下肢動脈疾病診斷及治療PPT課件.ppt

下肢動脈疾病診斷及治療 動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn) 頸動脈硬化 上肢動脈硬化 內(nèi)臟動脈硬化 下肢動脈硬化 外周動脈疾病 Peripheralarterialdisease PAD 包括導致動脈狹窄或閉塞的不同的疾病組 主動脈或其非冠狀動脈分支的動脈瘤擴張 包括 頸動脈 上肢 內(nèi)臟和下肢動脈分支 不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈 下肢動脈疾病 Lowerextremityarterialdisease LEAD 包括影響腿動脈而不包括主動脈 頸動脈 上肢動脈或內(nèi)臟動脈的疾病 外周動脈疾病嚴重威脅人類健康 北美 西歐 北京 3000萬患者 高危人群發(fā)病率20 30 60歲以上人群發(fā)病率20 心梗 卒中 風險 增加 4倍 3倍 1 ArchNeurol 1992 49 857 863 2 NEnglJMed 1992 326 381 6 PAD患者心血管事件風險顯著增加 與正常人比較 400 200 心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因 AmJCardiol2001 87 suppl 3D 13D 心臟事件 非血管事件 腦血管事件 其他血管事件 75 的PAD患者死于心腦血管事件 下肢動脈疾病的病因 主要病因是動脈粥樣硬化 其他病因包括動脈瘤血栓栓塞炎癥先天性異常 下肢動脈粥樣硬化的危險因素 吸煙 糖尿病 高血壓 高膽固醇血癥 高同型半胱氨酸血癥 C反應蛋白 相對風險 下肢動脈粥樣硬化高危人群 年齡 70歲年齡在50 69歲之間 有吸煙或糖尿病病史 年齡 50歲 有糖尿病和1項其他動脈粥樣硬化的危險因素 或糖尿病病史 10年 勞累相關的腿部不適 或缺血性靜息痛下肢脈搏檢查異常確診的冠心病 腦血疾病或腎動脈疾病患者 下肢動脈粥樣硬化疾病 LEAD 臨床特點 一 典型癥狀 下肢動脈粥樣硬化疾病依據(jù)臨床特點分為下列四類 無癥狀型間歇跛行嚴重肢體缺血急性肢體缺血 無癥狀型LEAD asymptomaticLEAD 部分下肢周圍動脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀 稱非典型癥狀或無癥狀 但是存在下肢運動功能受損的表現(xiàn)如 站立平衡能力減弱 由坐姿起立的時間延長 步行速度減緩 步行距離縮短 間歇跛行 intermittentclaudication 1 下肢疼痛的發(fā)生特點 步行一段距離時發(fā)生一側或雙側下肢疼痛 疼痛總是累及一個功能肌肉單位 如小腿 臀部 大腿等 其中以腓腸肌 小腿肌群疼痛最常見 疼痛持續(xù)存在 直到患者站立休息一段時間 表現(xiàn)為典型的 行走 疼痛 休息 緩解 的重復規(guī)律 每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當 病變越重 每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短 2 癥狀與病變部位 行走時小腿不適 休息時減輕 提示股淺動脈狹窄或阻塞 大腿和小腿疼痛 提示髂股動脈狹窄或阻塞 髖部和臀部疼痛 提示主髂動脈狹窄或阻塞 男性患者如有勃起功能障礙伴股動脈搏動消失時 提示下段腹主動脈的全阻塞或雙側髂內(nèi)動脈開口近端狹窄或閉塞 臀部和大腿跛行首發(fā) 持續(xù)行走累及小腿 提示腎下腹主動脈和髂動脈閉塞性病變 臀 髖 大腿和小腿等部位的廣泛疼痛 同時有流入道和流出道病變 嚴重肢體缺血 criticallimbischemia CLI 由于動脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛 靜息疼痛 潰瘍或壞疽 可伴局部蜂窩織炎 骨髓炎甚至敗血癥 如不進行有效治療 6個月內(nèi)常需進行截肢手術 1 靜息疼痛 休息時疼痛提示嚴重的動脈阻塞 常是肢體喪失運動功能的先兆 疼痛常發(fā)生于夜間 與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關 患者常于入睡后數(shù)小時因嚴重燒灼痛而疼醒 肢體下垂后疼痛可能減輕 病程晚期 休息時疼痛可持續(xù)存在 肢體下垂亦不能緩解 一些糖尿病患者表現(xiàn)為組織缺血 但由于伴有神經(jīng)病變而沒有疼痛表現(xiàn) 2 慢性局部缺血的其它體征 下肢皮膚蒼白 毛細血管灌注減弱 急性肢體缺血 acutelimbischemia ALI 急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛 可因感覺神經(jīng)缺失而導致疼痛感缺失或減弱 癱瘓 感覺異常 皮膚蒼白 趾端涼 動脈栓塞的臨床診斷 癥狀突然加劇或惡化 可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn) 對側肢體收縮壓或動脈搏動正常 二 下肢動脈粥樣硬化疾病 LEAD 的體征檢查 1 循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn) 1 血壓 心臟雜音 心律 頸動脈雜音 貧血及腹主動脈瘤的體征 2 肺部的異常體征 3 下肢皮膚和趾甲 注意顏色和溫度改變 水腫 既往潰瘍造成皮膚疤痕 因運動減少造成肌肉萎縮 2 患肢體位改變試驗 將患肢體上抬與水平成60 角 在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞 再將肢體下垂 如肢體轉紅的時間 1s 表淺靜脈充盈的時間 15s 亦提示有動脈閉塞 且延長的時間與缺血程度有關 3 嚴重慢性缺血體征 1 長期缺血伴有萎縮性改變 如皮膚干燥變薄 毛發(fā)脫落及趾甲變厚等 晚期足趾和角質突出部位可見缺血性潰瘍 2 間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征 4 股部 腘部 足背部及脛后動脈搏動情況 1 健康人也會存在1 2處上述動脈搏動缺失 然而如果股動脈 足背動脈或脛后動脈搏動顯著減弱或消失 特別是兩側肢體的搏動有差別時 提示有動脈閉塞 2 部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側支循環(huán)供血 上述局部動脈搏動可接近正常 3 特別強烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能 4 動脈搏動與跛行距離及疼痛部位相關 可提示相關受損動脈的部位和程度 5 病變血管近端雜音 1 收縮期雜音提示動脈狹窄 伴有震顫提示動脈狹窄嚴重 2 腹股溝區(qū)及下肢動脈雜音隨年齡增長而更為常見 3 連續(xù)性雜音表明閉塞遠端的舒張壓很低 側支血流不足 4 有時休息時無雜音 運動后才出現(xiàn)雜音 三 診斷下肢動脈粥樣硬化疾 LEAD 的輔助檢查 踝肱指數(shù) anklebrachialindex ABI 方法 用袖帶血壓計分別測定雙側肱動脈和雙側踝動脈收縮壓 并與肱動脈收縮壓進行比較 正常時應 肱動脈收縮壓 踝動脈收縮壓的測定方法 將袖帶置于踝骨上方 將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動脈或脛后動脈 充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣 以聽到或測到的第一次搏動為踝動脈收縮壓 右側ABI 右踝收縮壓高值 雙上肢收縮壓高值左側ABI 左踝收縮壓高值 雙上肢收縮壓高值 右側TBI 右趾收縮壓高值 雙上肢收縮壓高值左側TBI 左趾收縮壓高值 雙上肢收縮壓高值 右臂收縮壓 左臂收縮壓 右踝收縮壓 左踝收縮壓 ABI的診斷標準 靜息ABI 0 9 通?？纱_診LEAD 其檢出血管造影陽性的周圍動脈疾病的敏感性為90 左右 特異性約95 ABI0 4 0 9 提示輕一中度周圍動脈疾病 ABI 0 4 提示重度周圍動脈疾病 ABI 1 3 需進一步檢查是否存在周圍動脈疾病 如用二維超聲或血管功能儀檢查 ABI0 9 1 3 屬正常值 臨界值 需行平板運動試驗 ABI運動試驗 平板運動試驗 用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷 幫助鑒別真假間歇性跛行 方法 讓患者在設定標準速度和級數(shù)的步行機上行走 直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達到限定時間 結果判斷 靜息ABI為0 9以上 運動后1minABI下降20 可診斷LEAD 六分鐘步行試驗 可以合理的對跛行的功能缺陷 老年患者的治療反應及不適宜做運動試驗的人群提供客觀的評估標準 3 超聲多普勒檢查與其他影像學檢查 1 超聲多普勒檢查 2 CT血管成像 CTA 3 磁共振血管成像 MRA 4 動脈血管數(shù)字減影造影 DSA 4 實驗室檢查 患者初診時需進行如下檢查 以便查出可治療的危險因素及診斷相關疾病 血常規(guī) 空腹血糖和 糖化血紅蛋白 血肌酐 尿素氮 尿糖及尿蛋白 血脂測定 凝血指標 血漿同型半胱氨酸等 下肢動脈粥樣硬化疾病的臨床診斷標準 1 有下肢癥狀 間歇性跛行 下肢靜息痛 足溫低 毛發(fā)少或足部皮膚紫紺 股動脈聞及雜音 足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失 2 靜息ABI 0 90 TBI 0 60 運動后下降20 3 超聲多普勒檢查與其他影像學檢查 CTA MRA 血管造影 顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變 LEAD嚴重程度臨床分期Fontaine法 期 無癥狀 期 局部缺血期 又分為IIa期即輕微跛行 IIb期即中重度跛行 病情早期 肢體末梢畏寒 發(fā)涼 麻木不適或輕度疼痛 患者可出現(xiàn)間歇性跛行 末梢動脈搏動減弱或消失 腳趾 足背皮色正常或稍白 皮溫低 Buerger氏試驗陽性 期 營養(yǎng)障礙期 病情進展出現(xiàn)缺血性靜息痛 皮色蒼白 跛行距離縮短 跛行疼痛加重 下肢皮膚干燥 皴縮 汗毛稀疏 趾甲生長緩慢 粗糙 變形 常合并甲溝炎或甲下感染 末梢動脈搏動消失 期 壞疽期 病情晚期 缺血嚴重 肢端出現(xiàn)潰瘍或壞疽 可合并感染 根據(jù)壞疽程度分為3級 1級壞疽 壞疽僅限于足部或掌指關節(jié)遠端 2級壞疽 壞疽超越上述關節(jié)以上 3級壞疽 壞疽擴大到踝或腕關節(jié)以上 治療 1 藥物治療 2 介入治療 3 手術治療 1 糾正心血管危險因素 1 戒煙 2 他汀類藥物使LDL C降低到 100mg dL以下 3 控制血壓 BP 140 90mmHg 合并糖尿病和慢性腎功能衰竭的患者血壓應降 130 80mmHg 4 控制血糖 HbA1C 7 5 抗血小板治療 阿司匹林75 325mg d 或氯吡格雷75mg d 口服華法林抗凝治療不能減少下肢動脈疾患發(fā)生缺血性心血管事件的風險 2 鍛煉和下肢動脈疾病的康復有計劃的指導性鍛煉為治療間歇性跛行的基礎具體方法 每次至少應該進行30 45分鐘的行走 至接近最疼痛的程度 每周至少堅持3次 至少持續(xù)12周 3 跛行的藥物治療 1 西洛他唑 100mg口服 每日兩次 2 己酮可可堿 400mg口服 每日三次 急性缺血的溶栓治療 經(jīng)導管的動脈內(nèi)溶栓可用于治療急性動脈閉塞所致的肢體急性缺血 包括動脈內(nèi)局部使用溶栓藥物和 或使用機械血栓去除裝置絞碎并清除血栓 目前建議 經(jīng)導管的溶栓治療14天之內(nèi)的急性肢體缺血患者有效 患者能夠獲益 血管成形術治療的指針 原則如下 嚴重的間歇性跛行 靜息痛 缺血性壞疽以及長期不愈合的缺血性潰瘍 如動脈條件許可 均應積極進行介入和手術治療 選擇患者是獲得滿意結果的關鍵 臨床分型與血管成形術 無癥狀的下肢動脈疾病患者 不推薦血管成形術 間歇性跛行可選擇性的進行介入治療 很少需要外科手術 那些間歇性跛行考慮血管成行術 癥狀的嚴重性明顯的功能傷失藥物治療失敗沒有明顯合并癥血管解剖適合血管成形術治療和適當?shù)娘L險 獲益比 跛行距離100m以內(nèi)的間歇性跛行 嚴重影響生活和工作者 圖解 髂動脈 圖解 髂動脈 圖解 股動脈 嚴重肢體缺血 CLI應立即評估