濟南市職工醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌方法.doc

濟南市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法第一條為進一步減輕職工基本醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療費用負擔，提高參保人醫(yī)療保障水平，結合我市實際，制定本辦法。第二條本市職工基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌適用本辦法。第三條普通門診統(tǒng)籌堅持“保基本”原則，保障參保人基本醫(yī)療水平，對基層衛(wèi)生服務機構采取傾斜政策，引導參保人“小病進社區(qū)”，促進醫(yī)療資源的合理配置。第四條市社會保險行政部門主管我市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌工作。市社會保險經辦機構具體負責普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。第五條普通門診統(tǒng)籌所需資金由統(tǒng)籌基金和個人繳納共同承擔，其中個人部分，按照每人每月10元標準籌集。建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人（含退休人員），由社會保險經辦機構通過個人賬戶調整等方式從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉；未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人，按照上述標準繳納。第六條在一個醫(yī)療年度內，參保人普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。在一個醫(yī)療年度內，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內普通門診醫(yī)療費用累計計算起付標準，起付標準只負擔一次，按醫(yī)療機構級別分別確定：市三級（含部隊三級,下同）定點醫(yī)療機構1200元；二級及一級定點醫(yī)療機構700元；定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構400元。在一個醫(yī)療年度內，統(tǒng)籌基金支付普通門診費用的最高數額為1600元。超過的部分，由大額醫(yī)療費救助金解決,最高支付限額為800元。第七條統(tǒng)籌金（包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助金，下同）支付普通門診統(tǒng)籌的數額不計入基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費救助金最高支付限額。第八條在一個醫(yī)療年度內，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按下列規(guī)定比例分別負擔：（一）在市三級定點醫(yī)療機構的, 統(tǒng)籌基金負擔35%，個人負擔65%；（二）在二級及一級定點醫(yī)療機構的,統(tǒng)籌基金負擔55%，個人負擔45%；（三）在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的，統(tǒng)籌基金負擔60%，個人負擔40%。由大額醫(yī)療費救助金解決的部分按照上述比例支付。建國前老工人統(tǒng)籌金負擔比例較本條第一款和第二款同段提高5個百分點，個人負擔比例降低5個百分點。第九條參保人應當自愿選擇一家普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，并與之簽訂濟南市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議。參保人未選擇普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構并與之簽訂協(xié)議的,不享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。第十條普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構確定后，一般在一個醫(yī)療年度內不得變更。第十一條參保人擬選擇的門診規(guī)定病種和普通門診定點醫(yī)療機構為同一級別的,應當選擇同一家（門診規(guī)定病種定點醫(yī)療機構為專科醫(yī)院的除外)。第十二條參保人在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金不予支付。第十三條普通門診統(tǒng)籌處方外配及參保人在住院或家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金不予支付。第十四條參保人因本人定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責辦理轉往上級定點醫(yī)院的轉診手續(xù)，發(fā)生的轉診醫(yī)療費用由個人墊付，經定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構審核后，按普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以結算。轉診醫(yī)療費用按照轉入定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌支付待遇結算。轉入定點醫(yī)療機構為?。ú浚┤壍?，起付標準按照市三級定點醫(yī)療機構執(zhí)行，統(tǒng)籌金支付比例較市三級定點醫(yī)療機構降低5個百分點，個人負擔比例相應提高5個百分點。第十五條參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診醫(yī)療費用，經定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門審核后,納入普通門診統(tǒng)籌結算；參保人在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金不予支付。參保人急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、急診留觀轉住院留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費用和門診規(guī)定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。第十六條普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構應當嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、政策和規(guī)定，在參保人就醫(yī)過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療，并向市社會保險經辦機構實時上傳門診醫(yī)療費用明細。第十七條普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行國家基本藥物目錄，一般診療費、基本的檢查檢驗和治療項目納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，支付范圍以外的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌金不予支付。第十八條異地安置和長駐外地參保人員的管理單位（含用人單位、街道辦事處（鎮(zhèn)政府）人力資源和社會保障服務機構等有責為參保人辦理社會保險相關手續(xù)的單位，下同）應當為其辦理普通門診統(tǒng)籌異地備案手續(xù)。備案后，參保人在居住地選定的定點醫(yī)療機構就診發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由個人先行墊付，報銷手續(xù)由管理單位攜帶上一醫(yī)療年度門診病歷、處方、有效費用單據、費用清單等門診醫(yī)療費用材料到社會保險經辦機構辦理。第十九條參保人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構診療，憑個人社會保障卡結算個人負擔部分；統(tǒng)籌金支付部分由市社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構進行結