙 見于髓內(nèi)病變 感覺障礙進展方式有二 髓內(nèi)病變呈下行性 較早出現(xiàn)雙側損害 髓外病變呈上行性 由一側發(fā)展到對側 與脊髓丘腦束內(nèi)纖維的排列順序有關 4 運動障礙上下運動神經(jīng)元麻痹的區(qū)別 上運動神經(jīng)元麻痹下運動神經(jīng)元麻痹病損部位 皮質脊髓束或皮質延髓束脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力 廣泛不完全癱瘓節(jié)段性完全癱瘓肌張力 增高 痙攣性 減低或喪失 馳緩性 肌容積 晚期可能有廣泛性廢用有明顯限局性萎縮性萎縮肌束顫動 無有腱反射 亢進減低或喪失病理反射 有 決定意義 無電器檢查 無變性反應有變性反應 主要癥狀體征 4 其它 1 反射異常腱反射的改變和病理反射的有無與上 下運動神經(jīng)元的麻痹性質一致 完全性橫斷損害時出現(xiàn)下肢的屈曲性防御反射 也稱三短反射 刺激足底 發(fā)生屈髖 屈膝 屈踝 2 脊膜刺激癥狀硬脊膜外病變引起脊柱自發(fā)性疼痛或叩痛及壓痛 3 脊髓休克 spinalshock 脊髓急性損傷后 損傷平面下因突然失去皮層等高級中樞的調節(jié) 立即出現(xiàn)肢體的遲緩性癱瘓 肌張力減低 各種感覺和反射均消失 膀胱無張力 尿潴留 大便失禁 病理反射陰性 一般持續(xù)2 4周 合并褥瘡等并發(fā)癥時延長 主要癥狀體征 4 植物神經(jīng)障礙 I 雙側錐體束受壓引起尿潴留和便秘 假性尿失禁 由于膀胱反射的脊髓中樞存在 膀胱充盈時可產(chǎn)生反射性排尿而形成自動性膀胱 充溢性尿失禁 II 骶節(jié)以下 圓錐和骶神經(jīng) 損害引起膀胱直腸括約肌松弛 表現(xiàn)為大小便失禁 真性尿失禁 晚期形成自律性膀胱 III 血管運動和泌汗功能障礙表現(xiàn)為皮膚干燥 脫屑 少汗或無汗 神經(jīng)營養(yǎng)障礙 頸膨大可有Horner綜合征 脊髓壓迫癥診斷 1 特異性的臨床表現(xiàn) 2 仔細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查?？纱_定椎體轉移的水平 3 X線約85 的椎體轉移表現(xiàn)可在普通平片上顯示出來 主要為骨性破壞 少數(shù)表現(xiàn)成骨性改變 4 骨掃描可以提供骨轉移的證據(jù)5 計算機斷層掃描 CT 具有較高的敏感性及特異性 6 磁共振 MRI MRI是確診手段 特別是對于硬膜外轉移瘤的定位準確且無創(chuàng)傷 是最優(yōu)良的檢查方式 對于X線平片 CT 骨掃描等有椎骨受侵的證據(jù) 伴有肌無力 神經(jīng)根痛 感覺異常或括約肌功能障礙等臨床表現(xiàn)的患者 建議行磁共振掃描 脊髓壓迫癥影像學鑒別診斷 脊髓壓迫癥治療 治療目的 恢復和保留正常神經(jīng)功能 控制局部腫瘤緩解疼痛 內(nèi)科治療 緩解疼痛改善神經(jīng)功能 放射治療 減少腫瘤負荷 緩解神經(jīng)壓迫癥狀 外科治療 椎板切除術 效果較差腫瘤切除不徹底 且死亡率9 左右 化療 只對敏感腫瘤有效 一 一般處理 皮質類固醇激素 減輕脊髓水腫 增強其抗缺氧能力 鎮(zhèn)靜止痛 支持療法 高維生素 高蛋白 高纖維飲食 二 病因治療 姑息性放射治療放療可迅速改善癥狀和神經(jīng)功能 姑息性化學治療總的來說 對于脊髓壓迫癥化療的效果不如放療和手術治療 姑息性手術治療手術指征包括放療進行中持續(xù)惡化的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 體征或出現(xiàn)新的神經(jīng)病變 可見的椎體壓縮 脊柱穩(wěn)定性不足 前期放療部位的復發(fā) 侵犯椎體或 和 脊髓但組織學診斷不明的腫瘤 放療抗拒的腫瘤 椎體破壞 骨碎片壓迫脊髓的病例 部分患者通過手術切除椎體病灶并重建脊柱穩(wěn)定性后 可明顯緩解疼痛和改善功能 護理要點 防褥瘡和墜積性肺炎 導尿防止尿路感染等 單發(fā)性漿細胞瘤椎管造影后CT掃描 T9椎體后部 右側椎弓 椎板 肋骨小頭骨質破壞 軟組織突入椎管內(nèi) 顱內(nèi)壓增高Intracranialpressureincreased 引起顱內(nèi)壓增高的原因甚多 諸如顱腔狹小 顱骨異常增生 腦積水 腦水腫 高血壓 顱內(nèi)血管性疾病 腦出血 腦膿腫 顱內(nèi)腫瘤等 腫瘤的腦轉移是腫瘤患者顱內(nèi)壓增高的最常見原因 約1 4的腫瘤患者死亡時顱內(nèi)有轉移 顱內(nèi)轉移癌發(fā)生率比顱內(nèi)原發(fā)腫瘤高10倍以上 肺癌 乳腺癌和黑色素瘤最易發(fā)生腦轉移 顱內(nèi)壓增高 臨床表現(xiàn) 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫三大主癥 1 頭痛是顱內(nèi)高壓的常見癥狀 初時較輕 以后加重 并呈持續(xù)性 陣發(fā)性加劇 多在睡眠時發(fā)作 清晨加重 頭痛與病變部位常不相關 多在前額及雙顳 后顱窩占位性病變的頭痛可位于后枕部 2 嘔吐不如頭痛常見 但可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一主訴 其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐 與飲食關系不大而與頭痛劇烈程度有關 3 視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征 4 其他可有頭昏 耳鳴 視覺障礙 顱神經(jīng)功能障礙 局部運動或感覺異常 共濟失調 煩躁不安 嗜睡 癲癇發(fā)作等 5 腦疝 急性和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝 前者發(fā)生較快 有時數(shù)小時就可出現(xiàn) 后者發(fā)生緩慢 甚至不發(fā)生 患者可能出現(xiàn)意識喪失 頸項強直 單側或雙側的瞳孔異常 同側偏癱 呼吸功能障礙 后期可出現(xiàn)高血壓 心動過緩等癥狀 具體會出現(xiàn)什么癥狀取決于出現(xiàn)腦疝的部位 診斷 腫瘤病史癥狀及體征影像學檢查 對于轉移灶的檢測 評估后顱窩病變以及腦水腫程度 MRI較CT更敏感 往往作為首選檢查 與腦血管意外鑒別 提示 如果腫瘤患者存在局部神經(jīng)癥狀及體征 頭痛 意識改變時 只有當CT或MRI掃描證實沒有巨大占位 中線移位或顱壓增高征象時 才可以行腰椎穿刺去評估是否存在腫瘤的腦膜轉移 如果在沒有確鑿保證的情況下貿(mào)然行腰穿 有可能導致腦疝發(fā)生 治療 1 減低顱內(nèi)壓 對癥治療 一般予以脫水及激素療法 或適當?shù)闹雇存?zhèn)靜治療 2 病因治療 顱內(nèi)病灶減癥放療 敏感性腫瘤姑息性化療 高鈣血癥 高鈣血癥是一種常見且危及生命的腫瘤代謝性并發(fā)癥 在住院患者中 腫瘤是引起高鈣血癥的首要原因 通常是腫瘤發(fā)展到晚期才出現(xiàn)的并發(fā)癥 預示病情嚴重及預后不良 高鈣血癥影響多器官功能 并引起許多病理 生理改變 甚至比癌癥本身更危及生命 故應早期診斷和治療 常見病因 腫瘤性高鈣血癥與腫瘤骨轉移或腫瘤直接骨侵犯有關 其中最常見為乳腺癌 肺癌和腎癌患者 血液類腫瘤占15 主要為多發(fā)性骨髓瘤 惡性淋巴瘤和T細胞白血病有時也發(fā)生溶骨改變和高鈣血癥 這些病例通常都伴有腫瘤骨侵犯 但是約10 的病例中沒有影像學或骨掃描的證據(jù)證實有骨受侵 在無骨侵犯的腫瘤患者中 高鈣血癥的發(fā)生可能與以下激素類溶骨因子相關 異源性甲狀旁腺素 PTH PTH樣物質 生長轉化因子 TGF 腫瘤壞死因子 腫瘤細胞分泌前列腺素 破骨細胞活化因子 腫瘤生長因子 1 25 二羥基維生素D 其他溶骨因子有關 發(fā)病機制 腫瘤相關的高鈣血癥發(fā)病機制不完全清楚 目前認為導致惡性腫瘤伴發(fā)高鈣血癥的機制有以下三個 過量的鈣從骨中動員出來 超過腎臟的排泄水平 腎臟重吸收鈣不恰當?shù)卦龈?從胃腸道吸收的鈣鹽增加 此外還有許多因素可能參與了腫瘤患者高鈣血癥的成因 例如 長期臥床活動減少 進食減少 嚴重的嘔吐及脫水 抗腫瘤的內(nèi)分泌治療 如雌激素 他莫西芬等 以及噻嗪類利尿劑的應用等都可能誘發(fā)或加重高鈣血癥 高鈣血癥臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn) 脫水 體重減輕 厭食 騷癢 煩渴等 神經(jīng)肌肉癥狀 以疲勞 頭昏 失眠 表情淡漠及抑郁為主 有時可有煩躁 肌無力 反射減退 精神錯亂及癲癇發(fā)作 隨著高鈣血癥的惡化 最終出現(xiàn)昏睡 昏迷 胃腸道癥狀 幾乎所有患者均有的癥狀 癥狀出現(xiàn)早 表現(xiàn)為胃酸分泌過多 惡心 嘔吐 食欲不振 便秘 有時會出現(xiàn)腹脹和痙攣性腹痛 血鈣水平明顯增高時可發(fā)生完全性腸梗阻的癥狀 腎功能改變慢性高鈣血癥可出現(xiàn)氮質血癥 代謝性堿中毒和異位鈣化 心臟表現(xiàn)為心動過緩 心率減慢 心電圖示P R間期延長及Q T間期縮短等 診斷 腫瘤病史骨轉移證據(jù)癥狀體征實驗室檢查除血鈣升高外 還可以發(fā)現(xiàn)低鉀血癥 血漿尿素氮 BUN 和肌酐 Cr 水平升高 血鈣高于2 75mmo1 L 結合相應臨床表現(xiàn) 即可診斷為高鈣血癥 高于3 7mmol L時可能引起高血鈣危象 高鈣血癥的治療方案及原則 治療有兩個目的 降低血鈣水平和對病因治療 當血鈣輕 中度升高而患者無癥狀時 適量水化和及時的抗腫瘤治療即可 化療 放療或手術 嚴重的高鈣血癥可以威脅生命 要積極治療 一 一般處理1 停用可增加血清鈣的藥物停用噻嗪類利尿劑如雙氫克尿塞 維生素A D H2受體拮抗劑 西咪替丁 雷尼替丁 和非甾體類抗炎藥等 2 限制鈣的攝入量攝入低鈣食物 避免奶制品 3 水化生理鹽水250 500ml h水化 輸入量應大于2000ml 必要時要持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓 該措施要求嚴格監(jiān)測患者的心肺功能 以免循環(huán)超負荷 同時要求及時準確的實驗室檢查以防止電解質失衡 水化和恢復血管內(nèi)血容量是治療高鈣血癥最重要的基礎措施 對于嚴重的高鈣血癥 水化應該在4 6小時內(nèi)完成 利尿強力水化的同時每2 4小時靜推20 80mg速尿減少鈣的重吸收 這樣可以明顯增加尿鈣排出 在部分病例 每小時輸注125 150ml的鹽水 每天1 2次 每次40 80mg速尿就可以有效控制血鈣水平直到其它降鈣措施起效 二 特殊處理 1 糖皮質激素可以阻止破骨細胞激活因子引起的骨重吸收 加強降鈣素的作用 大劑量還可增加尿中鈣的排泄 抑制維生素D的代謝 減少腸道對鈣的吸收而發(fā)揮降鈣作用 一般采用強的松每日1 2mg kg或其他制劑 對于伴有淋巴細胞增生的腫瘤患者如非霍奇金淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤及乳腺癌骨轉移患者 250 500mg 8h的氫化考的松靜滴可有效控制高鈣血癥 但是療程可能需要數(shù)天才能降低血鈣水平 維持治療為口服強的松10 30mg 天 2 雙膦酸鹽對于有癥狀的中度血鈣升高時 可使用帕米膦酸鹽或唑來膦酸 3 降鈣素 calcitonin 主要通過抑制骨吸收和增加腎臟對鈣的清除 使血鈣降低 對甲狀旁腺癌引起的高鈣血癥 降鈣作用較佳 由于易引起變態(tài)反應 宜先做皮膚實驗 其次 易出現(xiàn)治療耐受 限制了其臨床應用 4 光輝霉素 mithromycin 普卡霉素 plicamycin 一方面抑制溶骨細胞合成RNA 從而減少其數(shù)目和活性 降低了骨的重吸收 另一方面阻斷了維生素D和PTH的功能 對骨轉移或異位激素物質引起的高鈣血癥患者均有效 在腫瘤性高鈣血癥患者中的有效率可高達80 用法為15 20ug kg 靜脈注射 每周1次 直到開始有效的抗腫瘤治療 5 其它血液透析適用于急性高鈣血癥并發(fā)嚴重腎功能衰竭患者 抗腫瘤治療控制骨轉移灶 惡性胸腔積液 胸膜是被覆于胸廓內(nèi)面及肺表面的漿膜囊 可分為內(nèi)外兩層 在臟壁兩層之間狹窄密閉的腔隙稱胸膜腔 正常情況下 胸膜腔有少量液體起潤滑作用 利于肺在胸腔內(nèi)的舒縮 惡性胸腔積液 1病因 惡性腫瘤胸膜轉移 腫瘤侵犯胸膜阻塞胸膜淋巴管 腫瘤壓迫或阻塞支氣管 使同側胸膜腔壓力下降 全身營養(yǎng)不良低蛋白血癥 等等2臨床表現(xiàn) 胸痛 干咳 呼吸困難等 查體呼吸音減弱叩診濁音3診斷 X線 B超 CT等影像學檢查 惡性胸腔積液 3診斷 胸液可進行細胞學檢查獲得病理學診斷 胸水進行常規(guī) 生化檢查判斷是滲出液或漏出液 考慮合并感染性疾病可進行微生物學檢查 4治療 病因治療腔內(nèi)注藥 化療藥或生物制劑 惡性心包積液 病因 惡性腫瘤轉移 發(fā)生率5 12 其中60 75 是肺癌和乳腺癌 臨床表現(xiàn) 液體積聚在心包 導致壓力升高 影響舒張期充盈 心搏出量減少 臨床表現(xiàn) 癥狀 輕癥可無癥狀 故易被忽視 但一般多呈如下的表現(xiàn) 心包積液壓迫癥狀 心包填塞時 因腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛 嘔吐 下肢浮腫等 肺瘀血時可引起呼吸困難 動脈血壓顯著下降時可見面色蒼白 煩躁不安等休克癥狀 大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽 如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重 喉返神經(jīng) 膈神經(jīng)受壓時可分別出現(xiàn)聲音嘶啞 呃噎癥狀 食管受壓則可有吞咽困難 體征 心包積液量超過300ml或積液發(fā)生較迅速時 可出現(xiàn)下列體征 1 心包積液本身體征心濁音界向兩側迅速擴大 并可隨體位改變 如坐位時下界增寬 平臥時心底部第二 三肋間增寬 心尖搏動位于心濁音界內(nèi)減弱或消失 心音遙遠 心率增快 有時在胸骨左緣第三 四肋間隙聽到舒張早期附加音 亦稱心包叩擊音 與第一 二心音構成三音心律 此因心室舒張受限 進入心室血流突然受阻 形成旋渦沖擊心室壁所產(chǎn)生 2 心包填塞征急性心包填塞時 心搏出量明顯下降 心率加快 脈搏細弱 動脈收縮壓下降 脈壓減少 嚴重者可出現(xiàn)休克 慢性心包填塞時 靜脈淤血征象明顯 可有頸靜脈怒張而搏動不顯 且在吸氣期更明顯 Kussmaul征 肝頸靜脈回流征陽性 肝臟腫大伴壓痛及腹水 下肢浮腫 可發(fā)現(xiàn)奇脈 即吸氣時脈搏減弱或消失 呼氣時脈搏增強或重視 聽診血壓時 可發(fā)現(xiàn)呼氣期收縮壓較吸氣期高出1 33kpa以上 3 左肺受壓征心包積液多從橫膈上的心包腔先開始積聚 而后充滿胸骨后的心包腔大量心包積液時 膨脹的心包腔可壓迫肺及支氣管 體檢時可發(fā)現(xiàn)左肓胛的內(nèi)下方有一濁音區(qū) 并伴有語顫增強及支氣管性呼吸音 亦稱Ewart氏征 診斷 心臟超聲波檢查是最有效且簡便的方法胸部CT及MRI可以提示心包厚度和原發(fā)腫瘤B超下心包穿刺術 心包液細胞學檢查可以明確細胞學診斷 并可以迅速緩解癥狀 治療 1 減癥治療 心包穿刺抽液 心包腔內(nèi)置管引流術 快速緩解癥狀 搶救生命 2 全身抗腫瘤治療 減少液體輸入量 3 局部治療 腔內(nèi)用藥 化療藥 生物制劑 硬化劑 高尿酸血癥 病因 尿酸產(chǎn)物增加和 或排除減少 在白血病 惡性淋巴瘤 骨髓增殖性疾病中最常見 臨床表現(xiàn) 腰酸或四肢酸痛診斷 血尿酸超過357 mol L治療 1 水化 堿化尿液 2 黃嘌呤氧化劑抑制劑 3 促尿酸排泄的藥 4 腹膜或血液透析 腫瘤溶解綜合征 腫瘤溶解綜合征 tumorlysissyndrome TLS 是大量腫瘤細胞迅速死亡 細胞內(nèi)成分釋放入血液循環(huán) 導致包括高尿酸血癥 高鉀血癥 高磷血癥和低鈣血癥等代謝紊亂 最終發(fā)生急性少尿性腎衰竭的一組臨床綜合征 發(fā)病機制 在腫瘤治療過程中 瘤組織被迅速破壞 核酸分解增加 體內(nèi)嘌呤劇增 由于嘌呤代謝紊亂 或腎臟排泄尿酸減少 均可引起高尿酸血癥 導致急性高尿酸血癥腎病 惡性淋巴瘤和白血病患者 因細胞分裂增殖旺盛 核酸分解增多 偶爾也可自發(fā)發(fā)生 腫瘤溶解綜合癥的臨床特點 一 癥狀體征TLS常無癥狀 僅在進行特征性試驗室檢查異常時才偶然發(fā)現(xiàn) 部分TLS患者可伴有惡心 嘔吐 嗜睡 虛弱 麻痹 尿液混濁 腎絞痛和尿酸水平升高導致的關節(jié)不適等表現(xiàn) 二 診斷當腫瘤患者在化 放療過程中突然尿量減少 416 mol L 尿常規(guī)中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶 或血清鈣降低25 血清鉀大于6mmol L 血肌酐大于221umol L 血清鈣小于1 5mmol L 或者患者出現(xiàn)心律失常 急性腎功能衰竭的表現(xiàn)時 要考慮此并發(fā)癥 腫瘤溶解綜合癥的治療方案及原則 腫瘤溶解綜合征的處理 重在預防 治療前應充分估計患者的腫瘤負荷量 注意腫瘤的治療敏感性 同時注意患者腎臟功能 血電解質情況 預防性應用大劑量液體及必要的保心 保腎藥物 一 預防包括抑制尿酸生成 水化和堿化尿液 二 一般處理1 生化指標監(jiān)測 高?；颊呋熐?化療期間 動態(tài)監(jiān)測血漿電解質 磷酸鹽 鈣離子 尿酸及血肌酐水平 3 水化一旦出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征證據(jù) 應立即用低滲鹽水繼續(xù)水化 稀釋血液中的各種離子濃度 增加腎血流量 液體量至少3000ml m2 日 堿化尿液尿液pH值控制在7 0