急性胸痛快速診療--區(qū)域協(xié)同救治體系.ppt

急性胸痛快速診療 區(qū)域協(xié)同救治體系 寶雞市中心醫(yī)院 胸痛中心 胸痛中心的概念 是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率提出的概念 是通過多學科 包括急救醫(yī)療體系 急診科 心內科和影像科等 合作 提供快速而準確的診斷 危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?從而提高早期診斷和治療ACS的能力 降低心肌梗死發(fā)生的可能性或者減少心肌梗死面積 并準確篩查出心肌缺血低危患者 達到減少誤診和漏診及過度治療 以改善患者臨床預后的目的 我國的基本理念是 以具備直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 PPCI 能力的醫(yī)院為核心 通過對醫(yī)療資源的整合建立起區(qū)域協(xié)同快速救治體系 以提高急性胸痛患者的整體救治水平 急性胸痛的主要疾病種類及比例 急性胸痛疾病對生命的危害 對致命性胸痛疾病患者而言 時間就是生命 急性胸痛患者評估和救治 急性胸痛的早期甄別 ACS 包括STEMI NSTEMI UA 表現(xiàn) 胸骨后壓迫樣疼痛 向肩背部放射 伴出汗 診斷 ECG 心肌損傷標志物 治療 STEMI急診介入 NSTEMI UA根據(jù)危險分層選擇緊急 早期 延遲介入治療 急性胸痛的早期甄別 主動脈夾層 主動脈內的血液通過動脈內膜的破口進入主動脈壁中層 將主動脈壁撕裂 形成夾層血腫 表現(xiàn) 突發(fā)胸骨后 背部劇烈撕裂樣疼痛 并可能向腹部及腰部延伸 四肢血壓不一致診斷 主動脈超聲 主動脈CTA 治療 鎮(zhèn)靜 有效控制心率 血壓 盡早行介入或外科手術治療 主動脈夾層分型 主動脈夾層實驗室檢查 ECG 動態(tài)監(jiān)測 注意累及心包和冠脈 胸片 主動脈陰影進行性增寬 UCG 升主動脈擴張 42mm 壁分裂為兩層 可見真假二腔及撕裂的內膜片 主動脈CTA 可見真假腔及破口 急性胸痛的早期甄別 急性肺栓塞 常并發(fā)于外科手術或外傷 下肢靜脈血栓 表現(xiàn) 典型肺栓塞三聯(lián)征 呼吸困難 胸痛 咳血 診斷 D 二聚體檢測 肺動脈CTA 治療 在癥狀發(fā)作的48h內進行溶栓獲益最大 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn) 急性肺栓塞的癥狀和體征是非特異性的最常見的癥狀是 呼吸困難 胸痛 咳嗽 紫紺 咳血 最常見的體征包括 呼吸加速 心率增快 P2亢進 第四心音 肺部啰音 出汗 下肢深靜脈血栓形成征象 幾乎50 的DVT患者存在無癥狀肺栓塞 急性肺栓塞的實驗室檢查 D 二聚體 肺通氣灌注掃描 下肢深靜脈超聲 肺動脈CTA 可見肺動脈腔充盈缺損 軌道征 準確性等于肺血管造影 可替代肺通氣灌注掃描 診斷敏感性90 特異性95 肺血管造影 是診斷肺栓塞的金標準 可見肺動脈的充盈缺損或中斷 ECG SIQIIITIII 急性胸痛的早期甄別 張力性氣胸 常有劇烈咳嗽 劇烈運動等誘因 表現(xiàn) 突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難 伴有煩躁不安 大汗 血壓下降等休克癥狀 診斷 聽診 胸片可確診 治療 中 大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流 建立胸痛中心的目的 時間要求是STEMI患者救治的關鍵 如何縮短總缺血時間 院內綠色通道 流程優(yōu)化 急性胸痛早期甄別檢查評估要點 ECG檢查 在FMC后10min內完成12 18導聯(lián)ECG檢查 ECG診斷 確保首份心電圖完成后10min內由具備診斷能力的醫(yī)師解讀 若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力 心血管內科醫(yī)師或心電圖專職人員應在10min內到達現(xiàn)場進行確認 或通過遠程12導聯(lián)心電圖傳輸系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h程確認心電圖診斷 接診 所有急性高危胸痛患者應在FMC 分診臺 后10min內由首診醫(yī)師接診 肌鈣蛋白檢測 床旁快速檢測確保能在20分鐘內獲得檢測結果 ACS診治總流程 當ECG提示為ACS時 能指引一線醫(yī)師進行后續(xù)的診療過程 所有急性胸痛患者均應詳細記錄資料 錄入認證云平臺數(shù)據(jù)庫 急性胸痛早期甄別檢查評估要點 在胸痛鑒別診斷流程圖中應盡可能全面考慮其它非心源性疾病 診斷不明確 暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者 應復查心電圖 15 30min 肌鈣蛋白 6h 病情變化或加重時及時評估 對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者 急性胸痛鑒別診斷流程圖應能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進行相應的輔助檢查 以便盡快明確或排除可能的診斷 急性胸痛早期甄別檢查評估要點 經(jīng)臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者 能在30min內 從通知CT室到患者開始掃描 進行增強CT掃描 懷疑A型夾層 急性心包炎患者能在30min內完成心臟超聲檢查 制定主動脈夾層的早期緊急治療方案 制定針對不同類型主動脈夾層的診治流程圖 STEMI直接PCI比例對比 STEMI診斷 疑似STEMI胸痛患者 FMC后10min內行ECG 20min內測定肌鈣蛋白I或T 而非CPK或LDH 超聲有助于鑒別診斷 但并非必需 原則 STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖 不應該等待生化或影像結果而延誤治療 STEMI急救流程 三種不同來院方式STEMI患者總救治流程 救護車轉運流程 目標 1 在患者知情同意下 快速 準確的將患者轉送至醫(yī)院 首選轉運至開展急診PCI的醫(yī)院 2 進行院前急救處理 3 傳遞院前信息 包括ECG 給目標醫(yī)院 救護車轉運流程 要點 1 根據(jù)癥狀描述 就近派出符合STEMI急救要求的救護車 2 指導患者自救 救護車盡快到達 3 評估生命體征 施行現(xiàn)場急救 4 到達后10min內完成ECG檢查 5 維持生命體征穩(wěn)定 包括吸氧 心電監(jiān)護 建立靜脈通路 含服硝酸甘油等6 對持續(xù)胸痛 15min和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者 即刻給予阿司匹林300mg頓服 爵服 如有可能加服氯吡格雷300mg 7 優(yōu)先轉運至最近的 有急診PCI資質的醫(yī)院 8 利用車載信息系統(tǒng) 微信 彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標醫(yī)院 9 撥打醫(yī)院專用電話 聯(lián)系進行確認 轉運患者至急診科 10 如條件允許 將患者直接送至導管室 11 完成患者和資料的交接手續(xù) 并確認簽字 可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程 目標 1 建立院內胸痛中心 急救綠色通道 2 確認 排除STEMI診斷 3 及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備 可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程 要點 1 完成交接 妥善記錄 保管救護車送診患者的院前急救信息 2 10min內完成首份ECG 盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查 不必等待結果可以啟動心內科會診及再灌注治療 3 核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物 抗凝藥物等用藥情況 避免用藥過量及重復 無禁忌的STEMI患者 補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg 氯吡格雷300 600mg或替格瑞洛180mg 具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定 吸氧 心電監(jiān)護 藥物等其它對癥急救處理 維持生命體征穩(wěn)定 4 迅速評估早期再灌注治療的適應癥和禁忌癥 心內科會診確定再灌注治療方案 5 簽署知情同意書 一鍵啟動導管室 按照轉運預案轉運患者至導管室行急診PCI 6 避免在家屬談話和簽署知情同意書 手術費用 辦理住院手續(xù)方面延誤手術時機 手術及住院手續(xù)同時辦理 7 拒絕急診PCI患者行急診科溶栓或送至CCU溶栓治療 8 保守治療患者送至CCU繼續(xù)治療 不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程 目標 1 建立院內胸痛中心 急救綠色通道 2 確認 排除STEMI診斷 3 及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備 不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程 要點 1 完成交接 妥善記錄 保管救護車送診患者的院前急救信息 2 10min內完成首份ECG 盡快采血進行心肌損傷標志物及其它血液檢查 不必等待結果可以啟動心內科會診及再灌注治療 3 核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物 抗凝藥物等用藥情況 避免用藥過量及重復 無禁忌的STEMI患者 補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg 氯吡格雷300 600mg或替格瑞洛180mg 具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定 4 吸氧 心電監(jiān)護 藥物等其它對癥急救處理 維持生命體征穩(wěn)定 不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程 要點 5 根據(jù)患者病情 擇機轉運患者至可行急診PCI醫(yī)院 1 如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲 120min 應將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院 2 如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于120min 迅速評估溶栓治療的適應癥和禁忌癥 有指征的患者簽署知情同意書 在急診科或按照轉運預案轉運至CCU溶栓治療后 將患者轉運至可行急診PCI醫(yī)院 有溶栓禁忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院 3 合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者 無論時間延誤 盡早轉運PCI 低危及非心源性胸痛的相關疾病 穩(wěn)定型心絞痛急性胸膜炎胃 十二指腸潰瘍或穿孔膽石癥 胰腺炎食管裂孔疝 反流性食管炎縱隔占位病變肋間神經(jīng)痛肋軟骨炎帶狀皰疹神經(jīng)官能癥 低危及非心源性胸痛的評估 應有完整病歷資料 輔助檢查及結果 轉歸 除開展運動ECG外 尚應開展至少一項以上其它心臟負荷試驗 對于從急診直接出院的低危胸痛患者 醫(yī)師應根據(jù)病情制定后續(xù)診療和隨訪計劃 并進行冠心病的知識宣傳教育 對于未完成全部評估流程而提前離院的急性胸痛患者 急診醫(yī)師應告知潛在風險 再次癥狀復發(fā)時的緊急處理 預防措施等注意事項 簽署并保存相關知情文件 非心源性胸痛的評估處理 主動脈夾層治療 心電 血壓監(jiān)測 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 控制血壓 心率 介入治療 外科手術 肺栓塞 PE 治療 抗凝 溶栓 外科取栓 構建