CRRT護(hù)理查房54125.ppt

一例CRRT病人的護(hù)理查房 定義原理適應(yīng)癥病史簡(jiǎn)介護(hù)理診斷護(hù)理措施總結(jié) 目錄 連續(xù)性血液凈化 CRRT 的概念 CRRT是所有連續(xù) 緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱 它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì) 對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù) 持續(xù)治療時(shí)間可達(dá)12 48小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間 更強(qiáng)調(diào) 連續(xù)性 和 凈化 的重要 比間斷的血液透析更接近腎臟的作用 從而更符合生理狀態(tài) 在美國(guó)加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會(huì)議 對(duì)CRRT定義 分類 命名達(dá)成一致 連續(xù)性血液凈化 CRRT 的發(fā)展 血液凈化 CBP 的治療模式 連續(xù)腎臟替代治療CRRT 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVH 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF 血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過(guò)吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS CBP的溶質(zhì)清除機(jī)制 對(duì)流 convection 彌散 diffusion 吸附 adsorption 對(duì)流作用的原理 跨膜壓 TMP 半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng)隨溶劑移動(dòng)從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè) 彌散作用的原理 半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止 吸附作用的原理 膜對(duì)溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積 血液灌流 血液灌流是指血液借助體外循環(huán) 通過(guò)具有廣譜解毒劑的吸附裝置 清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物 達(dá)到凈化血液的一種治療方法 CRRT幾種常用方式的比較 方式原理補(bǔ)充液體清除物質(zhì)CVVH對(duì)流為主置換液 分小 中 大分子物質(zhì)壓力梯度 TMP 前 后稀 水溶性 為驅(qū)動(dòng)力釋法 CVVHD彌散為主透析液小分子物質(zhì) 水溶性 濃度梯度 同置換液成分 為驅(qū)動(dòng)力CVVHDF對(duì)流 彌散透析液大 中 小分子物質(zhì)清除能力置換液 CVVHD CVVH血液灌流吸附 各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍 中分子 大分子 小分子 血脂 蛋白免疫球蛋白 IgG M A 免疫復(fù)合物白蛋白 內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒膽紅素VitBunCr糖電解質(zhì)水分 血透 血濾 灌流 血漿置換 什么是CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT 是緩慢 連續(xù)排除水分 模擬尿的排泄方式 更符合生理狀態(tài) 能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容量波動(dòng)小 溶質(zhì)清除率高 有利于營(yíng)養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子 從而改善危重ARF患者的預(yù)后 目前全世界有30 的患者在實(shí)施CRRT治療 其中最常用的方法是CVVH 不單用于急性腎衰 還是救治許多危重病癥的有力輔助手段 8 000 CRRT 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVH 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF 連續(xù)性血液濾過(guò) CVVH heparin A V high flux CVVH時(shí) 每小時(shí)從病人濾出的液體大部分被置換液置換 可達(dá)到對(duì)溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營(yíng)養(yǎng)支持 CRRT適應(yīng)癥 腎臟適應(yīng)癥 急性腎損傷合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭 肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應(yīng)癥 多器官功能衰竭M(jìn)ODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭 肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴(yán)重液體潴留或需要大量補(bǔ)液腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱等 CRRT禁忌癥 無(wú)絕對(duì)的禁忌癥 但下列情況應(yīng)慎用 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭活動(dòng)性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙無(wú)法建立合適的血管通路 病情介紹 姓名 王治民性別 男年齡 70婚姻 已婚民族 漢籍貫 陜西入院日期2017 7 10 2017 7 1患者體檢于克拉瑪依市第二人民醫(yī)院 行胃鏡檢查提示 胃潰瘍性質(zhì)待定 慢性萎縮性胃竇炎 快速尿素酶陰性 病理提示 胃竇小彎 符合中 低分化腺癌 免疫組結(jié)果 HP 否認(rèn)惡心 嘔吐 否認(rèn)腹痛腹瀉等不適2017 7 10門診以 胃癌 收入我院胃腸外科 2017 7 27行胃竇癌根治術(shù) 術(shù)后患者情況尚可 2017 7 31尿素氮24 49mmol l 肌酐401 72ummol l 2017 8 1尿素氮30 30mmol l 肌酐522 60 轉(zhuǎn)入我科行crrt治療 治療期間患者無(wú)尿 現(xiàn)病史 2020 1 15 19 既往史 20年前診斷肺結(jié)核 否認(rèn)肝炎 傷寒 瘧疾病史 糖尿病6年 二甲雙胍 餐前控制在6 9mmol l 否認(rèn)高血壓 高血脂病史 否認(rèn)腦血管疾病 心臟病 否認(rèn)精神病史 地方病史 職業(yè)病史 8年前雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 否認(rèn)外傷 輸血 中毒 否認(rèn)藥物 食物過(guò)敏史 預(yù)防接種不詳 家族史 否認(rèn)家族中有傳染病 遺傳病病史 否認(rèn)家族中有類似疾病患者 生命體征 T36 7 R20次 分 P80次 分 BP140 94mmHg 體征及相關(guān)檢查 1 胃惡性腫瘤2 2型糖尿病3 腎功能衰竭 診斷 治療方案 1 心電 血氧 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 復(fù)查電解質(zhì) 腎功能 血?dú)夥治龅葯z查 2 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓3 抗炎 化痰 營(yíng)養(yǎng)支持治療4 行CRRT治療 護(hù)理診斷 1 體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)率下降 尿量減少有關(guān)2 電解質(zhì)紊亂 與腎功能損害有關(guān)3 出血 與使用抗凝藥物有關(guān)4 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌的供氧失調(diào)有關(guān)5 焦慮 恐懼 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理診斷 6 潛在并發(fā)癥 感染與機(jī)體抵抗力下降及留置導(dǎo)管有關(guān)7 潛在并發(fā)癥 皮膚完整性受損與臥床休息 限制體位營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān) 8 潛在并發(fā)癥 心律失常與電解質(zhì)紊亂有關(guān)9 潛在并發(fā)癥 導(dǎo)管堵塞與未能正確護(hù)理導(dǎo)管有關(guān)10 潛在并發(fā)癥 非計(jì)劃性拔管與導(dǎo)管固定不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施 體液過(guò)多 1 臥床休息 以增加腎血流量 提高腎小球?yàn)V過(guò)率 減輕水腫 2 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 入量包括飲水量 食物所含水量及輸液量等 出量包括尿量 嘔吐物 大小便量 CRRT治療時(shí)必須記錄超濾量等 3 飲食護(hù)理 限制鈉鹽攝入 每日2 3g 控制水的入量 同時(shí)保證熱量的供應(yīng) 4 利尿 呋塞米20 40mg靜推 注意觀察尿量變化 5 行CRRT治療 護(hù)理措施 電解質(zhì)紊亂 1 嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量 2 嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入量3 控制感染 因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒 4 避免輸注2周以上的庫(kù)存血 以防血鉀進(jìn)一步升高 5 及時(shí)糾正代謝性酸中毒 6 行CRRT治療 是糾正水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào)最有效的措施 護(hù)理措施 出血 1 觀察出血癥狀 穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血 皮膚黏膜淤血 瘀斑 出血 血尿 血便 血性引流液等 2 CRRT治療前監(jiān)測(cè)ACT及凝血功能 選擇合適的肝素劑量 3 CRRT治療中按時(shí)監(jiān)測(cè)ACT 調(diào)整肝素劑量 控制范圍160至180秒 4 一旦出血 及時(shí)處理 停止或者減少抗凝藥物劑量 重新選擇抗凝方案 必要時(shí)針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療 如肝素過(guò)量 魚精蛋白中和 5 有效的預(yù)防措施會(huì)大大降低患者治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理措施 活動(dòng)無(wú)耐力 1 評(píng)估活動(dòng)耐受情況 制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃2 充分休息 在病人活動(dòng)耐力可及的范圍內(nèi) 鼓勵(lì)病人自理 加強(qiáng)生活護(hù)理 3 吸氧治療 4 遵醫(yī)囑輸注新鮮血液 改善組織供氧 提高活動(dòng)耐力 焦慮 恐懼 護(hù)理措施 1 幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境 介紹病房規(guī)章制度 主管醫(yī)生責(zé)任護(hù)士 消除陌生感 2 鼓勵(lì)患者說(shuō)出恐懼的原因及心理感受 對(duì)患者提出的有關(guān)疾病和治療效果方面的問題 并給予滿意的解釋和答復(fù) 消除緊張感 3 為病人創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境 減少不良刺激 4 密切觀察病人的情緒變化 做好心理護(hù)理 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥 感染 1 嚴(yán)格手衛(wèi)生 2 嚴(yán)格無(wú)菌操作 導(dǎo)管接頭注意消毒 3 導(dǎo)管局部定時(shí)換藥 保持局部清潔干燥 敷料有污染及時(shí)更換 4 遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗感染藥物 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥 導(dǎo)管堵管 治療結(jié)束下機(jī)時(shí)肝素封管 20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管 導(dǎo)管靜脈端 動(dòng)脈端各10ml 普通肝素一支 2ml 8ML生理鹽水 嚴(yán)格按導(dǎo)管的容量進(jìn)行封管 不做治療時(shí)定時(shí)48 72小時(shí)沖管封管一次每次上機(jī)治療前從管內(nèi)各抽出2ml血液棄掉 以防血栓進(jìn)入體內(nèi) 禁止從血透導(dǎo)管輸血 輸液 采血標(biāo)本 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥 非計(jì)劃性拔管 1 導(dǎo)管固定妥當(dāng) 換藥時(shí)檢查導(dǎo)管的固定情況 有松動(dòng)及時(shí)處理 2 治療時(shí)防止病人躁動(dòng) 患肢動(dòng)作幅度小 躁動(dòng)患者適當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施 3 治療 護(hù)理過(guò)程中注意保護(hù)導(dǎo)管 防止意外牽拉 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥 心律失常 1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 密切觀察病人的心率 節(jié)律 血壓的變化 2 準(zhǔn)備好搶救藥品物品 搶救儀器固定放置 3 注意血鉀的變化 護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1 給患者臥氣墊床 保持患者床單位的干燥 整潔 無(wú)渣屑 2 做好皮膚護(hù)理 及時(shí)清理排泄物及分泌物 減少對(duì)皮膚的不良刺激 3 翻身時(shí)避免拖拉硬拽 定時(shí)翻身 避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓 4 緩解皮膚瘙癢 5 每班交班時(shí)檢查患者的皮膚受壓情況 效果評(píng)價(jià) 患者經(jīng)過(guò)以上的治療 護(hù)理措施 已經(jīng)解決的護(hù)理問題有 體液過(guò)多 電解質(zhì)紊亂 出血