外傷性鼓膜穿孔面積測定方法及41例分析

外傷性鼓膜穿孔面積測定方法及 41例分析 外傷性鼓膜穿孔面積測定方法及 41 例分析 【摘要】目的 探索外傷性鼓膜穿孔面積大小的測量方法并分析 41 例病例。方法 用圖像分析軟件 photoshop 分析耳內(nèi)窺鏡獲得的外傷穿孔鼓膜照片，計算穿孔與鼓膜面積比例并分析外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)臨床學(xué)特性。結(jié)果 外傷性鼓膜穿孔通常為小穿孔邊緣血污部分外翻，形狀不規(guī)則，左側(cè)居多。結(jié)論耳內(nèi)窺鏡可以清晰記錄外傷性鼓膜穿孔，圖像處理軟件可以定量分析鼓膜穿孔大小。【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷和損傷；鼓膜穿孔；法醫(yī)學(xué)；耳內(nèi)窺鏡【中圖分類號】 d919 4【文 獻標(biāo)識碼 1 a【文章編號】 1007 9297(2006)03 021 1-04a m ethod for measuring area of traum atic perforation of tympanic mem brane：analysis of 41 cases wei w ei departmentof otorhinolaryngology,hna dong hospita1 shangh 200040,china【 abstractobjt to explore the method for measuring area of traumatic perforation of tympanic memberane through analysis of41 cases， method pohotes aequrired by otologie endoscope were analysed by using the software photoshop， the area proportion ofperforation to the tympanic memberane was calculated， other forensie clinical characteristics for ear trauma was studied resulttraumatic perforation of tympanic memberane is usually small， blood stained， irregular edged and located in the left side conclu。 sion otologie endoscopy and image software could exactly record and analyze quantitative traumatic perforation of tympanic memberane ，【 key wordswounds and iuries， perforation of tympanic memberane，forensic medicine， oto-endoscope 鼓膜外傷性穿孔一直是法醫(yī)鑒定中的一個重要問題。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的進步和普及觀察紀(jì)錄方法已經(jīng)大大改進但是對于穿孔的分析目前仍處于定性描述階段。本文嘗試 通過內(nèi)窺鏡觀察、記錄，圖像軟件分析的方法進行初步的定性研究。資料與方法一、資料復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 2003 年 4 7月間因鼓膜外傷穿孔行耳窺鏡檢查的所有病人，共 4l 例， 42耳 (1 例雙耳穿孔 )， 44個穿孔 (兩例單側(cè)鼓膜雙穿孔 )；年齡范圍 16 63歲，年齡中位數(shù) 36 88歲；男性 19例 (46 34 )女性 22例 (53 66 )。二、檢查方法與圖像處理發(fā)現(xiàn)鼓膜外傷進行常規(guī)問診、體檢之后適當(dāng)清理影響觀察的外耳道耵聹與血污病人當(dāng)日或者次日行鼓膜內(nèi)窺鏡檢查根據(jù)病史選擇 2 7 mm 或 4 mm直徑 0 度或者 3o 度 storz 內(nèi)窺鏡檢查雙外耳道及鼓膜，分別拍攝鼓膜全景與穿孔近景照片。桐廬尖端內(nèi)窺鏡圖像工作站處理，圖像處理軟件為 photoshop cs。三、測量方法 1選擇成像清晰鼓膜全貌照片，在 ps 軟件中打開，調(diào)整圖像曲線色階使得圖像對比度滿意。 2用磁性套索工具結(jié)合手動取點勾勒整個鼓膜邊緣，在直方圖調(diào)版中讀出對應(yīng)鼓膜面積像素數(shù) t。同法用磁性套索勾勒穿孔邊緣，讀出相應(yīng)穿孔面積像素數(shù) p。 3兩者比例為穿孔面積占鼓膜面積大小比例 pfix100 。四、統(tǒng)計分析采用 spssl 1 5 統(tǒng)計分析軟件對有關(guān)結(jié)果、數(shù)據(jù)進行分析 f 作者 簡介1 魏崴 (1973一 )，男，漢族，四川人，耳鼻咽喉科學(xué)碩士，主治醫(yī)生，研究方向耳科。 tel： +86 2 1-62483 1 80 80304； e maihweiwcitiz net【通訊作者 l余洪猛，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)師。 !l2目 1外佑性 lilf l 鼓脾牟孔 3七 側(cè)般膜像 茁過誣阡倆和鼓膳臍的女 t 垂血藍也虛純 破膜象 劃許白也盥技 穿孔也縛勾 蛙艇外同 i ri 臂環(huán) 探動脈 l 管垃帶清晰可辯奇妁 竹理之耵聹徘舒船響鼓惜地緣幻 日 角罔 循際【 瞎數(shù)敲耩 !侏拳 l1 圖 2 一病人 7 戈 1 4tf 懿艇障 ,1j 抒扎磨舟過 為上應(yīng) 胞堆 析聯(lián)穿 7l隨鼓睫 l 出 征傅 ni周也髂 ” 囤3 一癇凡 2l 鼓膊像簪孔 l m諏穗愈丹目 1 lj 勝 仁索 t 肄勾 邑嫩艇曲絳戰(zhàn)鼓 士 0 點勾軟 n 曲成奸 自 f 選取的磷 上鼓膊 齟 m 管 的 導(dǎo) 川特邊緣線稍內(nèi)敞 j 右上有靠 州飯際 【 敉靠姓惟 利俺肅 li f泣 “ li 研帳照片趣教 1、丌 j 準(zhǔn) 埭擅 m 穿孔 ： 1fig1 n ij ⋯； rr,lml⋯； l j1fy⋯； c t mhr a” 3 r jnys ini、 rl uij fig 2 l 。川 f pm}；1u rl 7 u 14 days“ntf⋯；l 1 f 目 3 i1 lflt l fr jn1n11iu1 j i1 t1 ll、 wlthllil⋯； r 2i h⋯； {；li r i }；u法件 孥志 20(16 l_葦 i3眷 {；蘋 3 州表 1 病例病耳 穿孔性 分 table 1 disldbution of perfo rat lons in patients and ears表 2 外傷性鼓瞳穿孔原日與側(cè)別 tab le 2 causes and sides of traumatic perforal lon of m一表 3 外傷性鼓艟穿孔邊繚情 與穿孔形狀 table 3 edge appearances of traumatic perforation ofm 一 4 外傷性蔚膜 孔穿孔 狀 table 4 slape$；of iraumatic perforation of tympanic m 日 m_13ra ne 表 5 外傷眭鼓膊穿 位gtable 5 positions of lraumalic perfo ration of tympanicm em 13rane ll同法律與醫(yī)學(xué)雜志 2006 年第 13卷 (第 3 期 )圖 4 穿孔大小分布直方圖 fig 4 histogram of area proportion of perforations橫坐標(biāo)顯示鼓膜穿孔大小百分比。縱坐標(biāo)顯示各百分比段所分布的病耳數(shù)量穿孔面積比例 12_71 8結(jié)果 1本組病人中外傷性鼓膜穿孔女性 (53 66)略多于男性 (46 34)，雙側(cè)穿孔 1例僅占 2 44 ，單側(cè)鼓膜雙穿孔 2 例 占 4 88。 2外傷性鼓膜穿孔面積分布為偏態(tài) 中位數(shù)為 10 8 標(biāo)準(zhǔn)差 12 71 。 3直接外傷以右側(cè)穿孔為多，氣壓傷以左側(cè)穿孔為多，四格表精確檢驗 (雙側(cè) )p=o 049，有統(tǒng)計學(xué)意義。 4_夕 傷性鼓膜穿孔邊緣多血染邊緣不規(guī)則部分外翻。 5本系列病人中鼓膜穿孔均位于緊張部，無松弛部穿孔。緊張部穿孔位置主要位于前下與前上象限。討論肉眼估計鼓膜穿孔大小主觀性偏差過大，鼓膜與外耳道成角更增加了偏差。 11內(nèi)窺鏡使得醫(yī)生、法醫(yī)對于鼓膜和鼓膜穿孔的觀察數(shù)倍乃至數(shù)十倍地接近了真相，目前許多醫(yī)院耳鼻咽喉科均有 鼻內(nèi)窺鏡，但是未必有耳內(nèi)窺鏡。實際上 2 7 mm的 s,jl 鼻內(nèi)窺鏡只是在長度 (19 cm)上比耳窺鏡 (6 cm)長，只要注意固定拍攝鼓膜照片的效果與耳窺鏡一致，完全可以作為代用工具。如果只有 4 mm 鼻內(nèi)窺鏡，病人的耳道不是特別狹窄，一般也可以獲得比較滿意的鼓膜照片。既往對于穿孔的描述仍停留在大、中、小之類定性描述層面。通過圖像軟件測量不規(guī)則面積十分方便，完全可以定量描記鼓膜穿孔大小。在多種圖像分析軟件 (包括一些內(nèi)窺鏡圖像工作站自帶軟件 )中選擇 photoshop，原因在于該軟件的通用性便于獲得、升級和多中心比較；其工具特別是選取工具的多樣性，便于自動勾勒有一定反差的邊界，快速將鼓膜穿孔和 213 鼓膜邊緣描畫出來，客觀性比較強；另外圖像格式的兼容性也是原因之一。相對而言除血污過甚或者發(fā)生感染。穿孔邊緣容易測量，但即便是正常鼓膜邊緣特別是松弛部，邊界比較模糊勾勒有一定主觀性。攝片時穿孔的鼓膜至少應(yīng)該有兩張照片，一張為穿孔的近距離放大像，便于觀察穿孔的邊緣、內(nèi)部形態(tài)；另一張為鼓膜全貌，必須將鼓膜緊張部、松弛部與外耳道壁的交界清晰顯示，這也是測量鼓膜穿孔與鼓膜面積 的測量基礎(chǔ)。本次試驗中我們又采用了 3種方法客觀化：最基本的方法還是通過鼓膜與耳道壁之間 的色澤、透明度反差、肉眼觀察手動勾勒。其次參考鼓膜血供： 12j 上頜動脈的耳深支經(jīng)下頜關(guān)節(jié)后方外耳道前壁在鼓膜周圍形成血管環(huán)供血鼓膜外層早期引起穿孔的刺激可能使血管擴張，更加容易觀察當(dāng)然外耳道前上壁走向鼓膜的耳深支形成的血管紋帶可能會有一定干擾。最后是通過在耳內(nèi)窺鏡上配置鼓氣裝置，觀察外耳道壓力交替下健側(cè)鼓膜運動估計病側(cè)鼓膜松弛部的邊界。當(dāng)然鼓膜松弛部在整個鼓膜面積中占小部分比例上 (文獻記載大約 1 5)，測定的模糊性對于 穿孔大小所占比例影響較小。采用百分比的形式可以消除照相時鏡頭與鼓膜產(chǎn)生的夾角、距離鼓膜的遠(yuǎn)近不同、個人鼓膜的大小變異、照相設(shè)置的分辨率的不同的影響。由于在同樣的條件下也就是在同一張照片中測量，兩者的比例不受影響。優(yōu)于通過估測絕對面積衡量大小的 “rice分級標(biāo)準(zhǔn) ” ， 31 也與實踐中所說的穿孔 “ 大小 ” 概念的實質(zhì)是一樣的。實際上本法也可以推廣至所有鼓膜穿孔。當(dāng)然正常鼓膜呈現(xiàn)漏斗狀凹陷，所以各個象限與內(nèi)窺鏡的夾角稍有不同，本方法假定鼓膜為平面，會帶來一定的測量偏差。本研究通過客觀定量手段發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔大部分是小穿孔， 絕大部分都可以自愈，其時間與穿孔大小相關(guān)一穿孔面積增加每 10要增加 1 個月，罔從圖 1到圖 3清晰地顯示了穿孔愈合的過程。今后可以根據(jù)面積比例預(yù)測穿孔愈合時間，為鑒定與臨床干預(yù)決策提供根據(jù)。據(jù)此司法部 2004 年的人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn) 6 6 2條： “ 外傷性鼓膜穿孔非手術(shù)治療自行愈合的屬于輕微傷 ” 較 1990 年最高人民法院、最高人民檢察院、公安部和司法部制定的人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn) (試行 )第 ll 條第 2 項 “ 外傷性鼓膜穿孔 ” 更加合理。鼓膜外傷穿孔機制主要包括直接刺破、間接氣壓傷等。直接刺破常見于挖耳，間接暴力穿孔最常見 最典型的是他人掌擊。間接暴力作用于耳廓，擠壓空氣進入外耳道。在鼓膜上形成瞬間高壓。據(jù) keer51 的研究，外耳道內(nèi)壓達 34 32 kpa 時，鼓膜即可發(fā)生破裂。 214 本組病例中間接損傷主要發(fā)生于左側(cè)，直接損傷主要發(fā)生于右側(cè)，兩者差別有統(tǒng)計學(xué)意義，這與人群中右利手型的優(yōu)勢相一致。 61 本組病例中女性與男性略多，與既往文獻報道 不一致，推測可能與近年來家庭暴力增加相關(guān)。鼓膜周邊鑲嵌于鼓環(huán)溝內(nèi)，保持鼓膜的張力。 于瞬間沖擊力作用，尤其在一瞬間擊中外耳道口部，因外耳道內(nèi)完全密閉，氣壓的驟然升高會使鼓膜急劇向中 耳內(nèi)過度活動而破裂。鼓膜的解剖位置及組織結(jié)構(gòu)決定了其穿孔好發(fā)部位為緊張部，而以緊張部前部最易受傷 91直接損傷由于外耳道的曲度也不易累及松弛部，與本次觀察結(jié)果一致。本組病例中有 12(28 57 )耳穿孔緣上皮明顯外翻，其機理為當(dāng)鼓膜受沖擊波沖擊造成穿孔的一剎那，破損上皮突向鼓室。由于鼓室內(nèi)壓驟然升高，而此刻咽鼓管未及開放，當(dāng)外耳道壓力解除時，鼓室相對于外耳道則成為正壓，空氣經(jīng)穿孔外逸，從而導(dǎo)致穿孔緣上皮外翻。本組病例中鼓膜周邊有血污的 24 耳(57 14 )與既往文獻中主張以血污作為判斷新鮮穿孔的證據(jù)的觀點相符。本次觀察中未發(fā)現(xiàn)所謂對沖性鼓膜外傷【 -0】的存在，僅有的1 例雙耳外傷穿孔從外傷史分析也是雙側(cè)均受到擊打?qū)е?。以往認(rèn)為比較少見的鼓膜雙穿孔也有一定的發(fā)生率，與李東祥等報道 111 一致。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2006 年第 13卷 (第 3 期 )總之耳內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)可以精確記錄外傷性鼓膜穿孔結(jié)合圖像分析軟件可以定量地分析穿孔面積為法醫(yī)鑒定和臨床干預(yù)決策提供依據(jù)，為訴訟提供客觀證據(jù)。參考文獻 ⋯； 楊光，張曉彤，陳騰，等 104 耳鼓膜穿孔耳內(nèi)窺鏡電腦成像系統(tǒng)分析叨中國法醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 19(2)： 84-85【 2蔡鉞侯中耳解剖【 a見：姜泗長，顧瑞王，正敏主編耳鼻咽喉科全書 耳科學(xué)【 m第 2 版上?？茖W(xué)技術(shù)出版， 2002 48【 3張金花，張俊濤，張鵬旭外傷性鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定與治療 j河南科技大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版 )， 2005， 23(1)： 64【 4郭夢和人類外傷性鼓膜穿孔的自愈 一個世紀(jì)的經(jīng)驗【 j】國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊， 1994， l8(3)： 14l 145【 5 keer ag， gains c the efects of blast on the ear【 j】 larynol oto1 ， 1980， 94： 107【 6王春華，遲放魯鼓膜視頻成像系統(tǒng)的研制及其法醫(yī)學(xué)應(yīng)用【 j】法醫(yī)學(xué)雜志， 2002， l8(2】： 103 104【 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