醫(yī)療質量管理試行辦法.doc

醫(yī)療質量管理試行辦法一、提高病歷書寫質量，實行動態(tài)管理（一）對本科住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生進行病歷書寫規(guī)范化培訓，使其掌握相關病歷書寫細節(jié)及診療常規(guī)。每季度一次，時間、內容以科主任通知為準。（二）抽查運行、出院病歷(每月一次)，以治療組為單位按照10比例抽查，由副組長組織質控組人員進行，向科主任匯報自查結果，根據(jù)結果組織科內病歷討論，提出整改意見，寫出總結提交院醫(yī)療質量管理科。(脊柱組：徐端，關節(jié)組：彭芳華)。每月對上月存在問題和欠規(guī)范病歷的直接責任人隨機抽查兩次4份運行病歷，并進行登記，檢查結果向科主任匯報。同樣問題反復出現(xiàn)2次，視為未遵守相關規(guī)定，交科主任處理。(脊柱組：徐端，關節(jié)組：彭芳華)。（三）建立科室住院醫(yī)師、主治醫(yī)師醫(yī)療質量質控結果登記制度(每月一次)，年終匯總，作為年度考核指標之一。優(yōu)秀者建議優(yōu)先安排外出學習、進修培訓。（四）各治療小組質控人員負責本組醫(yī)療質量，對高齡、疑難、危重、大型手術患者病歷質24小時監(jiān)控，并及時向質量管理組組長、副組長匯報，實行問責制。質量管理組組長、副組長隨時抽查高齡、疑難、危重、大型手術患者病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時通知直接責任人，限時整改。（五）術前、術后需輸血病人一定要嚴格掌握輸血適應癥(有化驗室依據(jù))，并簽署知情同意書(包括術中用血)，輸血過程嚴密觀察，如有不艮反應，應及時處理，嚴重者報告血庫及輸血管理組(周焯家負責)，保留標本并作好病程記錄及登記(護士長安排人員)，輸血后病人情況評估要有記錄。（六）管床醫(yī)師未重整醫(yī)囑，每月出現(xiàn)2次(由護士長登記為準)，視為差錯，罰100元，有醫(yī)囑無聯(lián)系單，出現(xiàn)一次視為重大差錯，罰200元，造成后果者，承擔直接責任的70，本治療組質控人員負領導責任(承擔30)。（七）建立獎懲制度。抽查發(fā)現(xiàn)丙級病歷，對直接責任人進行處罰，初次：科內扣款1500元，并寫檢查、限時整改；質控人員承擔監(jiān)督責任，扣款200元；第二次：交科主任處理；第三次：脫離臨床交醫(yī)務處。乙級病歷科內點名批評，限期整改；屢次發(fā)生者交科主任處理。院內檢查發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)院相關懲罰，科內作相應處罰。連續(xù)三月抽查均為甲級病歷科室獎勵治療組100200元。院內檢查優(yōu)異者重獎。二、進一步落實各項規(guī)章制度及診療常規(guī)（一）堅持每周一大交班，簡明扼要，住院醫(yī)師必須熟悉所管病人病情，使用專業(yè)術語，提倡普通話交班。值班醫(yī)師日常常規(guī)交班時間:7:30-8:00,晚6：30-7：00，按級準時交接班；住院總負責主持晚6：30-7：00的黃昏巡視，重點病人床旁交接；如需要，請當日二值班進行重點病人查房，當班人員做好相關記錄。巡視和重點查房首先要尊重科學、尊重治療組意見，以解決當日急需解決的問題為主，合理規(guī)避矛盾和風險。（二）堅持每周一術前病例討論，以治療組為單元，對診斷明確、資料齊全、術前準備完善的病人擬定手術方案提交科室討論通過（若開展新手術須請醫(yī)務處人員參加、備案）。堅持手術分級制度，嚴禁越級手術。原則上討論決定的方案為實施手術方案（并在病歷記載科室討論記錄，如無視為乙級病歷）。若手術中臨時改動需請示科主任同意并告知患者家屬知情同意、簽字，科室備案，如違反，一切后果自負，對住院滿一周未確診的患者，由治療組按疑難病例提交討論，由當日住院總安排人員記錄。質量管理組組長、副組長負責檢查討論結果落實及記錄情況。（三）各級醫(yī)師施行有創(chuàng)操作（包括封閉、關節(jié)腔注射、導尿等）前必須履行告知義務，患者知情同意后方可實施操作過程必須嚴格遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)，及時完成記錄，做到：有醫(yī)囑、有處置、有記錄；連續(xù)兩次未完善者，作出書面檢查，科內通報批評。遇問題及時請示上級醫(yī)師解決，嚴禁瞞報、謊報病情。下級醫(yī)師對重要情況知情不報或謊報者，一經查實科內停職上報。（四）加強科室各治療組的規(guī)范化用藥，嚴格遵守科室制定的用藥規(guī)范，特別是醫(yī)保病人，合理用藥，嚴格掌握適應癥。違反者按科室相關規(guī)定處理。規(guī)范處方、合理用藥、合理檢查納入科室醫(yī)療質量檢查范疇，參照醫(yī)院檢查內容打分，科內通報，問題嚴重者進行公示，并按規(guī)定處理。三、保障醫(yī)療安全，減少缺陷及事故發(fā)生（一）住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師、進修醫(yī)師、研究生，堅持每天查看病人二到三次；7：30AM必須到病房進行當日首次查房，處理常規(guī)事務，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師匯報；上班期間去向須告知上級醫(yī)師；下午查房后開具次日常規(guī)處方和治療計劃，次日9：00AM以前交上級醫(yī)師審簽，治療組每日必須有主治醫(yī)師以上人員查房至少一次，并在病程記錄上放映，確保病人治療（節(jié)日期間組內調整）。各級醫(yī)師對上級醫(yī)師必須令行禁止，保證科主任政令暢通。確保醫(yī)療服務和管理措施的及時性和有效性。質量管理組不定時進行查崗，如違反規(guī)定按科室勞動紀律條例進行相應處罰。（二）值班人員搶救病人必須及時到位，全程保持有序，由當時在場最高年資醫(yī)師主持，合理分工，參加搶救人員必須服從主持人安排；遵循醫(yī)療原則，嚴肅、嚴謹，禁止談論與搶救無關話題；妥善安置家屬，專人負責與家屬進行精確溝通；醫(yī)護緊密配合，專人負責臨時記錄，搶救結束后，住院醫(yī)師在相對安靜環(huán)境核對臨時醫(yī)囑完成記錄，并經請示上級醫(yī)師后及時書寫相關記錄；死亡病歷，三日內進行討論。手術后死亡患者，次日由科主任主持交班后討論。（三）質控組組長、副組長不定時查崗，一值班原則上不安排手術，有手術時應事前報告住院總，住院總指定代班人員。代班人員必須堅守崗位；值班人員嚴格執(zhí)行作息時間，嚴禁相互推諉。所有科室人員必須24小時保持通訊通暢，科主任緊急聯(lián)系相關人員30分鐘仍無音訊，建議扣除當月通訊費用。造成后果的按責任程度處理。（四）各治療小組質控人員發(fā)現(xiàn)本組可能存在醫(yī)療缺陷或醫(yī)患矛盾，應及時向質量管理組組長、副組長匯報。分析其原因，提出補救措施，并進行登記；問題嚴重者配合醫(yī)院做好善后處理，相關處罰由科主任會討論決定。醫(yī)護之間、治療組之間、各級醫(yī)師之間相互支持，互通信息，質量管理組成員負責承擔協(xié)調責任，主動溝通解決問題，減少隱患。四、完善各項記錄的登記和管理（一）各治療小組對本組出院病人進行登記，出院病歷由各組質控人員簽字后放行，并對本份病歷負責。并由住院醫(yī)師進行隨訪、記錄，質量管理組組長、副組長進行抽查。發(fā)現(xiàn)造假者，科室通報批評。屢教不改者交科主任處理。（二）各治療組的會診申請須經本組主治醫(yī)師以上人員簽字，管床醫(yī)師負責登記，急會診經總住院醫(yī)師簽字，并負責登記。五、注重細節(jié)，改善形象（一）加強與醫(yī)療質量管理科及病案室溝通，每次醫(yī)療質量檢查，必須高度重視，任何人員接待檢查組專家時必須禮貌接受詢問，質控組人員全程陪同，發(fā)現(xiàn)問題，及時向質量管理組組長、副組長匯報。每月季度對照醫(yī)院進行的滿意度調查并歸檔，優(yōu)秀給予獎勵。根據(jù)出現(xiàn)問題，各治療小組提出整改方案，報質量管理組。（二）科室醫(yī)務人員在病區(qū)：必須儀表端莊、舉止文明、態(tài)度和藹，務人員之間嚴格注意形象，不準大聲吵鬧。在接待病人及家屬咨詢認真、耐心、負責，發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)投