血尿、蛋白尿的診斷和鑒別診斷ppt課件

血尿 蛋白尿的診斷思路 血尿 血尿的定義 尿中紅細(xì)胞增多血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)有分歧 2 3 4 5RBC HP 一般認(rèn)為 離心尿沉渣紅細(xì)胞 3個(gè) 高倍視野非離心尿沉渣鏡檢 平均每高倍視野超過1個(gè) 亦有可能為異常 血尿的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法 取10ml清潔新鮮中段尿 離心5分鐘 離心速度1500轉(zhuǎn) 分 剩余沉渣0 2 l 混勻吸取沉渣物20 l 滴于載玻片上 以18 18 蓋玻片覆蓋后 用10X40 X400 倍光學(xué)顯微鏡檢 血尿的標(biāo)準(zhǔn) 尿紅細(xì)胞 3個(gè) 高倍視野 血尿的分類 尿的顏色 肉眼血尿和鏡下血尿出現(xiàn)的時(shí)間 全程 初始和終末血尿持續(xù)時(shí)間 持續(xù)性和間歇性血尿有無癥狀 有癥狀性 疼痛性 血尿和無癥狀性血尿部位 腎小球性血尿 非腎小球性血尿病因 感染性血尿 運(yùn)動性血尿 癌性血尿 肉眼血尿的顏色 血尿的定性診斷 通過詳細(xì)的病史 體檢和實(shí)驗(yàn)檢查確定 真性血尿排除 假性血尿尿潛血試驗(yàn)假陽性非肉眼血尿的紅顏色尿 假性血尿的常見原因 月經(jīng)血 痔瘡血 人為制造的血尿 尿潛血試驗(yàn)假陽性的常見原因 陳舊尿 低張尿 酸性物質(zhì)攝入過多或混入尿中 大量的白細(xì)胞或膿細(xì)胞尿 血紅蛋白尿 肌紅蛋白尿等 非血尿性紅色尿的常見原因 1 食物和添加劑 甜菜 果漿 食用色素2 藥物 利福平 磺胺類 呋喃坦丁 水楊酸鹽3 代謝性物質(zhì) 膽紅素 尿酸鹽 卟啉4 血紅蛋白尿 各種溶血5 肌紅蛋白尿 酮癥酸中毒 肌炎 擠壓傷 各種紅顏色尿 血尿 蘆薈 蕃瀉葉 紅顏色尿的鑒別 血紅蛋白尿肌紅蛋白尿 沉渣顯示紅色 紅尿標(biāo)本離心 鏡檢尿紅細(xì)胞增多 上清液顯示紅色 干化學(xué)試紙法 食物藥物代謝廢物 血尿 血尿 血紅蛋白尿 肌紅蛋白尿的鑒別 血尿的定位診斷 血尿來源 上尿路 下尿路 腎小球 非腎小球 腎臟 輸尿管 膀胱 尿道 后尿道 前尿道 紅細(xì)胞形態(tài) 尿三杯試驗(yàn) 尿三杯試驗(yàn) 初段血尿 常見于前尿道疾病終末血尿 見于膀胱三角區(qū) 后尿道及前列腺疾病全程血尿 提示腎臟 腎盂 輸尿管及膀胱疾病 定位診斷思路 全程血尿 明確腎臟病史或伴有紅細(xì)胞管型及顯著蛋白尿 無重要提示 腎穿刺活檢 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查尿平均紅細(xì)胞體積尿沉渣流式分析尿特殊蛋白分析 尿紅細(xì)胞來源 腎小球疾病 其他特殊檢查 尿紅細(xì)胞形態(tài) 正常形態(tài)的尿紅細(xì)胞具有末梢血涂片所見的紅細(xì)胞同樣的形態(tài) 雙面中央凹陷 圓盤狀 呈淡黃色 尿畸形紅細(xì)胞尿紅細(xì)胞呈現(xiàn)環(huán)形 炸面包圈樣 芽孢狀 棘形 鋸齒 皺縮 形 靶形 影形 口形 裂形 小型 球狀等異常形態(tài) 定位診斷 尿紅細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎小球性血尿 尿中多種畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)的80 以上 非腎小球性血尿 尿紅細(xì)胞表面光滑 大小和形態(tài)均一 且畸形紅細(xì)胞在20 以下 混合性血尿 尿中畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)20 以上 但小于80 定位診斷 血尿產(chǎn)生機(jī)制 非腎小球性血尿腎臟 尿路血管的破裂 血液直接進(jìn)入尿液 腎小球性血尿尿紅細(xì)胞通過病變的腎小球?yàn)V過膜時(shí)受到物理性損傷尿紅細(xì)胞在流經(jīng)腎小管時(shí)受到尿 管腔內(nèi)滲透壓及代謝物質(zhì)等化學(xué)因素的影響而發(fā)生大小形態(tài)的改變 血液系統(tǒng)疾病 如各類白血病 紫癜等感染性疾病 流行性出血熱 鉤端螺旋體病 梅毒 艾滋病等結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性硬化癥 白塞氏病 多發(fā)性肌炎及皮肌炎等 免疫性疾病 Goodpasture綜合征 ANCA相關(guān)性血管炎等 心血管疾病 高血壓 充血性心力衰竭 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等內(nèi)分泌 代謝性疾病 痛風(fēng)等 可引起血尿的全身性疾病 特異性和非特異性感染 非感染性炎癥 免疫和代謝異常 結(jié)石 腫瘤 畸形和先天異常 外傷和器械損傷 理化因素的中毒或損傷等 可引起血尿的泌尿系統(tǒng)及男性生殖系統(tǒng)疾病 伴隨癥狀及原因分析 特異性或非特異性的尿路感染 包括腎盂腎炎 膀胱炎 前列腺炎 尿道炎等 提示 病因診斷 血尿合并膀胱刺激癥狀 持續(xù)性脹痛最常見的病因?yàn)槟I盂積水 腎腫瘤 多囊腎和腎下垂 血尿合并腰腹痛 陣發(fā)性絞痛最常見的病因?yàn)槟蚵方Y(jié)石 或腎出血血塊堵塞輸尿管 提示 各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎炎 腎病 腎功能不全和高血壓腎損害等 血尿合并蛋白尿 浮腫 高血壓 提示 雙側(cè)腰腹部包塊應(yīng)考慮多囊腎 血尿合并腰腹部包塊 單側(cè)腰腹部包塊應(yīng)考慮腎盂積水 腎腫瘤和腎下垂 提示 血液系統(tǒng)疾病 感染性疾病和其他全身性疾病 血尿合并皮膚或其他部位的出血 提示 泌尿生殖系結(jié)核 血尿合并附睪結(jié)節(jié)或中青年女性閉經(jīng) 提示 常用的檢查方法及評價(jià) 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 這些檢查是各種特殊檢查的基礎(chǔ) 對于各種血尿原發(fā)性疾病的診斷是必不可少的 血尿糞三大常規(guī) 尿蛋白定量 腎功能 凝血功能以及免疫學(xué)檢查 血尿的鑒別診斷 血尿的診斷思路 血尿常見疾病的特點(diǎn)及臨床分析 腎小球性血尿常見原因各種增殖性腎炎IgA腎病薄基底膜腎病Alport綜合征非腎小球性血尿常見原因泌尿系感染 結(jié)核 結(jié)石 腫瘤 畸形 胡桃夾現(xiàn)象和特發(fā)性高尿鈣癥 血尿鑒別診斷 胡桃夾現(xiàn)象 左腎靜脈壓迫綜合征 青少年多見 是兒童非腎性血尿常見的原因之一 左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中 需穿行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間形成的夾角 通常此夾角為45 60度 被腸系膜脂肪 淋巴結(jié) 腹膜填充 左腎靜脈受擠壓后血液回流受阻引起高壓綜合征 以血尿 蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn) 86 的患兒在青春期后可自行緩解 胡桃夾現(xiàn)象超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上 脊柱后伸位15 20分鐘后 其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上 取兩個(gè)體位即可診斷 或者平臥在3倍以上 亦可采用綜合指標(biāo) 即有以上表現(xiàn)以外 再加上脊柱后伸位15 20分鐘后 左腎靜脈擴(kuò)張近端血流速度 0 09m s 腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9度以內(nèi)為參考值 尿畸形紅細(xì)胞并非腎小球性疾病所特有健康人尿中的紅細(xì)胞均為畸形紅細(xì)胞 一般數(shù)量 5000 ml 腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者 由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞 尿紅細(xì)胞可為正常形態(tài) 多次重復(fù)的檢查及不同方法聯(lián)合應(yīng)用有助血尿的診斷 運(yùn)動性血尿 非腎小球性血尿 臨床特征運(yùn)動后出現(xiàn) 休息后緩解持續(xù)時(shí)間短 3天 與運(yùn)動量及運(yùn)動強(qiáng)度有關(guān)無痛性眼觀或鏡下血尿腎功能及腎形態(tài)學(xué)檢查正常發(fā)病機(jī)制膀胱粘膜損傷腎血管收縮引起腎缺血性損傷腎盞 靜脈通路 穹隆部出血 腎血管壓力增加 通透性升高 蛋白尿 一 蕉嗎淘來轉(zhuǎn)幅嗡呆磷怎呂漬佩鏟炳挑獄書屑蛻臂私屬瓢繭霄役哈貴件錳洱蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制 蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制 白蛋白的分子量為6 9萬Da 帶有負(fù)電荷 占血漿總蛋白的60 正常腎小球允許小于2萬 4萬Da的蛋白質(zhì)通過 主要是血漿蛋白從腎小球?yàn)V膜的微孔濾出 每日濾過量約10 15g 其中95 98 的濾過蛋白通過近端腎小管的胞飲作用被重吸收 蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制 腎小球?yàn)V過屏障破壞 通透性增加 導(dǎo)致血液中白蛋白和高分子量蛋白 IgG IgM 進(jìn)入尿液 腎小管上皮細(xì)胞損傷后其蛋白重吸收功能障礙 導(dǎo)致由腎小球?yàn)V出的小分子量蛋白不能被重吸收而進(jìn)人尿液 此外 血漿蛋白 正常 異常 產(chǎn)生過多 濾過增加超出近端腎小管重吸收能力 贓區(qū)喧跪卒吞侖譏宴眶竹抿皮杠競火峻獺栓購少死醉拽吼兼丹害躲娟挖匿蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 憫刺醫(yī)炬墨孤動魚伯啃鐘炭瓦腰燙扭雛咬窩氟謎耿霄英羞拓哈矽馮偷屢挨蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 揀張隱丸搽木眾儲笨忍逃痢墜放躬寞歸簾茁蓉柬芹篩尸滔正豐丸礫孔辛批蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 渙巢恩邊蹋釣枕炬圈隨兌衷貶韋祝吸惠交斷貞鹿喊騎匈妻族孰鄉(xiāng)懇斷丁酸蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 蛋白尿的分類 根據(jù)尿蛋白量分為腎病水平的蛋白尿 3 5g d 也稱大量蛋白尿 非腎病水平的蛋白尿 蛋白尿根據(jù)不同的劃分依據(jù) 有多種分類 一 二 根據(jù)蛋白尿的性質(zhì)可以分為 生理性 蛋白尿和病理性蛋白尿前者指在發(fā)熱 劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)的一過性蛋白尿 患者的腎臟無器質(zhì)性病變而病理性蛋白尿則是腎臟有器質(zhì)性病變造成的蛋白尿 一般多為持續(xù)性蛋白尿 診斷 生理性 蛋白尿要慎重 因?yàn)槟I臟器質(zhì)性病變的早期也可有類似的表現(xiàn) 長期對患者進(jìn)行隨訪是非常必要的 譴撼堿沼丈鼻燴念霧鼎網(wǎng)些個(gè)欲淆茅糯霖舍聽灘熟擲尚忽賃耕晦勘啄正旺蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 柱螢壺訂床皆弧大耗挑蓬易躁吠嘆卞菱眩略估吐皮如九搏抵或拉步肺豌儈蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 第簇訂楞得凍侯織理鐳鍛倫諱職捐齲驟軋申果聳瘤痰曳餞讒渾冗兌際蹈僥蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 維感拯能撬渝痹咬唁鋅肅筒搗熏瑪閹償?shù)刈翝?jì)氖斤郁熔史僑立栓郡踞蹬峨蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 三 根據(jù)蛋白尿中是否存在較大量的大分子蛋白分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿確定的方法是測定尿中的lgG和轉(zhuǎn)鐵蛋白 IgG 轉(zhuǎn)鐵蛋白 0 1稱為選擇性蛋白尿 2稱為非選擇性蛋白尿前者見于微小病變腎病和早期的糖尿病腎病 后者見于其他各種腎小球疾病 研究表明腎小球疾病患者的腎間質(zhì)病變程度 長期預(yù)后與非選擇性蛋白尿程度相關(guān) 提示了此項(xiàng)檢查的臨床意義 入澇縫偶履酚珊驚壕夏琵哭效悅謎呸千誡拆兇浪源酥硝漲薔匯杠犁銅穎絮蛋白尿的診斷與鑒別蛋白尿的診斷與鑒別 四 根據(jù)蛋白尿的形成機(jī)制 可以分為腎小球性蛋白尿 由于腎小球?yàn)V過屏障異常引起的蛋白尿 見于多種腎小球疾病 其特點(diǎn)是腎病水平蛋白尿較常見 成分以白蛋白等中大分子為主 再根據(jù)尿中大分子蛋白的程度 分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿 腎小管性蛋白尿 由于腎小管病變 腎小管重吸收蛋白的能力下降 使正常時(shí)從腎小球?yàn)V過的小分子蛋白 如 2微球蛋白 1微球蛋白等 沒能有效地被腎小管重吸收 從而出現(xiàn)的蛋白尿稱為腎小管性蛋白尿 一般其蛋白量 2g d 溢出性蛋白尿 血液循環(huán)中存在大量的可以從正常的腎小球?yàn)V過的小分子蛋白 超過了腎小管的重吸收極限 從而出現(xiàn)的蛋白尿 見于多發(fā)性骨髓瘤時(shí)的輕鏈尿 橫紋肌溶解時(shí)的肌紅蛋白尿 血管內(nèi)溶血時(shí)的血紅蛋白尿 組織性蛋白尿 為腎組織破壞及分泌所產(chǎn)生的蛋白尿 一般尿蛋白量 0 5g d 很少 1g d 見于腎盂腎炎 尿路腫瘤等疾病 尿蛋白檢測及其臨床意義 尿蛋白定性檢查尿蛋白定量檢查微量白蛋白檢測特殊蛋白檢測 2 微球蛋白 1 微球蛋白 2 巨球蛋白免疫球蛋白本 周蛋白血紅蛋白 肌紅蛋白 特殊蛋白檢查 2 微球蛋白 2 MG分子量為11800 是主要組織相容性復(fù)合物 MHC II成分之一 體內(nèi)大部分有核細(xì)胞都能合成 存在于細(xì)胞膜表面 血清內(nèi) 2 MG濃度相當(dāng)恒定 平均為1 8mg L 2 MG分子量小 可從腎小球?yàn)V過 但在近端小管可完全重吸收 尿內(nèi) 2 MG極不穩(wěn)定 在偏酸環(huán)境中容易降解 留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)堿化尿液 確保結(jié)果準(zhǔn)確 臨床意義 尿 2 MG異常 表明腎小管重吸收功能下降 惡性腫瘤患者由于血 2 MG濃度顯著增高 濾過量超過腎小管重吸收能力 也可使尿 2 MG濃度升高 特殊蛋白檢查 1 微球蛋白 1 微球蛋白 分子量3 1萬Da 在尿中比較穩(wěn)定 用免疫化學(xué)技術(shù)可以測定 作為腎小管性蛋白尿的標(biāo)志 廣泛用于評估近端腎小管損傷 其排泄率隨損傷的腎小管上皮細(xì)胞的恢復(fù)而下降 2 巨球蛋白 2 巨球蛋白 2 M 分子量72萬Da 正常情況下 2 M不能通過腎小球?yàn)V過屏障 檢測尿液中 2 M有助于對腎小球損傷嚴(yán)重程度的了解 三 特殊蛋白檢查 免疫球蛋白免疫球蛋白IgG和IgM分子量分別為15萬Da和90萬Da 采用免疫比濁法進(jìn)行檢測 有研究顯示在原發(fā)性腎小球疾病表現(xiàn)為腎病綜合征的患者中 檢測尿IgG和IgM較測蛋白總量對預(yù)測其臨床緩解 腎功能和腎組織損傷程度更有意義 可作為判斷預(yù)后的指標(biāo) 本 周蛋白本 周蛋白又稱凝溶蛋白 在一定PH條件下加熱至40 60 時(shí)凝集沉淀 溫度繼續(xù)升至100 沉淀溶解 再冷卻又重現(xiàn)沉淀 用免疫濁度法 ELISA法檢測 最好的檢測方法是免疫電泳 尿標(biāo)本要新鮮 清亮 檢查時(shí)須設(shè)對照管 血清和尿標(biāo)本同時(shí)檢測 本 周蛋白由異常增生的漿細(xì)胞產(chǎn)生和分泌 是免疫球蛋白的輕鏈單體或二聚體 有 和 兩種亞型 由腎小球?yàn)V過 近端小管重吸收 僅極少量從尿中排出 大量球蛋白輕鏈從尿液排出 見于多發(fā)性骨髓瘤 巨球蛋白血癥 往往血中IgM同時(shí)升高 淀粉樣變性 淋巴瘤等 血紅蛋白 肌紅蛋白 尿外觀呈紅色 濃茶色或醬油色 不混濁 試紙法隱血試驗(yàn)陽性 聯(lián)苯胺試