泌尿生殖系統(tǒng)傷殘?jiān)u定

泌尿生殖系統(tǒng)傷殘?jiān)u定 泌尿生殖系統(tǒng)傷殘?jiān)u定 【關(guān)鍵詞】泌尿系傷殘；永久殘損；法醫(yī)臨床學(xué)【中圖分類號(hào)】 d919-4；r69【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 b【文章編號(hào)】 1007 9297(2005)02 0069 04本文主要依據(jù)美國(guó)永久殘損評(píng)定指南 (第 5 版 )關(guān)于泌尿生殖系統(tǒng)損傷殘損功能評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行介紹。主要闡述標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)于泌尿系統(tǒng)及男女生殖系統(tǒng)系統(tǒng)性殘損對(duì)全身功能的影響以及個(gè)體完成日常生活活動(dòng)的能力與過去版本比較。第 5版在泌尿生殖系統(tǒng)方面做了如下修訂： (1)對(duì)上下尿路的殘損的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂； (2)對(duì)膀胱尿道功能殘損的修訂 ，反映對(duì)膀胱殘損的深入理解并結(jié)合尿動(dòng)力學(xué)研究的結(jié)果：(3)生殖系統(tǒng)部分內(nèi)容的更新能夠反映更普遍的案例和意見： (4)更新和細(xì)化對(duì)異常情況的討論。一、泌尿生殖系統(tǒng)評(píng)定殘損的原則泌尿生殖系統(tǒng)評(píng)定殘損的目的。在于明確是否存在永久性的殘損評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度，并證明其對(duì)個(gè)體日常生活的影響并避免殘損的進(jìn)一步發(fā)展。其他系統(tǒng)病理上的異常 (如血液，內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng) )也可能導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)的殘損。這類異常與泌尿生殖殘損共同存在進(jìn)而影響個(gè)體的殘損等級(jí)。比如：橋腦以上的顱腦的病變將導(dǎo)致膀胱不同程度的緊張和尿急。橋腦以下的腦病變將導(dǎo)致不 僅膀胱張力高同時(shí)逼尿肌及括約肌失調(diào)導(dǎo)致排尿困難。膀胱內(nèi)高壓致尿液返流和腎積水。尿路的障礙亦見于第 10脊髓下的腰骶損傷同時(shí)伴肌肉骨骼的障礙而影響人體殘損。在一個(gè)特殊的范圍內(nèi)來確定一個(gè)人的情況，評(píng)價(jià)疾病的程度及對(duì)日常生活能力的影響。當(dāng)尿路及生殖器官存在由多種異常情況共同影響其個(gè)體日常生活能力時(shí)。殘損等級(jí)的確定以其中較重的為準(zhǔn)。對(duì)癥狀及體征的解釋：一些殘損影響生活能力的情況是由于癥狀所致。當(dāng)這些情況是主觀和不確定的它將不在評(píng)定中起作用。寧可采用有限的客觀資 151 傷殘?jiān)u定理論研究料和主觀表現(xiàn)相結(jié)合去 評(píng)價(jià)殘損的程度二、泌尿系統(tǒng)殘損 (一 )基本情況 1生理與病理泌尿系統(tǒng)包括上尿路 (腎臟和輸尿管 )、膀胱和尿道。腎皮質(zhì)產(chǎn)生尿液，經(jīng)腎盞，在盆腔內(nèi)下行達(dá)膀胱出尿道。腎臟是重要的機(jī)體調(diào)節(jié)組織。腎及導(dǎo)管的異?？梢圆煌潭鹊赜绊懸粋€(gè)人，從臨床無異常到明確的和存在明顯表現(xiàn)的腎單位退化，喪失腎臟功能和尿液傳輸障礙的畸形膀胱可以自主控制尿液幾個(gè)小時(shí)。膀胱功能障礙的病理原因可以是泌尿系統(tǒng)的也可以不是。膀胱腫瘤、結(jié)石、炎性病變，可以造成泌尿系統(tǒng)的殘損。在女性尿道存在自主的括約肌。男性有自主括約肌及肌肉，是尿液的通道同時(shí)也是精液的 通道。泌尿外科采用永久性的移植手術(shù)來彌補(bǔ)解剖學(xué)上的缺損使尿液流出。在有關(guān)尿路問題中，移植手術(shù)作為評(píng)價(jià)殘損內(nèi)容的一部分。當(dāng)評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)殘損時(shí)。不論是上尿路還是下尿路殘損都必須同時(shí)考慮腎臟的功能狀況。 2泌尿系統(tǒng)癥狀及體征的解釋上尿路功能障礙的癥狀、體征，包括排尿的變化、水腫、精力減退、食欲和體重的下降、貧血、尿毒癥、腰腹部或脊肋區(qū)疼痛、血尿、寒戰(zhàn)和高熱、高血壓及其并發(fā)癥、尿液或尿沉淀中出現(xiàn)異常、血液生化學(xué)的變化、腎病特別是在早期能從實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)問題。膀胱功能障礙可以表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、尿失禁、尿潴留、 膿尿、尿路結(jié)石、恥骨上方包塊。尿道功能障礙的癥狀與體征，包括排尿困難、尿線變細(xì)、尿潴留、尿失禁、尿道下裂或尿道開口異位、尿道周圍包塊、尿道狹窄。 3臨床學(xué)檢查血清肌酐濃度和內(nèi)生肌酐清除率，這兩種常用的腎功能檢查方法?？梢苑从成夏蚵返墓δ芮闆r。血清【課題名稱】北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所傷殘?jiān)u定理論研究課題?！咀髡吆?jiǎn)介】狄勝利 (1967 一 )，男，北京市人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，副主任法醫(yī)師，畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究與檢案。tei： +86 10 68642359； e-mail：dishenglifmedsci com 152 肌酐的水平反映腎臟的功能低于正常水平條件血清肌酐將低于 133mol l(1 5 mg dl)。腎小球?yàn)V過率它是腎臟內(nèi)生肌酐的清除率，提供對(duì)整個(gè)腎單位的情況。由于尿液收集的時(shí)間長(zhǎng)，一般采用 24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率。正常值男性 130 200 l 24 h(90 139 ml min)： 女性 115 180 ij， 24 h(8o 125 ml min)。如果這兩項(xiàng)檢查異常需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查新陳代謝方面的檢查，電解質(zhì)的濃度和其他血清、尿液的生化檢查。尿液的滲透 壓、尿液分析、尿液培養(yǎng)、放射學(xué)檢查、同位素腎圖、腎 ct，用以確定其損害。對(duì)實(shí)質(zhì)組織的缺陷或管道結(jié)構(gòu)的畸形的診斷需要用內(nèi)窺鏡對(duì)一側(cè)或雙側(cè)腎臟進(jìn)行檢查、組織活檢、動(dòng)脈 x 線檢查、尿路放射學(xué)檢查、 cat掃描或核磁檢查。用于評(píng)價(jià)膀胱功能客觀技術(shù)有膀胱鏡、膀胱造影、膀胱尿道 x線、膀胱壓力測(cè)定、尿試紙、尿檢、尿液培養(yǎng)。評(píng)價(jià)尿道的客觀檢查有尿道鏡檢、尿道造影、膀胱尿道 x線、內(nèi)窺鏡和膀胱壓力測(cè)定。 (二 )上尿路疾病所致永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 12卷 (第 2 期 )在表 1中列出評(píng)價(jià)上尿路殘損的標(biāo)準(zhǔn)。肌酐清除率在 準(zhǔn)確反映腎臟的功能方面是十分重要的，它是評(píng)判上尿路功能損害程度的重要依據(jù)。從生理學(xué)的角度看，一個(gè)健全的腎臟就可以完成整個(gè)的腎功能。但是，孤立腎還是失去了其安全性。所以一側(cè)腎臟器官的缺失考慮其殘損占整個(gè)人體功能的 10。該比例與其他永久性的殘損一起使用。腎臟功能衰退需腹膜透析或血液透析，其殘損程度在 6095范圍內(nèi) (見表 1)。成功的腎臟移植手術(shù)后腎功能可以得到明顯的改善，其殘損程度在 15 34范圍。移植的受體需要持續(xù)的觀察及治療，增加了病人的障礙。由于這一原因，根據(jù)其日常生活障礙的影響在腎功能殘損程 度評(píng)定上可以增加 0 5。評(píng)價(jià)殘損與其并發(fā)癥及治療相聯(lián)系，如類庫(kù)興氏綜合征和骨質(zhì)疏松一旦出現(xiàn)與腎功能障礙合并評(píng)定。 (三 )尿路改造致永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于尿路改造的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表 2(四 )膀胱疾病致殘的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于膀胱疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表 3。 (五 )尿道疾病致永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表 1 上尿路疾病所致永久性殘損分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)占整體 o 14的殘損 占整體 1534的殘損 占整體 35 59的殘損 占整體 60 95的殘損上尿路功能減退。肌酐清除率 75 9o h(52-62 5ml min)間歇性上尿路癥狀體征不需 持續(xù)的觀察和處理孤立腎上尿路功能減退肌酐清除率 60 75l 24h(42-52ml min)上尿路疾病及功能障礙的癥狀體征需連續(xù)的觀察和頻繁處理盡管肌酐清除率好于 75l 24h(52ml min)成功腎移植手術(shù)后。腎臟功能明顯改善上尿路功能減退。肌酐清除率4o 60l 24h(28-42ml min)上尿路疾病及功能障礙的癥狀體征需外科手術(shù)或連續(xù)藥物治療下得到不完全控制。盡管肌酐清除率在 6075l 24h(42 52ml min)之間上尿路功能減退肌酐清除率低于 40l 24h(28ml min)手術(shù) 和藥物治療情況下仍持續(xù)存在上尿路疾病及功能障礙的癥狀體征盡管肌酐清除率在 40 60l 24h(28-42mlmin、之間腎功能衰退需腹膜透析或血液透析表 2 尿路改造致永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 表 4 尿道疾病致永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)改造方式 占整體的殘損 ( ) 占整體 o-10殘損 占整體 11 20殘損 占整體 21 - 4 0殘損輸尿管腸吻合輸尿管皮膚造口術(shù)腎造口術(shù)1o1o15 尿道不良癥狀體征和尿道不良癥狀體征和治尿道功能障礙致間歇性尿需間歇性治療來控制療不能有效的控制 滴瀝和無法自主控制排尿。表 3 膀 胱疾病致永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)占整體 o-15的殘損 占整體 16 40的殘損 占整體 41 -70的殘損膀胱不良癥狀體征和需間歇性膀胱不良癥狀體征，排尿頻率 (超過每 2小時(shí) 1次 )； 嚴(yán)重的反射活躍 (間歇性尿滴瀝，不能控制，尿急 )和，或不的治療和階段性功能正常 嚴(yán)重夜尿頻 (超過 3次 1夜 )和需連續(xù)治療 能自主控制排尿；尿動(dòng)力學(xué)上反射、非反射膀胱。尿道疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表 4。三、男性生殖系統(tǒng)殘損男性生殖系統(tǒng)包括陰莖、陰囊、睪丸、附睪、精索、前列腺和生殖腺。評(píng)定部分是 40 65歲男性生生殖系統(tǒng)殘損比率， 40歲以下的男 性應(yīng)增加 50 ，而 65歲以上男性應(yīng)減少 50 。當(dāng)新治療取得成功時(shí)可以降低殘損的程度。 (一 )陰莖疾病導(dǎo)致永久性損害的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)陰莖有勃起和射精的功能。陰莖泌尿方面的功能在前面已經(jīng)闡述過。陰莖功能損害的癥狀和體征包括法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 12 卷 (第 2期 )勃起和感覺異常以及部分或全部的缺損。評(píng)價(jià)陰莖的殘損，應(yīng)同時(shí)考慮其生殖和泌尿功能的殘損。確定生殖功能的殘損應(yīng)從整體評(píng)價(jià)，并結(jié)合泌尿功能損害的適當(dāng)比率。這種方法同樣適用于陰莖移植。評(píng)價(jià)陰莖功能客觀技術(shù)包括陰莖膨大試驗(yàn)、陰莖血流的多普勒超聲檢查、海綿體動(dòng)力學(xué)檢查、海綿體成像和造影。 陰莖疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表 5。 (二 )陰囊疾病導(dǎo)致永久性損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)陰囊覆蓋、保護(hù)著睪丸并為其提供一個(gè)適當(dāng)?shù)沫h(huán)境。陰囊損害的癥狀體征包括疼痛、增大、睪丸固定、不適當(dāng)?shù)牟G丸位置和攣縮。評(píng)價(jià)陰囊功能的客觀檢查包括觀察、觸診、測(cè)量和陰囊超聲。關(guān)于評(píng)價(jià)陰囊疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表 6。表 5 陰莖疾病致永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)占整體 0 10殘損 占整體 l1 19殘損 占整體 20殘損可以完成性交但有不能充分勃起可以完成性同程度的勃起、射精、交，但存在射精和感覺的不能完成性交。感覺障礙 困難。墨曼塑簍 堡絲塑墮坌墼堡占整體 0 10殘損 占整體 11 20殘損 占整體 2135殘損陰囊局部缺在病竺的癥狀損竺愛征存竺 改變或睪 陰囊的病損癥狀體征， 沒有睪丸功能障礙囊保護(hù) l 狀 體治療無法控制，使身體， 征，和活動(dòng)時(shí)感覺 痛、活動(dòng)受到限制。 (三 )睪丸、附睪和精索永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)睪丸產(chǎn)生精子，合成男性性激素。附睪和精索傳遞精子。睪丸、附睪和精索損傷的癥狀體征包括局部疼痛或牽涉痛，痛覺敏感以及大小、外形、位置、質(zhì)地的變化睪丸激素和精液的異常。常用的客觀睪丸、附睪和精索檢查技術(shù)包括輸精管造影、超聲檢查、淋巴管造影、精液化驗(yàn) 、濾泡刺激試驗(yàn)、睪酮檢查和羥基類固醇激素分析。關(guān)于評(píng)價(jià)睪丸、附睪和精索疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表 7。(四 )前列腺和精囊腺永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表 7 睪丸、附睪及精索永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病睪丸損的、癥附狀睪體或征精和索癥睪狀丸體、附征睪和或解 剖索 雹 變的損傷或病損導(dǎo)致雙側(cè)：的性器官解剖結(jié)構(gòu)缺解剖學(xué)改變。和不和需頻繁或持續(xù)冷療，或如需持續(xù)治療。和沒治療無效。 或無法檢測(cè)到精液或有精液或激素功能可證實(shí)的精液或激素的激素的功能。 153 前列腺和精囊腺為精子提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、環(huán)境并轉(zhuǎn)送精子、精液。與泌尿系功能相關(guān)的前列 腺和精囊腺損害在前文已述。前列腺和精囊腺損害的癥狀體征包括局部疼痛及牽涉痛，痛覺敏感，睪丸、附睪、精索功能紊亂，少精，血精，尿道異常。用于前列腺和精囊腺功能評(píng)價(jià)的客觀檢查技術(shù)包括尿路造影、內(nèi)窺鏡、前列腺超聲、血管造影、組織活檢、前列腺液檢查和荷爾蒙代謝物分析。關(guān)于評(píng)價(jià)前列腺和精囊腺疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表 8。表 8 列腺和精囊腺永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)垂 萋霹器至四、女性生殖系統(tǒng)殘損女性生殖器官包括外陰、陰道、子宮頸、子宮、輸卵管和卵巢。女性生殖系統(tǒng)的功能隨年齡而減退。評(píng)價(jià)和確定女性生殖器官損害時(shí)要考慮絕經(jīng)期前后的生理 差異。外陰有皮膚、性器官、泌尿的功能。其泌尿功能在前已有敘述陰道有性交的功能和提供生產(chǎn)的通道。陰蒂是一個(gè)勃起的組織，在性功能中有重要的作用。外陰和陰道功能損害的癥狀體征包括感覺異常和消失潤(rùn)滑作用的消失，局部或完全的缺損，外陰陰道炎、外陰炎、陰道炎，瘢痕、潰瘍、狹窄、萎縮或增生，腫瘤或發(fā)育異常，性交、排尿、分娩困難，會(huì)陰深部支持結(jié)構(gòu)的缺陷。 (一 )外陰和陰道永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于評(píng)價(jià)外陰和陰道疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表 9。 (二 )子宮頸和子宮久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)子宮頸是精子和月經(jīng)血的通道，懷孕期保持關(guān)閉并作為產(chǎn)道的 一部分。激素、卵巢或外在調(diào)節(jié)因素對(duì)子宮產(chǎn)生影響。子宮是月經(jīng)的器官，精的傳遞通道，表 9 外陰和陰道永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)占整體 o-15殘損占整體 16一 25殘損 占整體 26一 35殘損外陰、陰道的疾病外陰、陰道的疾病或畸形外陰、陰道的疾病或畸或畸形的癥狀體征的癥狀體征需持續(xù)治療。形的癥狀體征治療不能不需持續(xù)治療。 和可以性交但存在一定控制。和可以性交。 程度的困難。 和不能性交。和絕經(jīng)前陰道能夠和絕經(jīng)前陰道狹窄限制和絕經(jīng)前不能陰道分娩出嬰兒 人工分娩。 娩。 154 承受受精卵的容器。子宮為分娩第一、 第三階段提供動(dòng)力部分地作用于第二階段。子宮頸和子宮功能損害的癥狀體征包括月經(jīng)、受精、懷孕、分娩異常，子宮頸過大、狹窄、閉鎖，子宮頸在懷孕期異常，不規(guī)律地出血，子宮異位，發(fā)育異常，腫瘤。用于評(píng)價(jià)子宮頸和子宮功能的客觀檢查包括子宮頸粘液分析，陰道、子宮頸、子宮內(nèi)脫落細(xì)胞涂片，組織活檢，超聲，放射學(xué)對(duì)比分析，血、尿激素檢查，基礎(chǔ)體溫測(cè)定，精子濃度、活性測(cè)定，子宮膨大和括宮術(shù)，子宮內(nèi)膜顯微鏡檢，婦產(chǎn)科放射學(xué)檢查，腹腔鏡檢查， ct， mri，子宮鏡檢查，胎盤超聲，聲譜 x 線子宮攝像。關(guān)于評(píng)價(jià)子宮頸和子宮疾病的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見 表 10。 (三 )輸卵管和卵巢久性損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表 1o 子宮頸和子宮永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)占整體0-15殘損占整體 16 25殘損 占整體 26一 35殘損子宮頸和子宮疾病 子宮頸和子宮疾病或畸或畸形的癥狀體不子宮頸和子宮疾病或畸形的癥狀體治療無法控需持續(xù)治療。 形的癥狀體需持續(xù)治制?；蜃訉m頸狹窄不需療。 或子宮頸完全狹窄。治療。 或子宮頸狹窄需定期處或絕經(jīng)期前子宮頸及子或絕經(jīng)期后子宮頸理。 官缺如或功能完全喪及子宮缺如。 失。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12卷 (第 2期 )輸卵管傳送卵子和精子。卵巢產(chǎn)生和釋放卵子 ，分泌性、生殖激素。輸卵管功能障礙的癥狀和體征包括陰道流血，輸卵管狹窄、阻塞、形態(tài)異常，骨腔包塊，腫瘤，排卵異常。激素分泌異常，月經(jīng)異常。用于評(píng)價(jià)輸卵管和卵巢功能的客觀檢查包括子宮頸陰道脫落細(xì)胞涂片，骨盆 x 線片，子宮輸卵管子 x 線片，婦科 x 線片，卵巢組織活檢，血、尿激素分析，超聲檢查， ct， mri，腹腔鏡檢查，基礎(chǔ)體溫測(cè)定。與激素有關(guān)的殘損評(píng)價(jià)這里不涉及。關(guān)于評(píng)價(jià)輸卵管和卵巢疾病的標(biāo)準(zhǔn)見表 ll。五、泌尿生殖系統(tǒng)殘損評(píng)價(jià)的總結(jié)表 12 列出有關(guān)泌尿、生殖系統(tǒng)殘損的評(píng)價(jià)摘要。表 11 輸卵管和卵巢永久性殘損的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輸 卵管卵巢疾病或畸 ⋯； ⋯； ⋯；⋯；it 續(xù)治療。 輸卵管卵巢疾病或畸 ⋯； ⋯； ⋯； 。 ⋯； 一或在絕經(jīng)期限前有一形的癥狀體征需持續(xù)一 _=。，。一 ⋯；側(cè)輸卵管卵巢功能 治療，不包括輸卵管可，一常。 以排卵的情況。 ⋯