血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)ppt課件.pptx

血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí) 1 老年人血脂異常特點(diǎn) 血脂水平隨著增齡發(fā)生變化 基因 環(huán)境因素 生活方式與衰老過程中的血脂異常密切相關(guān) 我國流行病學(xué)調(diào)查顯示 TC LDL C TG水平隨著年齡增加逐漸升高 與歐美國家相比 我國老年人TC LDL C TG平均水平低于西方人群 以輕 中度增高為主 2 他汀類藥物防治老年人心腦血管病的臨床證據(jù) 他汀類藥物明顯降低心腦血管病的患病率 病死率和心腦血管事件的發(fā)生率 目前缺乏專為80歲以上老人設(shè)計(jì)的他汀類藥物防治心腦血管病的臨床試驗(yàn)證據(jù) 3 老年人使用他汀類藥物的一級預(yù)防證據(jù) 4 老年人使用他汀類藥物的一級預(yù)防證據(jù) 5 老年人使用他汀類藥物的一級預(yù)防證據(jù) 6 老年人使用他汀類藥物的一級預(yù)防證據(jù) 7 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) 4S研究 scandinaviansimvastatinsurvivalstudy 老年亞組分析顯示 辛伐他汀20 40mg d降低高膽固醇血癥老年冠心病患者的全因死亡率 冠心病病死率 主要冠脈事件及腦血管事件 獲益及不良反應(yīng)與60歲以下人群相似 CARE研究 cholesterolandrecurrenteventstrial 65 75歲老年亞組結(jié)果顯示 普伐他汀40mg d降低主要冠心病事件 冠心病死亡率及卒中發(fā)發(fā)生率 8 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) LIPID long terminterventionwithPravastatininIschemicDisease 老年亞組分析顯示 普伐他汀40mg d加你老年患者全因死亡率 冠心病死亡率 心肌梗死及卒中發(fā)生率 HPS HeartprotectionStudy 20536例患者隨訪5年 老年亞組分析 冠心病 外周血管疾病或糖尿病老年患者隨機(jī)服用辛伐他汀40mg d或安慰劑 辛伐他汀降低全因死亡率5 80歲患者全因死亡率降低14 7 心血管事件減少25 獲益與年輕亞組相似 9 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) IDEAL IncrementalDecreaseinEndpointsThroughAggressiveLipidLoweringTrial 8888例患者 80歲的心肌梗死患者 平均62歲 24 為70歲以上 服用辛伐他汀20 40mg d或阿托伐他汀80mg d 平均隨訪4 8年 兩組主要冠脈事件的發(fā)生率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 大劑量阿托伐他汀組發(fā)生ALT明顯升高并因不良反應(yīng)中斷治療的患者增多 10 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) TNT TreattoNewTarget 研究老年亞組分析顯示 阿托伐他汀80mg d使LDL C降低至2 6mmol L以內(nèi) 較10mg d使老年患者主要心血管事件危險(xiǎn)進(jìn)一步降低 但80mg d組相關(guān)不良反應(yīng)明顯增加 患者停藥率增加 ALT升高明顯增加 11 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) 中國冠心病二級預(yù)防研究 CCSPS 4870例心梗患者 隨機(jī)服用血脂康膠囊1 2g d 含洛伐他汀10mg 或安慰劑 平均隨訪4年 2550例60 75歲老年亞組分析顯示 血脂康組總死亡危險(xiǎn)降低35 冠心病病死率降低34 不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 12 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) PROSPER ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk 5804例70 82歲有冠脈疾病或危險(xiǎn)因素老人 3 2年普伐他汀40mg d治療 主要重點(diǎn) 冠心病死亡 非致命性心?；蜃渲?發(fā)生率降低15 冠心病和非致死性心梗降低10 總死亡率未降低 癌癥所致的死亡及新發(fā)癌癥增加 8 6年的PROSPER延遲隨訪顯示 致死性冠脈事件和冠心病再入院率降低 卒中及全因死亡率為降低 癌癥風(fēng)險(xiǎn)未增加 13 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) SACE StudyAssessingGoalsintheElderly 893例65 85歲穩(wěn)定性冠心病患者 阿托伐他汀80mg d或普伐他汀40mg d隨訪12個(gè)月 阿托伐他汀組TC LDL C水平和總死亡率耕地 但主要終點(diǎn)心血管事件兩組無差異 肝功能異常發(fā)生率 4 3 顯著高于普伐他汀組 0 2 14 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) GREACE GREekAtorvastatinandCoronary heart diseaseEvaluation 入組1600例 冠心病患者 平均隨訪3年 老年他汀組較對照組心血管事件發(fā)生率降低16 5 年輕人群他汀治療組比對照組僅降低8 5 提示老年人群他汀類治療獲益更大 15 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) MIRACL MyocardialIschemiaReductionwithAggressiveCholesterolLowering 研究 65歲患者1672例 使用阿托伐他汀80mg d或安慰劑對照 849例老年ACS患者在缺血發(fā)作后24 96h開始使用阿托伐他汀80mg d 16周時(shí)主要終點(diǎn)事件 非致死性心梗 再發(fā)缺血等事件 下降趨勢未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 更多患者中斷治療 出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件及ALT升高 16 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) EarlyIntensiveVSaDelayedConservativeSimvastatinStrategyinpatientswithAcuteCoronarySyndromes PhaseZofAtoZtrial老年亞組分析顯示 4497例ACS患者使用辛伐他汀40 80mg d較20mg d未進(jìn)一步降低主要血管事件 隨著劑量增加 ALT異常 橫紋肌溶解發(fā)生率明顯增加 17 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) PROVEIT TIMI22 pravastatinoratorvastatinevaluationandinfection thrombolysisinmyocardialinfarction22 ACS患者隨機(jī)服用普伐他汀40mg d或阿托伐他汀80mg d 平均24個(gè)月隨訪 1230例 65歲老年亞組分析未發(fā)現(xiàn)復(fù)合心血管終點(diǎn)事件減少 對730例 70歲老年亞組分析 634例LDL C降至1 8mmol L以下時(shí) 主要冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)降低 18 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) 瑞典注冊研究對14907例 80歲急性心梗住院患者隨訪 他汀類治療靜滴全因死亡率及心血管疾病死亡率 不增加癌癥死亡率 19 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) Vytorin有效性國際臨床研究 IMPROVE IT研究 39個(gè)國家18144例病情穩(wěn)定的ACS患者 平均64歲 隨機(jī)分到辛伐他汀40mg d或辛伐他汀40mg d聯(lián)合依折麥布10mg d治療組 隨訪至少2 5年 基線平均LDL C3 47mmol L 期間部分患者因LDL C高于2 05 辛伐他汀加量至80mg d 辛伐他汀組LDL C平均1 82mmol L 聯(lián)合組1 38mmol L 聯(lián)合組主要終點(diǎn)降低1 4 7年間絕對風(fēng)險(xiǎn)降低2 主要降低心梗及卒中發(fā)生率 全因死亡和心血管死亡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 兩組癌癥 肌肉等不良事件無差異 20 老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù) Foody觀察8432例急性心梗出院老年患者 65歲及 80歲約占40 隨訪3年發(fā)現(xiàn)服用他汀總死亡率未下降 Cooke觀察4232例66 101歲平均77 5歲老人 2 3年隨訪出院服用他汀藥物的CAD患者比未用者死亡率明顯下降 Eaton觀察2626例療養(yǎng)院的心血管疾病患者 大于65歲 應(yīng)用他汀均顯著獲益 Aronow和Ahn觀察770例大于80歲心肌梗死后且LDL 3 25mmol L 隨訪3年 應(yīng)用他汀所有年齡組包括91 100歲新發(fā)CV事件減少 Allen觀察655例 80歲CAD應(yīng)用他汀 隨訪3 3年 他汀組總死亡率比對照組下降20 21 22 老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn) 1 老年女性 MEGA研究 60歲女性患者亞組分析 高TG血癥 無CAD或卒中病史患者 飲食干預(yù)聯(lián)合普伐他汀10 20mg d CAD 卒中發(fā)生危險(xiǎn)明顯降低 較 60歲女性患者CV事件減少更明顯 23 老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn) 2 老年糖尿病 HPS DM HeartprotectionStudyDMSubtroup 研究 65歲 辛伐他汀40mg d治療組較對照組降低主要CV事件 獲益不依賴于LDL C基線水平及血糖控制水平 CARDS CollaboratieAtorvastatinDiabetesStudy 阿托伐他汀組降低CV事件 CTT CholesteolTreatmentTrialists 有效AURORA AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjectsonRegularHemodialysis AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEvents 瑞舒伐他汀減少CV32 主要終點(diǎn)16 24 老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn) 3 老年心力衰竭CORONA RosuvastatininOlderPatientswithSystolicHeartFailure 瑞舒伐他汀治療組心血管死亡 心梗 卒中主要聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率與安慰劑組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 但老年患者對瑞舒伐他汀治療依從性 耐受性及安全性良好 Shah觀察3年 出院后使用他汀的心衰患者比未用者生存率更高 25 老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn) 4 認(rèn)知功能一項(xiàng)攝取研究 3334例 65歲無癡呆或明顯腦血管疾病的老年人 7年顯示他汀類引起老人人群認(rèn)知功能輕微下降PROSPER研究中普伐他汀組與安慰劑組認(rèn)知功能減退差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 2014年阿爾茨海默病協(xié)會(huì)國際會(huì)議 AAIC 40000例患者薈萃分析 他汀類藥物對認(rèn)知功能無不良影響 Swiger薈萃分析 他汀類短期使用不影響認(rèn)知功能 長期使用對預(yù)防動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的血管性癡呆有益 26 老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn) 5 卒中預(yù)防HPS老年亞組分析 辛伐他汀40mg d降低首次卒中的發(fā)生率 SPARCL ThestrokepreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels 阿托伐他汀降低缺血性卒中相對風(fēng)險(xiǎn)16 增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn) HR1 66 95 CI1 08 2 55 腦出血風(fēng)險(xiǎn)與出血性卒中病史 男性 年齡增加 高血壓密切相關(guān) 27 老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn) 6 慢性腎臟病CKDSHARP StudyofHeartandRenalProtection 辛伐他汀 依折麥布降低主要CV事件17 心梗或CAD死亡呈下降趨勢 但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 出血性卒中 動(dòng)脈血管重建發(fā)生率顯著降低 他汀類不會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病患者腎功能惡化 Hou薈萃分析 CKD患者使用他汀主要CV事件降低23 冠脈事件降低18 對卒中或腎衰竭事件發(fā)生率無明確影響 Wu薈萃顯示阿托伐他汀和瑞舒伐他汀提高CKD患者估算的eGFR Cochrane薈萃26項(xiàng)他汀與安慰劑研究 他汀對腎功能無不良影響 不同他汀對CKD患者腎功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 28 老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn) 7 他汀類藥物治療薈萃分析對4S CARE LIPID HPS PLACI REGRESS FLARE PROSPER薈萃分析涉及19569例65 82歲CAD 他汀類降低全因死亡率 CAD死亡率 非致死心梗和卒中發(fā)生率 對AFCAPS TexCAPS ALLHAT LLT ASCOT LLA CARDS JUPITER MEGA PROSPER及Bruckert等薈萃分析 24674例老年人 他汀類較安慰劑組心梗風(fēng)險(xiǎn)下降39 4 卒中風(fēng)險(xiǎn)下降23 8 全因死亡率及心血管死亡率無顯著降低 新發(fā)癌癥患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 Yan對5個(gè)臨床試驗(yàn)11132例老年CAD患者薈萃分析 強(qiáng)化與非強(qiáng)化他汀治療總死亡率無差異 但心血管疾病事件 非致死性心梗 卒中及冠脈血運(yùn)重建 減少 29 老年人血脂異常調(diào)脂治療目標(biāo)值 非HDL C TC HDL C 其他危險(xiǎn)因素包括 年齡男 45歲 女 55歲 吸煙 HDL C 1 04 BMI 28 早發(fā)缺血性心血管病家族史 30 近期的新指南均強(qiáng)調(diào)他汀類藥物是唯一大規(guī)模的RCT證據(jù)支持改善ASCVD預(yù)后的藥物 2013年國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)IAS發(fā)布 全球血脂異常診治建議 推薦對80歲以內(nèi)人群進(jìn)行長期風(fēng)險(xiǎn)管理 建議一級預(yù)防LDL C理想目標(biāo) 2 6 二級預(yù)防的LDL C目標(biāo) 1 8 一級預(yù)防中 生活方式干預(yù)是基本治療方案 根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇干預(yù)策略 當(dāng)大劑量他汀治療LDL C未能達(dá)標(biāo) 可考慮加用膽酸螯合劑或依折麥布 當(dāng)LDL C達(dá)標(biāo) 非HDL C或TC升高時(shí) 可加用貝特 煙酸類藥物或 3多不飽和脂肪酸 31 2013年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì) 美國心臟協(xié)會(huì)ACC AHA降脂治療推薦 他汀用于ASCVD一級預(yù)防 心功能尚好的和非透析患者的二級預(yù)防 沒有證據(jù)支持年齡 75歲的ASCVD老年患者使用高強(qiáng)度的他汀 可使用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療 已服用他汀類藥物病耐受者繼續(xù)服用 32 生活方式治療 主要包括戒煙 限鹽 限酒 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 增加蔬菜 水果 魚類 堅(jiān)果 粗糧 全谷類及富含植物甾醇 纖維食物的攝入 減輕體重 增加規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)等 33 他汀類藥物特點(diǎn) 洛伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀和匹伐他汀為親脂性他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀為親水性他汀 血脂康主要調(diào)脂成分為洛伐他汀及他汀類同系物 1 2g血脂康約含10mg洛伐他汀 洛伐他汀與食物同服更容易吸收 瑞舒伐他汀 辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影響 阿托伐他汀 氟伐他汀和普伐他汀與食物同服受影響 34 不同種類不同劑量他汀降LDL C幅度 高強(qiáng)度他汀每日劑量降低LDL 50 中等強(qiáng)度他汀每日劑量降低LDL 30 血脂康1 2g d可使LDL C降低28 5 35 老年人血脂異常治療的監(jiān)測 首先進(jìn)行生活方式治療 6 8周復(fù)查血脂水平 已達(dá)標(biāo)或明顯改善患者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持生活方式治療 3 6個(gè)月復(fù)查 如持續(xù)達(dá)標(biāo) 以后6 12個(gè)月復(fù)查 監(jiān)測不良反應(yīng) 關(guān)注有無肌痛 肌肉壓痛 肌無力 乏力和消化道癥狀等 服藥前 服藥后4周復(fù)查血脂 肝酶 肌酶 腎功能 3 6個(gè)月未達(dá)標(biāo)者 調(diào)整他汀種類或劑量 達(dá)標(biāo)后每6 12個(gè)月復(fù)查 血ALT AST超過正常上限3倍或肌酸激酶升高超過正常上限5倍應(yīng)停止他汀并復(fù)查 直至恢復(fù)正常 若肝酶 肌酶未恢復(fù)正常 應(yīng)排除其他原因 再次評估他汀類獲益 風(fēng)險(xiǎn) 決定是否繼續(xù)應(yīng)用 更換種類或減量 36 老年人使用他汀類藥物的安全性 1 他汀類藥物與肝酶異常ALT異常是他汀類藥物最常見的不良反應(yīng) ALT升高大于3倍正常上限的發(fā)生率約0 5 2 0 多發(fā)生在開始服藥后的3個(gè)月內(nèi) 呈劑量依賴性 美國他汀相關(guān)嚴(yán)重肝損害報(bào)告率 2 百萬病人年 在使用大劑量他汀類藥物時(shí) ALT異常的發(fā)生率升高 他汀類禁用于活動(dòng)性肝病 失代償肝硬化劑急性肝衰竭 不明原因肝酶持續(xù)升高和任何原因?qū)е卵甯蚊干砀叱^3倍正常上限的患者 對于高脂血癥相關(guān)的NAFLD患者 經(jīng)生活方式治療不理想者 需使用他汀類藥物治療 慢性肝病并非他汀類藥物禁忌癥 他汀類與抗肝炎病毒藥物合用可能增加不良反應(yīng) 應(yīng)選擇不經(jīng)過CYP3A4代謝的他汀 37 老年人使用他汀類藥物的安全性 2 他汀類藥物與肌損害表現(xiàn) 肌痛或乏力 不伴肌酸激酶升高 肌炎 肌痛或乏力等肌肉癥狀伴有肌酸激酶增高 橫紋肌溶解 肌痛乏力伴肌酸激酶顯著升高 超過正常10倍 血肌酐升高 尿色變深及肌紅蛋白尿 急性腎衰竭 他汀引起橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)0 04 0 4 相關(guān)肌肉癥狀的發(fā)生率總體為1 5 3 老年人為0 8 13 2 老年 瘦弱女性 肝腎功能異常 多種疾病并存 多種藥物合用 圍手術(shù)期患者容易發(fā)生他汀類藥物相關(guān)肌病 用藥后激酶升高 無肌肉癥狀 不能排除不良反應(yīng) 同時(shí)排除其他原因 創(chuàng)傷 劇烈運(yùn)動(dòng) 甲狀腺疾病 感染 原發(fā)性肌病等 38 老年人使用他汀類藥物的安全性 3 他汀類藥物與CKD他汀類不會(huì)導(dǎo)致CKD患者腎功能惡化 使用他汀類藥物可降低CKD 1 5期 非透析患者的CV事件及死亡風(fēng)險(xiǎn) 但相對獲益隨著腎功能下降而降低 對于透析5D期患者缺乏獲益證據(jù) 評估腎功能選擇安全有效劑量eGFR 60ml min 1 1 73m 2患者推薦他汀 eGFR 60且未透析或移植者 推薦他汀或他汀聯(lián)合依折麥布 39 慢性腎臟病成人推薦應(yīng)用的他汀劑量 mg d 亞洲國家CKD宜用用更低劑量他汀環(huán)孢素移植某些他汀代謝升高血藥濃度 40 數(shù)據(jù)來源 a AssessmentofLescolinRenalTransplantationTrialb DieDeutscheDiabetesDialyseStudye AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjuctsonRegularHemodialysis AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEventsd theStudyofHeartandRenalProtectionTrial 41 老年人使用他汀類藥物的安全性 4 他汀類藥物與新發(fā)糖尿病他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)并可升高血糖 IGT患者更容易發(fā)生他汀類相關(guān)的糖尿病 糖尿病