腎挫傷護理查房黃麗云ppt課件

腎挫傷護理查房 一病區(qū)黃麗云 個案護理查房 日期 2015 01 30地點 醫(yī)生辦公室主持人 孫衛(wèi)紅護士長責任護士 李善敏 查房主題和查房目的 腎挫傷是我們病區(qū)收治的病種之一 今天 我們利用中午時間 組織一次個案查房 查房主題是 腎挫傷的護理 希望通過此次學習 使大家能夠熟練掌握整體護理相關知識 護理評估的方法 體格檢查的方法 護理計劃的書寫 熟悉腎挫傷相關知識 更好為病人提供優(yōu)質服務 下面匯報下病人情況及制定的護理計劃 患者一般情況 姓名 孫春言性別 男年齡 57歲住址 濱海婚姻 已婚住院號 150153民族 漢族供史者 本人可靠出身地 江蘇濱海入院日期 2015 01 19 病史簡介 現(xiàn)病史 患者因 擠壓致胸部 腰背部疼痛一小時 于2015 1 19入急診 急診CT示左腎挫傷 胸部多根肋骨骨折 即初步診斷 左腎挫傷 多根肋骨骨折 即予留置導尿 引流出肉眼血尿 同時予清創(chuàng)縫合 補液 抗炎 止血等治療 半小時后復查腹部CT示腎臟挫傷處較前略有增加 向家屬交代病情 患者家屬充分考慮后 同意住我院治療 于18時收治住院 病史簡介 既往史 否認冠心病 高血壓 糖尿病史 否認肝炎 結核 痢疾等接觸病史 否認手術及輸血史 家族史 家族三系否認有遺傳病史 過敏史 否認有食物及藥物過敏史 病史簡介 入院體格檢查 T36 8 P96次 分 R18次 分 BP136 97mmHg 神志清楚 痛苦面貌 ?？茩z查 腰背部明顯皮膚挫傷 左腎區(qū)叩痛明顯 右腎區(qū)無叩擊痛 腸鳴音正常 尿管在位 引流出肉眼血尿 器械檢查 CT示顱內未見血腫及挫傷征象 左側7 12肋骨骨折 右側5 8肋骨骨折 左側少量胸腔積液 左腎挫傷出血及明顯包膜下血腫 周圍少許滲出液 骨盆及腰椎平掃未見明顯骨折及脫位征象 即診斷為 左腎挫傷 多根肋骨骨折 病史簡介 患者入院后積極給予指導并協(xié)助其完善各項檢查 予心電監(jiān)護 肋骨帶外固定 絕對臥床 補液 止血 留置導尿管 注意生命體征監(jiān)測 定期復查 同時向患者家屬交代病情 護理診斷及護理措施 2015 01 19 一 焦慮 相關因素 與擔心疾病預后 經(jīng)濟負擔及周圍陌生環(huán)境有關 護理目標 患者三日內主訴焦慮感減輕 信心感和舒適感增加 能配合治療 護理措施 1 評估患者焦慮的原因及程度 2 介紹病區(qū)環(huán)境 住院規(guī)則 管床醫(yī)生護士及同病房室友 3 多與患者接觸和交流 了解患者心理狀態(tài)及日常生活所需 建議家屬陪伴 4 盡量解答患者問題 耐心 語氣平和 5 創(chuàng)造輕松和諧的氣氛 各項護理操作細致 耐心 給病人以安全感 6 通過連續(xù)性護理與患者建立良好的護患關系 7 與患者家屬共同做好患者心理護理 經(jīng)濟上得到支持 減少其焦慮情緒 8 與本身疾病有關 護理評價 01 21患者能表達內心感受 2015 01 19 二 知識缺乏 相關因素 與患者從未接觸過此類疾病有關 護理目標 患者三日內能知曉此類疾病的相關注意事項與治療方法 護理措施 1 評估患者知識缺乏的程度 理解力和文化水平2 講解疾病發(fā)病機理和病情演變過程3 充分講解疾病治療過程所需要注意和預防的事項4 由于其需長期臥床 1 教會其深呼吸及有效咳嗽 咳痰的方法 并做好示范 2 并做好壓瘡的預防 護理評價 01 21患者能知曉此類疾病的相關注意事項與治療方法 2015 01 21 三 舒適度改變 相關因素 與長期臥床有關 護理目標 患者三天內舒適感增加 護理措施 1 評估患者臥床時間及長期臥床引起的各種不適感2 告知患者長期臥床的必要及相關注意事項3 分散病人注意力 讓病人深呼吸 看電視 聽音樂交談等4 保持病房空氣清新 溫度適宜 一般室溫在25 為宜 為患者創(chuàng)造一個良好而舒適的休息環(huán)境 護理評價 01 24患者能適應長期臥床 且不適感較前減輕 2015 01 21 四 潛在并發(fā)癥 肺栓塞 相關因素 與長期臥床 缺乏活動有關 護理目標 避免患者住院期間發(fā)生肺栓塞 護理措施 1 積極向患者宣教肺栓塞形成的病因系下肢缺乏活動致深靜脈血栓形成而后脫落有關2 雖然患者病情需要長期臥床 但是仍需在床上活動肢體以促進肢體的血液循環(huán) 避免血流淤滯3 協(xié)助患者進行肢體活動 但需避免幅度過大而影響病情的預后4 一旦患者出現(xiàn)進行性呼吸困難 煩躁 嗜睡等要考慮肺栓塞的可能 應及時告知醫(yī)生 立即予以處理 2015 01 21 五 便秘 相關因素 長期臥床 體位的改變 護理目標 保持大便通暢 護理措施 1 多食富含膳食纖維的食物 如 粗糧 蔬菜 水果 豆類等 2 可進行腹部順時針按摩 3 多食用植物油 如花生油 芝麻油 豆油 菜籽油等 有潤腸功效 利于緩解便秘 4 食用富含維生素b1的食物 如粗糧 豆類 瘦肉 新鮮蔬菜等 5 多食果汁 新鮮水果 果醬 蜂蜜等刺激腸蠕動 6 多喝水 飲料 以免大便干燥 7 必要時少食多餐 以利消化吸收 8 可適當服用緩瀉劑 2015 01 21 六 壓瘡 相關因素 身體局部組織長期受壓 血液循環(huán)障礙 組織營養(yǎng)缺乏等原因 護理目標 臥床期間不可發(fā)生壓瘡 護理措施 1 每天用紅花乙醇按摩骨突處 預防褥瘡的發(fā)生 2 給予充足的營養(yǎng) 給予高蛋白 高熱量飲食 3 保護皮膚清潔 每天用溫水拭凈皮膚 對被排泄物和汗液弄臟的衣服應及時更換 皮膚干燥者可用滋潤霜涂擦 4 應在骨突處置小墊 以防局部受壓 可用紗布墊架空腳跟 5 勿拖動 以免摩擦使皮膚破損 6 必要時可用水墊或氣墊床 2015 01 21 七 肺部感染 相關因素 長期臥床 缺少活動 肺部的痰液不容易排除 同時由于呼吸不會象平時那樣有深呼吸 容易在肺底滋生細菌 護理目標 住院期間不可發(fā)生肺部感染 護理措施 1 囑患者多飲水 2 保持病房清潔避免塵埃飛揚 3 遵醫(yī)囑適當預防性使用抗生素 4 可使用霧化吸入促進痰液排出 5 避免進食時誤吸 相關知識的學習 腎挫傷是一種比較多見的腎損傷 腎組織損傷較輕 腎包膜和腎盂大多保持完整 腎實質內產(chǎn)生瘀血或血腫 并有少量血液流入腎盂導致血尿 腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變 一般均能自行愈合而不造成嚴重后果 一 受傷機制腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類 以閉合性損傷最為常見 1 閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷 其受傷機制為 腎臟位于腹膜后有一定的活動度 當受到暴力作用時 碰撞于脊柱或肋骨上 形成一種反向作用力 使腎臟發(fā)生裂傷 肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟 腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂 由高處墜跌時腎蒂受牽扯面撕裂 病因及發(fā)病機制 2 根據(jù)暴力的方向閉合式腎損傷可以分為 直接暴力 腎區(qū)受到直接打擊 如傷員跌倒時腰部墊在硬物上 或車輛的撞擊等 間接暴力 自高處跌落 臀部或雙足著地時 因腰背肌肉強烈收縮 腎臟受到劇烈震動而受傷 器械傷 進行腎囊封閉 腎穿刺活檢或逆行插管時 可能造成腎損傷 開放性損傷戰(zhàn)傷多原于此類 如彈片及刺刀傷等 常合并有其他臟器損傷 二 病因1 直接暴力 腎區(qū)受到直接打擊 傷員跌倒在一堅硬的物體上 或被擠壓于兩個外來暴力的中間 2 間接暴力 自高處跌落時 雙足或臀部著地 由于劇烈的震動而傷及腎臟 穿刺傷常為貫通傷 可以損傷全腎或其一部 一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內臟損傷 3 自發(fā)破裂 腎也可無明顯外來暴力而自發(fā)破裂 這類 自發(fā)性 的腎破裂常由于腎臟已有病變 如腎盂積水 腫瘤 結石和慢性炎癥等所引起 臨床表現(xiàn) 一 癥狀和體征 根據(jù)受傷史 癥狀表現(xiàn)及尿液檢查 即可對腎損傷作出初步診斷 血尿為診斷腎損傷的重要依據(jù)之一 對不能自行排尿的傷員 應導尿進行檢查 KUB IVU可了解骨折 腎實質破裂及腎周圍血腫情況 B超可初步了解腎實質的傷情 CT為無創(chuàng)性檢查 可精確了解腎實質損傷及血 尿外滲情況 并能及時發(fā)現(xiàn)合并傷 腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時 應警惕合并腹內臟器損傷的可能 腹腔穿刺有一定診斷價值 1 血尿 重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿 輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿 若輸尿管 腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿 2 休克 嚴重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時 表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克 甚至危及生命 3 疼痛及腹部包塊 疼痛由局部軟組織傷或骨折所致 也可由腎包膜張力增加引起 有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛 當腎周圍血腫和尿外滲形成時 局部發(fā)生腫脹而形成腫塊 4 高熱 由于血 尿外滲后引起腎周感染所致 5 傷口流血 刀傷或穿透傷累及腎臟時 傷口可流出大量鮮血 出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關 并發(fā)癥 腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類 所謂早期并發(fā)癥是指損傷后6周之內所發(fā)生的那些威脅病人生命 或者使損傷的腎臟喪失的情況 如繼發(fā)性出血 尿外滲 腎周圍膿腫 急性腎小管壞死 尿瘺等 晚期并發(fā)癥包括高血壓 腎積水 結石 慢性腎盂腎炎 慢性腎功衰竭 動靜脈瘺等 這兩類并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴重腎損傷之后 個別例外 高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見者 發(fā)病率為0 7 33 主要原因是由于腎缺血引起腎素 血管緊張素系統(tǒng)活性增加 如腎蒂周圍血腫 腎周圍血腫 腎被膜下血腫機化 腎實質廣泛瘢痕形成 腎內假性動脈瘤等對腎實質壓迫造成供血不足 導致近球細胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓 對此應長期隨診觀察 輔助檢查 1 CT檢查 在診斷及隨訪中有十分重要的價值 病人全身情況允許的情況下 應作為首選的檢查 它不僅可以準確了解腎實質損傷的程度 范圍以及血 尿外滲的情況 還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷 2 B超檢查 可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況 3 X線檢查 根據(jù)排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況 可了解腎損傷的程度和范圍 并可了解兩側腎功能的情況 當排泄性尿路造影不顯影 且疑有腎蒂血管傷時 可行腎動脈造影檢查 但應在病情穩(wěn)定時方可實施 腎動脈造影可發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞 在腎動脈造影確診后 還可行選擇性腎動脈分支栓塞以控制出血 4 放射性同位素掃描 對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助 掃描方法簡單而安全 可根據(jù)情況采用 5 尿常規(guī)檢查 對腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應立即行尿常規(guī)檢查 了解出血情況 必要時導尿 留尿進行比色觀察 但血尿的多少有時與損傷的程度不一定成比例 治療 一 非手術治療1 大多數(shù)可以通過非手術治療而保留腎臟 約74 獲得成功 腎臟損傷患者經(jīng)過積極的保守治療和密切的臨床觀察 其中大部分患者病情可以漸趨平穩(wěn) 血尿停止 腫塊縮小 并發(fā)癥少 一般無重大后遺癥 有效的保守治療 不僅可降低腎臟切除率 而且能有效地減少并發(fā)癥 非手術治療包括緊急處理和一般治療 緊急處理包括迅速的輸血 輸液 復蘇 對嚴重腎損傷患者 即使血壓在正常范圍 亦應采取防止休克的治療 并密切觀察血壓 脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小 血尿顏色等變化 對伴有休克的患者應在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后 盡快進行必要的檢查 以確定腎臟損傷的程度和范圍 便于選擇下一步的治療方案 絕對臥床休息 臥床休息的時間 因腎臟損傷的程度而異 腎臟裂傷應臥床休息4 6周 2 3個月不宜參加體力勞動和競技運動 止血 鎮(zhèn)靜 應立即給予有效的止血藥物 以減少繼續(xù)出血的可能 由于腎損傷出血引起腎周血腫 腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現(xiàn)腰部脹痛或出血進入集合系統(tǒng) 血凝塊引起輸尿管梗阻 出現(xiàn)腎絞痛 故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現(xiàn) 而疼痛又會引起患者煩躁 不安 活動 進而加重腎臟出血 因此 應給予必要的鎮(zhèn)靜處理 感染的防治及補液 應給予廣譜抗生素 預防感染 防止血腫感染形成膿腫 并注意補入足夠的能量 血容量 維持水 電解質平衡 及時補充機體在非常態(tài)下的代謝需要 保持兩便通暢 嚴重腎損傷患者應立即給予保留導尿 一方面有利于觀察尿液顏色變化 另一方面能防止患者排尿時加重腎臟損傷 必要時給予緩瀉劑幫助患者通便 防止用力排便 增加腹壓 引起繼發(fā)性出血可能 非手術治療的注意事項 密切注意生命體征變化 在腎損傷的非手術治療過程中 特別是第1周 應嚴密觀察患者血壓 脈搏 呼吸等生命體征 絕對臥床休息 對于防止再出血至關重要 觀察尿液顏色變化 如果尿液逐漸轉清 局部癥狀逐漸改善 提示出血停止 若尿液突然轉清 而出現(xiàn)腹部疼痛加重 可能是血凝塊堵塞輸尿管所致 而不能盲目認為血停止 觀察局部包塊大小 對于可觸及腫塊的患者 入院時及時給予標記腫塊范圍 并觀察其大小的變化 多發(fā)傷病人腎損傷的處理 多發(fā)傷意味著能量大 尿路罹傷率高 傷勢重 尿路器官損傷的發(fā)生率比非多發(fā)傷者高2 48倍 而且腎損傷多在中度以上 多發(fā)性損傷的病人 因深度休克 血尿不嚴重 尿路損傷常被忽略 故多數(shù)病人得不到檢查 只有43 8 能夠完成IVU 與非多發(fā)傷的76 6 形成鮮明對比 鑒于此 對多發(fā)傷伴有腎損傷者 處理應采取較積極的措施 伴其他臟器傷的處理 伴胰腺損傷 為了避免術后發(fā)生并發(fā)癥 既往腎切除率高達33 如處理得當 就能最大限度地保留腎組織 手術時應注意 嚴密縫合腎臟集合系統(tǒng) 且張力不能過大 將大網(wǎng)膜 筋膜或結腸置于腎和胰腺之間 充分引流 而且兩個引流分別從不同部位引出 伴結腸損傷 腎損傷與結腸同時損傷約占全部腎損傷病人的2 5 處理不當 極有可能發(fā)生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫 目前所采取的處理原則 75 由開放傷所致 故而積極手術探查 術前影像學檢查難以對腎損傷做出分類時 應當剖腹探查 既可了解腎損傷的真實情況 又可使結腸損傷得到及時治療 腎損傷的處理原則與通常無異 即便有糞便污染依然如此 包括取除無生機的組織 止血 縫合集合系統(tǒng) 覆蓋創(chuàng)面 腎被膜不能應用時 可以大網(wǎng)膜片或腹膜片作覆蓋材料 結腸傷和腎臟傷較近者 應以大網(wǎng)膜片將其隔開 血管損傷者 并不因結腸傷而放棄修補 放置引流 伴腔靜脈損傷 這些傷員傷勢極其嚴重 往往由于致命出血而死亡 為了挽救病人生命 關鍵在于各級搶救成員從受傷地點起就應積極復蘇 盡快送往附近醫(yī)院 一旦患者入院 在積極搶救休克之同時經(jīng)腹進行探查 靠近腎門處切開后腹膜 直達腎蒂血管或腔靜脈 迅速控制出血 清理手術野 依據(jù)傷情給予修補 二 手術治療 腎部引流 腎損傷的病人早期手術常可達到完全修復的目的 引流只是作為整個手術的一部分 但在尿外滲伴感染 腎周血腫繼發(fā)感染 病情危重又不了解對側腎臟情況時 則只能單作引流術 如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂 應吸盡腹腔內的血液和尿液 然后修補腹膜裂口 在腹膜外放置引流 引流必須徹底 引流不徹底常是腎周感染不能控制 大量纖維疤痕形成的原因 如能放置硅膠負壓球引流 效果最佳 術后引流至少留置7天 每日引流量少于10ml 連續(xù)3天后才能拔除 如腎臟損傷嚴重而患者處于危險狀態(tài)時 應用填塞法止血 大的出血點加以結扎 等待患者情況好轉時 再行腎切除術 腎修補術或部分腎切除術 腎實質裂傷可用絲線縫合 修補集合系統(tǒng)裂口應用可吸收縫線 如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割 失去活力的破碎組織應清創(chuàng) 如無明顯感染 一般不必留置內支架或造瘺 創(chuàng)面應徹底引流 在平時的閉合性腎損傷 這些方法的療效是良好的 但在戰(zhàn)時有感染的貫通傷 結果多不滿意 因腎實質感染 壞死和晚期出血等常需第二次手術 甚或被迫切除全腎 腎切除術 應盡一切力量保留傷腎 但腎切除術較修補術簡易 既能解除出血原因和感染來源 亦可避免再度手術和晚期殘疾的后患 在病情危重需行腎切除時必須證實對側腎功能良好后才能進行 至少應打開腹膜 查清對側腎臟情況 腎切除適應于 無法控制的大出血 廣泛的腎裂傷 尤其是戰(zhàn)時的貫通傷 無法修復的腎蒂嚴重損傷 傷腎原有病 理改變且無法修復者 如腎腫瘤 腎膿腫 巨大結石和腎積水 腎錯構瘤易發(fā)生破裂出血 但屬良性 且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎 故應盡量爭取作部分腎切除 腎血管修復手術 腎動脈是終末分支 結扎其任一支動脈即可致相應腎實質梗死 而腎靜脈分支間有廣泛交通 只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能 左腎靜脈尚通過精索靜脈 或卵巢靜脈 和腎上腺靜脈等分支回流 故可在這些分支的近腔靜脈端結扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán) 因此 在腎靜脈損傷時左腎有較多的挽救機會 對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經(jīng)動脈造影證實即應手術取栓 文獻有報告?zhèn)?天仍取栓成功的病例 故應積極爭取 動靜脈瘺和主動脈瘤應予修補 如在腎實質內則可行部分腎切除 腎動脈栓塞療法 通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達到滿意的止血效果 常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片 如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮 可達到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的 目前國內外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復 故有可能經(jīng)工作臺仔細修復傷腎后冷凍保存 待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩 治愈標準 保留腎臟治療者 癥狀消失 尿液正常 無尿瘺形成 靜脈尿路造影顯示無異常 切除傷腎治療者 傷口愈合良好 無術后并發(fā)癥 好轉標準 持續(xù)或間歇性鏡下血尿 傷口未全愈合或有尿瘺形成或反復出現(xiàn)泌尿系感染 形成腎周包裹形囊腫或腎性高血壓 直接死于腎損傷的病例不多見 大多死亡病例是由于其它重要臟器 肝 脾 胰 十二脂腸等 的損傷所致 預防需要早發(fā)現(xiàn)早治療 腎損傷的大部分患者可以通過保守治療而獲治愈 但部分腎損傷患者應及時給予手術治療 否則會引起更嚴重的后果 對于保守治療的患者 在非手術治療過程中 應密切觀察病情的變化 做必要的手術治療準備 在下列情況下應手術治療 開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應急診手術 術中不僅需要修補損傷的腎臟 還應注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存等 合并有胸 腹腔臟器損傷者 嚴重休克經(jīng)大量輸血補液仍不能矯正或血壓回升的短期內又下降 提示有大出血可能者