由多尿想到的 葉迅.ppt

由多尿想到的 杭州市中醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科葉迅 病史特征 23歲青年女性 李某多飲 多尿半月余體征 心率103次 分 無脫水征 血壓120 70mmHg 心 肺聽診無殊 腹部體檢無殊 雙下肢不腫 半年前呈 濕疹樣皮炎 發(fā)作 后被我院皮膚科診斷為 嗜酸粒細(xì)胞增多性皮炎 曾予 美能 德保松 肌注兩次 1月前痊愈 本次住院前門診查尿比重1 005 多尿的特征 多飲已4 5年了 當(dāng)時(shí)沒特別注意到多尿最近半個(gè)月尿頻 多尿影響休息 工作低比重 低滲性多尿 尿頻 每次量多伴多飲夜尿不太多 2 3次 口干不明顯腎功能正常 尿微量蛋白陰性 多尿的原因 腎小球功能正?；蛳鄬?duì)正常而腎小管濃縮功能受損 再吸收功能下降腎小球功能亢進(jìn)濾過率增加 盡管腎小管功能正常 超過了腎小管重吸收能力內(nèi)分泌激素缺乏 最常見的是抗利尿激素缺乏或腎小管對(duì)其不敏感 腎小管因素 腎病 見于慢性腎衰的早期 此時(shí)以夜尿量增加為其特點(diǎn) 急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰竭都可表現(xiàn)多尿 是腎小管濃縮功能障礙伴腎功能減退的表現(xiàn) 腎小管性酸中毒 RTA 共性 代謝性酸中毒 堿性尿 pH 6 型 型可出現(xiàn)腎性糖尿 型低血鉀 型高血鉀 ALD缺 或?qū)ζ洳幻舾?代謝因素 高滲性多尿 糖尿病 滲透性利尿 口干 多飲低鉀血癥 原醛 長期低血鉀 腎小管空泡變性 壞死 稱失鉀性腎炎 重吸收鉀障礙 尿鉀增多 多尿 低血鉀 高血壓 腎小管功能受損高鈣血癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或多發(fā)性骨髓瘤血鈣升高損害腎小管亦易形成泌尿系統(tǒng)結(jié)石 感染溶質(zhì)性利尿 藥物性 甘露醇 山梨醇 血糖升高可表現(xiàn)多尿 聯(lián)合利尿藥物則多尿更顯著氨基甙類 喹諾酮類抗生素 頭孢唑啉鈉 大劑量地塞米松導(dǎo)致腎性尿崩癥乙醇 阿托品 苯妥英鈉抑制AVP鋰 去甲金霉素抑制AVP的外周作用 生理性 大量飲水 飲茶進(jìn)食過咸或過量食糖 內(nèi)分泌性多尿 DI diabetesinsipidus 診斷思路多尿 高滲性多尿 糖尿病 多尿 低滲性多尿 測(cè)尿量 禁水加壓素試驗(yàn) 區(qū)分CDI centraldiabetesinsipidus 中樞性尿崩癥 NDI nephrogenicdiabetesinsipidus 腎性尿崩癥 精神性煩渴多尿綜合征精確診斷CDI 原發(fā) 繼發(fā) 遺傳 NDI 繼發(fā) 遺傳 完全性DI 部分性DI定位 影像學(xué) 垂體MR DI概述 下丘腦 神經(jīng)垂體病變 AVP argininevasopressin 精氨酸血管加壓素 分泌 CDI 或腎臟病變 遠(yuǎn)曲小管 集合管上皮細(xì)胞AVP受體和 或 水孔蛋白 aquaporin AQP 也稱水通道蛋白 表達(dá)障礙及受體后信號(hào)傳遞系統(tǒng)缺陷 對(duì)AVP敏感性下降 NDI 臨床特點(diǎn) 多尿 煩渴 低比重尿和低滲尿 AVP AVP NPII AVP精氨酸血管加壓素 9肽 分子量1084中樞稱AVP 外周稱ADH antidiuretichormone 抗利尿激素 化學(xué)結(jié)構(gòu)像個(gè)舀水的勺子 由渴感中樞分泌AVP NPII neurophysin 神經(jīng)垂體激素運(yùn)載蛋白 信號(hào)肽 AVP序列 神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白II序列 殘基多肽 39a 在垂體后葉中二者結(jié)合 按需釋放入血 尿液濃縮機(jī)制 AVP 遠(yuǎn)曲小管和集合管 AVP R結(jié)合 激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表達(dá) 水份重吸收 AVP R G蛋白偶聯(lián)受體 加壓素 催產(chǎn)素受體家族成員V1aR 血管和肝臟 參與調(diào)節(jié)血管活性和肝糖原代謝V1bR 垂體ACTH細(xì)胞 腎臟 腎上腺 子宮肌層V2R 腎小管 調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝基因突變 致NDIAVP主要生理作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝 維持水平衡促進(jìn)平滑肌收縮 周圍及內(nèi)臟小動(dòng)脈失血和失水時(shí) AVP的調(diào)節(jié)因素 NDI 腎臟對(duì)AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害AVP受體缺陷 基因突變 酶或細(xì)胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細(xì)胞數(shù)目減少鈣沉積在腎小管遺傳性NDI 家族史 幼年起病繼發(fā)性NDI 腎病 藥物 低鉀高鈣 CDI 血漿滲透壓感受器敏感性受損 下丘腦視上核 室旁核合成AVP NP 或異常 軸突通路或垂體后葉受損 識(shí)別 分泌 傳遞 釋放 原發(fā)性 占1 2 1 3 神經(jīng)元數(shù)目減少 AVP合成酶缺陷 抗分泌AVP細(xì)胞抗體繼發(fā)性 外傷 10 鞍區(qū)腫瘤 感染 浸潤性疾病 自身免疫性疾病遺傳性 滲透壓感受器缺陷 20號(hào)染色體上編碼AVP NP 基因突變Wolfram綜合征 DIDMOAD 繼發(fā)性CDI 頭顱手術(shù)外傷后腫瘤 垂體瘤罕見 垂體轉(zhuǎn)移癌鑒別 肉芽腫感染性 垂體炎 動(dòng)脈瘤自身免疫 AVPAb 抗AVP細(xì)胞Ab 視上核 室旁核神經(jīng)元自身免疫損害 顱腦術(shù)后多尿 腦耗鹽綜合征 CSWS 顱內(nèi)病變 BNP分泌 鈉鹽經(jīng)丘腦 腎臟途徑丟失臨床表現(xiàn) 低血鈉 低血容量 多尿 高滲尿 高尿鈉 一過性3 4周后恢復(fù)抗利尿激素異常分泌綜合征 SIADH 嚴(yán)重腦血管病變 ADH分泌 稀釋性低血鈉 高血容量 尿少 低滲尿 一過性 適當(dāng)限液后緩解頭顱術(shù)后損傷性尿崩癥AVP分泌 轉(zhuǎn)運(yùn) 釋放障礙 ADH分泌 高血鈉 低血容量 多尿 低滲尿 大多為永久性 頭顱術(shù)后潴留性多尿 頭顱手術(shù)應(yīng)激分泌大量AVP 潴留液體于體內(nèi)術(shù)后應(yīng)激解除 AVP分泌減少 潴留于體內(nèi)的液體自腎臟排出臨床表現(xiàn)為多尿 低滲尿 一過性稀釋性低血鈉 血容量逐漸下降恢復(fù)到正常顱腦術(shù)后半數(shù)出現(xiàn)尿崩 3 7天恢復(fù) 多一過性限制入液量 和SIADH處理相似 后緩解 顱腦疾病或術(shù)后相關(guān)性水鹽代謝異常 垂體瘤和垂體轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致CDI 是否存在尿崩癥可作為鑒別垂體腺瘤和垂體轉(zhuǎn)移瘤的重要依據(jù)大多數(shù)垂體轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移至垂體后葉而出現(xiàn)尿崩癥癥狀垂體后葉直接由垂體動(dòng)脈供血 富含動(dòng)脈血 腫瘤更容易血性轉(zhuǎn)移至垂體后葉而垂體前葉血供主要來自于垂體門脈系統(tǒng) 很少發(fā)生血性轉(zhuǎn)移肺癌和乳腺癌占65 75 顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移主要是咽鼓管瘤和松果體瘤 垂體轉(zhuǎn)移癌臨床特征 年齡多大于50歲 伴有惡性腫瘤家族史原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn) 臨床癥狀和體征的出現(xiàn)和進(jìn)展都非常迅速 發(fā)生垂體轉(zhuǎn)移時(shí)多已出現(xiàn)骨 肝轉(zhuǎn)移 若確診提示腫瘤晚期除尿崩癥外 常見頭痛 視力下降和顱神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的眼球運(yùn)動(dòng)障礙累及垂體前葉導(dǎo)致垂體前葉功能低下 多尿煩渴癥狀反而會(huì)緩解 糖皮質(zhì)激素與ADH相拮抗累及下丘腦口渴中樞 渴感減退性CDI 高滲癥群 垂體轉(zhuǎn)移瘤的MR特點(diǎn) 腫瘤常首先發(fā)生在垂體柄和垂體后葉 表現(xiàn)為垂體柄增粗 3 5mm T1WI垂體后葉高信號(hào)減少或消失腫瘤生長迅速 在鞍隔形成切跡向蝶鞍內(nèi)和蝶鞍上生長而成啞鈴型 可向鞍隔 鞍底以及雙側(cè)海綿竇侵襲垂體轉(zhuǎn)移瘤血供差異較大 瘤內(nèi)出血壞死多見 造影劑后常呈不均勻強(qiáng)化 垂體瘤導(dǎo)致的CDI 內(nèi)分泌癥狀早于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀垂體泌乳素瘤患者可出現(xiàn)溢乳和閉經(jīng)垂體生長激素腺瘤患者可有肢端肥大癥的表現(xiàn)垂體促甲狀腺瘤者可有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的表現(xiàn)無功能垂體腺瘤 尤其是蝶鞍上的腫瘤 尿崩癥可能是其最早的臨床表現(xiàn)起病隱匿 臨床容易漏診可能是所有垂體瘤患者占比例最高的 垂體炎導(dǎo)致CDI 淋巴細(xì)胞性垂體炎 Lymphocytichypophysitis LyH 的臨床特征妊娠中及產(chǎn)后1年內(nèi)的婦女 占70 不典型的垂體瘤癥狀 溢乳 功能低下 顱神經(jīng)累及若出現(xiàn)尿崩癥可與垂體瘤鑒別伴有血沉升高 抗核抗體及抗垂體抗體陽性合并其它自身免疫性疾病 甲狀腺疾病 HT GD PPT SLE 自身免疫性腎上腺炎 Addison s 和惡性貧血等女性LyH有自限性 男性預(yù)后差 排除垂體占位 第一次垂體MR報(bào)告提示垂體前葉占位 后葉受推擠 但垂體柄未增粗 后葉高信號(hào)存在 再次讀片 頸內(nèi)動(dòng)脈和腺垂體重疊的容積效應(yīng) 后葉高信號(hào)存在 垂體后葉高信號(hào)消失是CDI特征改變 垂體柄正常 CDI的臨床特征 多尿和煩渴是低滲性多尿 排水多于排鈉 血漿滲透壓輕度升高興奮口渴中樞 若限制飲水 口渴難忍 可導(dǎo)致脫水青年人多見 男女比2 1明確的起病日期 多在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)逐漸明顯 非器質(zhì)性疾病的患者 起病往往較急 尿量 4L d 偶可達(dá)20L 與病變的部位與損害程度有關(guān) 尿比重1 001 1 005 該患者的臨床特征 尿量3 5 4L d 血漿滲透壓正常范圍300以下 尿滲透壓300以上 Uosm Posm 1 尿比重1 005 1 010類似部分性CDI定性檢查 禁水 加壓素試驗(yàn) 禁水 加壓素試驗(yàn)原理 正常人 禁水 血容量 AVP分泌 尿量減少 尿滲透壓 血滲透壓無改變中樞性尿崩 禁水 血容量 AVP分泌不足 尿量不明顯減少 尿滲透壓不 血滲透壓可升高 對(duì)加壓素有反應(yīng) 腎性尿崩癥 同前 對(duì)加壓素?zé)o反應(yīng) 禁水 加壓素試驗(yàn)過程1 禁水 加壓素試驗(yàn)做了2遍 第一次尿液在試驗(yàn)開始后2小時(shí)就濃縮無尿 可能未規(guī)范禁水 第二次禁水 加壓素試驗(yàn) 6pm開始禁水 8am開始檢測(cè) 每小時(shí)測(cè)體重 血壓 尿量 血 尿滲透壓 尿比重 一直到2pm的血 尿滲透壓 尿比重 尿量的結(jié)果更傾向于部分性CDI 禁水 加壓素試驗(yàn)過程2 部分性CDI臨床診斷 2次尿比重1 012 1 016 P300 U50 NDI的P升高 9 想一直做到平臺(tái)期出現(xiàn) 連續(xù)2次尿滲透壓之差 30mOsm L 且繼續(xù)禁飲尿滲透壓不再增加時(shí) 禁水 加壓素試驗(yàn)過程3 想一直做到平臺(tái)期出現(xiàn) 連續(xù)2次尿滲透壓之差 30mOsm L 且繼續(xù)禁飲尿滲透壓不再增加時(shí)結(jié)果出現(xiàn)明顯的尿液濃縮 3pm 4pm尿比重達(dá)到1 020 延長禁水試驗(yàn) 超過6h 若再皮下注射加壓素水劑的話 容易出現(xiàn)水中毒 故試驗(yàn)終止 延長禁水試驗(yàn) 用于診斷精神性煩渴多尿綜合征結(jié)果評(píng)定 最高尿滲透壓達(dá)到800mOsm kg 或尿比重達(dá)到1020 或尿滲透壓始終 800mOsm kg 但尿比重達(dá)到1020 精神性煩渴多飲綜合征1 發(fā)病機(jī)理可能由于多飲造成體液稀釋為低滲狀態(tài)低滲則抑制加壓素 AVP 分泌 使腎小管中水的回吸收減少 尿量增多部分患者常在開水中加糖 蜂蜜 果汁調(diào)味 可能增加了滲透性利尿作用而使尿崩癥狀更為嚴(yán)重 精神性煩渴多飲綜合征2 多飲多尿類似尿崩癥 可發(fā)生于任何年齡缺乏中樞性尿崩癥的臨床特點(diǎn) 如突然起病 夜間持續(xù)多尿 多飲 喜冷飲等 并且在長期 6h 禁水試驗(yàn)期間體重 血壓無明顯下降 無明顯口干 皮膚干燥 煩躁不安等脫水表現(xiàn) 禁水試驗(yàn)?zāi)驖饪s功能可達(dá)到正常水平 血淸鈉 血漿滲透壓多在正常低值 血清尿酸在正常范圍 診斷 結(jié)合病史 臨床表現(xiàn) 禁水加壓素試驗(yàn) 垂體MR 視野正常 垂體激素水平正常范圍 血清尿酸正常等診斷精神性煩渴多飲綜合征如條件許可 還可作高滲鹽水試驗(yàn) 血漿AVP測(cè)定與DDAVP治療試驗(yàn) 治療 生活方式改變 不主動(dòng)飲水 喝少許淡鹽水睡前少量DDAVP一個(gè)月后患者尿量1500ml d 查尿常規(guī) 尿比重1 015 尿滲透壓783mOsm kg 抗利尿激素制劑 目前最廣泛用于治療尿崩癥的藥物為1 脫氨 8 右旋精氨酸血管加壓素 DDAVP 商品名彌凝0 1 0 4mgq8h口服 每個(gè)人對(duì)DDAVP反應(yīng)性不一樣 劑量應(yīng)個(gè)體化 部分病例應(yīng)用DDAVP后因過分水負(fù)荷 可出現(xiàn)水中毒 因此 建議每日劑量應(yīng)分2 3次給予 切忌每天給一次大劑量 且應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用 部分性尿崩癥的常見口服藥 氯磺丙脲 chiorpropamide 為磺脲類制劑 刺激垂體釋放AVP 加強(qiáng)AVP的水重吸收作用 增加小管cAMP生成 對(duì)NDI無效 劑量是每日一次 每次100 250mg 本藥服用后常呈延遲顯效 需3天后才能癥狀改善 使用本藥必須注意血糖的監(jiān)測(cè) 以防發(fā)生低血糖 噻嗪類利尿藥HCT尿鈉增加 體內(nèi)缺鈉導(dǎo)致近曲小管重吸收水增加 流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的原尿減少 故減少尿量 需注意低血鉀 高尿酸血癥 卡馬西平刺激AVP分泌 尿量減少 副作用 肝損 粒細(xì)胞減少 眩暈 乏力 腎性尿崩癥的常見口服藥 吲噠帕胺 類似HCT2 5 5mg