口服前列素凱那的臨床應(yīng)用PPT課件.ppt

1 口服前列素凱那的臨床應(yīng)用 2 提綱 貝前列素鈉的藥理特點(diǎn)貝前列素鈉的臨床應(yīng)用 3 前列素類(lèi)物質(zhì)的來(lái)源 花生四烯酸 環(huán)加氧酶 環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物 各種異構(gòu)酶 前列腺素 血栓素 前列環(huán)素 4 前列腺素的特點(diǎn) 前列腺素 prostaglandin PG 的發(fā)現(xiàn)史1936年 Goldblatt和vonEuler分別發(fā)現(xiàn)人精液中含有一種可以引起平滑肌及血管收縮的液體成分 vonEular證明此物質(zhì)是脂溶性化合物 1957年Bergstorm及其瑞典同事分離出兩種PG純品 PGF1和PGF2 1964年艾里亞斯 詹姆斯 科里用全合成法制備PG成功 這是PG類(lèi)藥物研究的重大突破 現(xiàn)在 不但所有天然PG已能用全合成法制取 還合成出許多PG類(lèi)似物 他們常常比天然的PG有更好的臨床應(yīng)用范圍及效果 5 前列腺素生理作用 PGE和PGF類(lèi)衍生物可使婦女子宮強(qiáng)烈收縮 可用于終止妊娠和催產(chǎn) PGE能擴(kuò)張血管 增加器官血流量 降低外周阻力 并有排鈉作用 從而使血壓下降 PGE1或PGE2和PGA能抑制胃液的分泌 保護(hù)胃壁細(xì)胞 可以用于治療胃潰瘍 出血性胃炎及腸炎 PGF作用比較復(fù)雜 可使兔 貓血壓下降 卻又使大鼠 狗的血壓升高 PGI2對(duì)血小板功能有多種生理作用 是當(dāng)前血栓形成藥物研究的重要對(duì)象 PGA PGB PGC PGD PGE PGF PGG PGH PGI 6 前列腺素類(lèi)藥物特點(diǎn) PGE2在肺臟內(nèi)合成及代謝 經(jīng)動(dòng)脈注入后5min達(dá)最大的穩(wěn)定血藥濃度 停止注入后5分鐘恢復(fù)基礎(chǔ)血藥濃度 首次經(jīng)過(guò)肺循環(huán)后 60 90 被代謝 經(jīng)過(guò) 氧化和 氧化后 72h內(nèi)經(jīng)尿液和糞便排出 7 貝前列腺素鈉 性狀20 g薄膜衣片藥理同前列環(huán)素 本藥通過(guò)血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體 激活腺苷酸環(huán)化酶 使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高 抑制Ca2 流入及血栓素A2生成等 從而有抗血小板和擴(kuò)張血管的作用藥動(dòng)學(xué)原形藥物和 氧化物也可以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式排泄適應(yīng)癥改善慢性動(dòng)脈閉塞性疾病引起的潰瘍 間歇性跛行 疼痛和冷感等癥狀用法用量40 gtidpo 8 貝前列腺素鈉 9 10 切入點(diǎn)之一 方向 評(píng)估 選藥 WBC5 35 10 9 LN 68 4 Hb95g LPLT179 10 9 LCRP15mg L患者夜間入院 藥師查房前發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護(hù)儀圖像中ST段較長(zhǎng) P波不清 經(jīng)討論 予以急查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖 發(fā)現(xiàn)P波可見(jiàn) 排除房顫 主任比較后發(fā)現(xiàn)患者V4導(dǎo)聯(lián)T波呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化 藥師認(rèn)為患者正在使用可達(dá)龍 心電圖呈現(xiàn)longQT表現(xiàn) 應(yīng)注意藥物相互作用所引起的longQT 11 切入點(diǎn)之一 方向 評(píng)估 選藥 可達(dá)龍0 45g GS100mlivgtt呋塞米40mgbidivgtt辛伐他汀10mgqn西地蘭0 2mliv抗感染 急診莫西沙星 住院升頭孢吡肟神志淡漠 痰培養(yǎng) 鮑曼不動(dòng)桿菌 低耐藥 抗感染 升美羅培南0 5q12h 此后無(wú)痰 12 切入點(diǎn)之一 方向 評(píng)估 選藥 患者WBC12 3 10 9 LN 94 5 CRP卻始終 8mg無(wú)發(fā)熱 無(wú)咳嗽咳痰 胸片改變不明顯肺部感染重還是輕 看血?dú)庵笜?biāo)吸氧氣 PH7 25PCO28 24kPaPO211 1kPa cHCO326 7mmol L TCO228 6mmol L BE 0 7mmol L 13 切入點(diǎn)之一 方向 評(píng)估 選藥 轉(zhuǎn)歸咽拭子培養(yǎng) MRSA 耐甲氧西林金葡菌 痰培養(yǎng) MRSA治療 利奈唑胺 結(jié)果 死亡呼吸先停 然后心跳停 鮑曼不動(dòng) MRSA 14 積累經(jīng)驗(yàn) 死亡討論 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 挽救更多的患者 搶救了另一例休克入院的患者 15 切入點(diǎn)之二 安全 到位 案例二32床患者鄭某 男 89歲 838036 以 肺部感染 冠心病 急性冠脈綜合征 心功能 級(jí) 高血壓 收治入院 入院后予以頭孢吡肟 左氧氟沙星抗感染 16 切入點(diǎn)之二 安全 到位 患者好轉(zhuǎn)不明顯血象 WBC7 6 10 9 LN 77 2 Hb89g LPLT126 10 9 LCRP11mg L胸片 兩肺紋理增多 右下肺炎癥內(nèi)毒素45 53pg ml 1 3 D葡聚糖5pg ml第一次會(huì)診 碳?xì)涿瓜╊?lèi) 泰能 0 5q8h兩周后內(nèi)毒素1 9pg ml 1 3 D葡聚糖24 93pg ml 痰培養(yǎng) 白色念珠菌第二次會(huì)診 氟康唑0 1qdpo 17 切入點(diǎn)之二 安全 到位 患者肺部感染體征明顯好轉(zhuǎn)醫(yī)師訴患者近日肌紅蛋白指標(biāo)出現(xiàn)異常 指標(biāo)逐漸升高 但其他心臟指標(biāo)CK MB 肌鈣蛋白 心電圖均無(wú)明顯變化 臨床難以解釋 遂邀藥師尋找原因 18 1109心電圖 1117心電圖 1124心電圖 19 切入點(diǎn)之二 安全 到位 辛伐他汀VS氟康唑的相互作用老年他汀類(lèi)肌肉 肝腎損害的臨床表現(xiàn)處理的技巧 之后患者解稀便 次數(shù)較多糞便培養(yǎng) 光滑念珠菌 氟康唑中敏 第三次會(huì)診 制霉菌素po為什么 轉(zhuǎn)歸 十余日后出院 20 切入點(diǎn)之三 抓本質(zhì) 清思路 患者楊某 男 82歲 671567 2009因尿液渾濁2天 導(dǎo)尿管不暢伴尿液外漏1天入院診斷 尿路感染 尿潴留 肺部感染 冠心病 心律失常 心功能 級(jí) 高血壓 2級(jí) 極高危 腦出血后遺癥 繼發(fā)性癲癇 前列腺增生因患者高齡 基礎(chǔ)疾病多 多次感染 2次病危送入ICU插管搶救 目前長(zhǎng)期臥床于老年科監(jiān)護(hù)室 氣管切開(kāi)后 面罩置于氣切處長(zhǎng)期供氧 長(zhǎng)期鼻飼管進(jìn)食 長(zhǎng)期置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿 PICC置管 痰培養(yǎng)反復(fù)提示 銅綠假單胞菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)且泛耐藥 考慮為定植 21 11 19 12 5肺部感染加重及癲癇發(fā)作11 19起患者出現(xiàn)氣促 咳黃膿痰 伴發(fā)熱 最高達(dá)38 5 腋溫 查體 雙肺呼吸音粗 可及濕羅音 未及哮鳴音 雙下肢無(wú)浮腫 11 16痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào) 銅綠假單胞菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng) 泛耐藥 僅多粘菌素敏感 司徒氏普羅菲登斯菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)11 19胸片示 心影增大 兩肺紋理增多 11 20血常規(guī) WBC 正常 N 74 pro BNP 263 3pg ml 11 20D D二聚體 0 53mg l 11 20丙戊酸血藥濃度 22 2ug l 50 120ug l 患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作 將丙戊酸劑量由原來(lái)400mg鼻飼tid調(diào)整為500mg 400mg 400mg 鼻飼tid 經(jīng)過(guò)三天治療后 患者咳嗽 咳痰雖有所好轉(zhuǎn) 但仍伴發(fā)熱 最高達(dá)37 8 腋溫 仍有上半身肢體及軀干陣發(fā)性輕微小抽動(dòng) 11 23胸片 慢支伴兩肺感染 兩上肺少許泡性氣腫 兩下肺被動(dòng)性肺不張 11 22丙戊酸血藥濃度 31 8ug l 增加丙戊酸給藥劑量后 不僅癲癇未予控制 其血藥濃度仍低于正常范圍 如何處理 22 治療后好轉(zhuǎn)心血管系統(tǒng) 地高辛片0 125 0 25mg 地爾硫卓緩釋片 恬爾新 30mgtid 單硝酸異山梨酯緩釋片 速尿 螺內(nèi)酯片 西洛他唑片0 1bid呼吸系統(tǒng) 二羥丙茶堿0 25qd 氨溴索 蘭蘇 30mgbidiv神經(jīng)系統(tǒng) 丙戊酸鈉消化系統(tǒng) 奧美拉唑針 奧克 40mgiv 雷貝拉唑腸溶片10mgqn 曲美布汀 舒麗啟能 10mgtid 多潘立酮 嗎叮啉 10 20mgtid 開(kāi)塞露泌尿系統(tǒng) 甲磺酸多沙唑嗪控釋片 可多華 4mgqn酒石酸托特羅定 舍尼亭 2mgqd呋喃西林 1 5000 膀胱沖洗病情反復(fù)2011年3月期間患者近日痰培養(yǎng)再次示 司徒氏普羅威登菌 大腸埃希菌ESBL 泛耐藥銅綠假單胞菌尿培養(yǎng)示 銅綠假單胞菌 低耐藥 感染為何復(fù)發(fā) 如何處理 23 24 切入點(diǎn)之三 抓本質(zhì) 清思路 停用舒麗啟能 馬來(lái)酸曲美布汀 繼續(xù)使用嗎叮啉停用雷貝拉唑使用頭孢美唑醫(yī)師接受上圖的機(jī)制分析并全部采納了用藥建議 患者反流癥狀迅速好轉(zhuǎn) 幾乎無(wú)痰無(wú)啰音 可連續(xù)1周不用吸痰 驗(yàn)證了上述病情