保留射血分數(shù)心衰新版.ppt

ICU中的HF PEF YourCompanysloganinhere Icu病人特點 高齡 高血壓 糖尿病 相當一部分沒有明顯心臟病或心臟不大心臟超聲正常僅有左房大 液體復蘇大量快速短時間 困惑 呼吸困難 肺內(nèi)濕羅音 滲出影 低氧血癥 心臟性還是非心臟性肺水腫 保留射血分數(shù)的心衰 HF PEF 舒張性心衰 以往概念心室收縮后 在靜脈回流正常情況下 心室恢復原來容量及壓力的能力為舒張性 不能恢復者稱為舒張功能降低或衰竭 近年概念又稱射血分數(shù)正常性心衰 HF PEF 是指心臟射血分數(shù) EF 正?；蚪咏?0 50or0 45 但有心衰癥狀 體征和臨床表現(xiàn) 概念 術(shù)語與名稱的演變 舒張功能不全性心力衰竭 DHF 正常收縮功能性心力衰竭 HF PSF 正常射血分數(shù)心力衰竭 HF NEF或HF PEF 最近 另一些試驗征集了心衰和EF為40 45 且沒有其它原因心臟異常 如瓣膜或心包疾病 的患者 其中有些患者沒有完全正常的EF 一般認為小于50 但也沒有收縮功能的顯著降低 因此 保留 EF的HF一詞 HF PEF 被創(chuàng)造出來 以描述這些患者 因此 EF在35 50 之間的患者 代表一種 灰色區(qū)域 并最可能有輕度的收縮功能不全 HF PEF的診斷要比HF REF的診斷更困難 因為它主要是一個排除性的診斷 即患者癥狀的潛在非心臟原因 如貧血或慢性肺病 必須首先要排除 表現(xiàn) 通常這些患者沒有心臟擴大 而很多有LV壁厚度增加和左房增大 大多數(shù)有舒張功能不全的證據(jù) 一般認為這是這些患者心衰的可能原因 因此稱為 舒張性心衰 重要的是應注意EF值及正常范圍取決于所用的成像技術(shù) 分析方法和操作者 另外 收縮功能較敏感的測量 可能顯示出保留甚或正常EF的患者為異常 因此 寧可說保留或降低的EF好過說保留或降低的 收縮功能 HF PEF在ICU中 流行病學 HF PEF流行病學 發(fā)病率較高 我國人口普查年齡構(gòu)成圖 HF PEF流行病學 易患因素 老年女性高血壓伴左心室肥厚糖尿病冠心病和心肌缺血肥胖限制性和侵潤性心肌病 HF PEF流行病學 誘發(fā)因素 房顫腎功能不全肺炎貧血 ICU中的HF PEF 目前尚無ICU中 保留 射血分數(shù)的心衰 發(fā)生率的統(tǒng)計資料 但ICU患者中老年人比例大 高血壓 房顫 腎功能不全 貧血等均為ICU患者常見病 可見ICU中HF PEF發(fā)病率應該較高 但ICU患者多不是單一疾病 且HF PEF診斷較HF REF困難 故診斷率偏低 HF PEF的發(fā)病機制 細胞分子學機制容量 壓力機制其他 HF PEF的發(fā)病機制 細胞分子學機制 細胞外的鈣離子濃度時細胞內(nèi)的1萬倍 當心肌細胞膜上的鈣通道開放時鈣離子內(nèi)流 產(chǎn)生跨膜電活動 除極 HF PEF的發(fā)病機制 細胞分子學機制 細胞外 細胞內(nèi) Ca2 瞬間大量釋放 Ca2 游離鈣迅速增加100倍 經(jīng)Ca2 跨膜 細胞內(nèi)游離Ca2 升高 并產(chǎn)生觸發(fā)肌漿網(wǎng)將儲存的Ca2 瞬間大量釋放 最終使細胞內(nèi)游離Ca2 升高100倍 肌漿網(wǎng)瞬間釋放大量Ca2 的這一過程被形象地稱為 鈣火花 或 鈣瞬變 HF PEF的發(fā)病機制 細胞分子學機制 心肌細胞的收縮亞單位為肌動蛋白和肌凝蛋白 但必須兩者接觸后產(chǎn)生收縮 舒張期肌鈣蛋白隔開二者 阻擾收縮 稱為 位阻效應 游離的大量鈣離子將和肌鈣蛋白形成復合物 使肌鈣蛋白移位 使 位阻效應 消失 這一過程稱為 去位阻效應 HF PEF的發(fā)病機制 細胞分子學機制 橫橋滑動 去位阻效應后 肌凝蛋白的橫橋原位滑動 帶動肌動蛋白向肌節(jié)中央移位 產(chǎn)生收縮 收縮后 肌漿網(wǎng)回收鈣離子 產(chǎn)生舒張 目前研究顯示 舒張功能障礙是肌漿網(wǎng)回吸收鈣離子減慢的結(jié)果 HF PEF的發(fā)病機制 左室容量 壓力機制 收縮性心衰 正常心臟 舒張性心衰 HF PEF的發(fā)病機制 左室容量 壓力機制 HF PEF的發(fā)病機制 有效舒張期的改變 左室舒張 EA間期 收縮期 舒張期 HF PEF的發(fā)病機制 E峰受損 青年 中年 老年 快速充盈 緩慢充盈 HF PEF的發(fā)病機制 心房作用 心房的輔助泵作用約占心臟舒張功能的30 心房肌纖維化 房室間期不良 房顫等均可導致心房輔助泵功能下降影響舒張功能 HF PEF的發(fā)病機制 PR間期過長 短 4 PR間期過長 短可使有效舒張期 EA間期 明顯縮短此時PR間期的不適當 可使EA間期更短 舒張功能受損更重 舒張期E峰與A峰的持續(xù)時間代表二尖瓣開放時間 屬于左室的有效舒張期 正常時 其持續(xù)時間約為整個心動周期的50 60 當E峰和A峰持續(xù)時間短于心動周期的40 45 時 將明顯影響心臟的舒張功能 甚至引起舒張性心衰 EA間期縮短 EA間期縮短 臨床表現(xiàn) 左心衰 左心舒張功能障礙患者存在肺淤血時可出現(xiàn)心悸 氣短 勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困難 嚴重者出現(xiàn)肺水腫 右心衰 右心室舒張功能障礙時 患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血 肝大 頸靜脈怒張 下肢浮腫等 臨床上的充血性心力衰竭中 約30 由HF PEF引起 臨床表現(xiàn) 區(qū)別 HF PEF的診斷 2012ESC急慢性心衰指南 HF PEF的診斷需要滿足4個條件1 HF的典型癥狀2 HF的典型體征3 LVEF正常或輕度降低 LV無擴大4 相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變 LV肥厚 LA大 和 或舒張功能不全 HF PEF 2007ESC診斷流程 HF的癥狀和體征 LVEF 50 且左心室舒張末期容積指數(shù) LVEDVI 97ml m 左心室舒張 充盈 舒張期擴脹和硬度異常 肺動脈楔壓 12mmHg或左心室舒張末壓 16mmHg 組織多普勒 E E 15 15 E E 8 NTproBNP 220pg mlorBNP 200pg ml 超聲血流多普勒 E ADT 肺靜脈血流 左房擴大 左心室肥厚 房顫 組織多普勒E E 8 NTproBNP 220pg mlorBNP 200pg ml 舒張性心衰 HF PEF的1 1 1診斷模式 HF PEF的1 1 1診斷模式 HF PEF的1 1 1診斷模式 HF PEF的治療 2012年ESC急慢性心衰指南中再次指出HF PEF占HF比例可能達到50 以上 但指南的討論焦點仍然是HF REF 多數(shù)治療手段的變化也均是針對EF在35 以下的這部分患者 治療目的也以改善心室收縮功能為主 同時該指南還指出HF REF與HF PEF二者之間病因存在一定不同 而HF PEF患者相對預后更好 2012ESC急慢性心衰指南指出 HF PEF似乎與HF REF有不同的流行病學和病因HF PEF患者年齡較大 女性更多且比HF REF者肥胖 他們不太可能有CHD而更可能有高血壓和房顫 AF HF PEF患者比HF REF患者有較好的預后 HF PEF的治療 有效的藥物治療尚未肯定 可以參考的資料也仍然有限 因此 顯示提出肯定的推薦意見尚有困難 也無統(tǒng)一的規(guī)范化治療方案 但目前臨床應用治療收縮性心衰的藥物 洋地黃類除外 均能緩解舒張性心衰的癥狀 為了證實兩者的藥物治療雷同的詢證醫(yī)學研究正在進行中 目前 舒張性心衰的治療仍以經(jīng)驗性治療為主 治療原則包括控制血壓 降低心室率 利尿減輕體液潴留 減少充血的癥狀和體征 治療可應用的藥物 除洋地黃類藥物不能應用外 其他6種收縮性心衰的治療藥物 包括 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB 利尿劑 醛固酮受體拮抗劑等均可應用 而小劑量聯(lián)合用藥已成為舒張性心衰目前治療的主要策略 HF PEF的藥物治療 受體阻滯劑ACEIARB鈣離子拮抗劑利尿劑醛固酮受體拮抗劑竇房結(jié)抑制劑 伊戈布雷定 小劑量聯(lián)合用藥已成為舒張性心衰目前治療的主要策略 竇房結(jié)抑制劑 伊戈布雷定 2012ESC 對竇性心律 EF 35 盡管用了循證劑量的 阻滯劑 或最大耐受量 ACEI 或ARB 和MRA 或ARB 治療 心率仍 70b p m 且持續(xù)存在癥狀 NYHAII IV級 的患者 應考慮使用以降低心衰住院危險IIaB對竇性心律 EF 35 心率 70b p m 不能耐受 阻滯劑的患者 可以考慮使用以降低心衰住院危險 還應接受ACEI 或ARB 和MRA 或ARB IIbC該藥對HF PEF患者療效尚無大規(guī)模臨床證據(jù) ACC AHA2005年和美國心衰協(xié)會2006年有關(guān)舒張性心衰的治療建議和指南 美國心衰協(xié)會2006年指南中的推薦 治療5句話 1沒有特效藥物和方法2原則上不用洋地黃類藥物3除正性肌力藥物以外 治療收縮功能不全心衰的藥物均可應用 4小劑量開始 聯(lián)合應用 5原發(fā)因素和繼發(fā)因素的治療很重要 不能僅看心衰本身 預后 射血分數(shù)降低 射血分數(shù)正常 病例 患者田XX 男性 40歲 患者3天前無明確誘因出現(xiàn)惡心 頻繁嘔吐 腹瀉 排稀水樣便多次 間斷上腹痛及精神萎靡 煩渴等癥狀 與XX縣中醫(yī)院就診 診斷為 急性重癥胰腺炎 手術(shù)治療 清除壞死胰腺組織 術(shù)后患者出現(xiàn)血壓下降 意識障礙 譫妄 躁動 嗜睡 輔助檢查提示存在急性腎功能損傷 為繼續(xù)治療轉(zhuǎn)來我院 入院診斷為 1 急性重癥胰腺炎術(shù)后全身炎癥反應綜合征2 膿毒癥膿毒癥休克3 雙側(cè)胸腔積液雙肺不張4 急性腎功能衰竭 在治療過程中患者出現(xiàn)低氧血癥 呼吸衰竭 給予機械通氣治療 并同時鎮(zhèn)靜 止痛配合治療 入院后3天曾嘗試脫離呼吸機支持一天 但患者出現(xiàn)呼吸困難 喘憋 繼續(xù)給予機械通氣治療機械通氣10天后脫離呼吸機支持 復查CT見胸腔積液 腹腔積液較前減少趨勢 此期間患者每日入液量約3000ml左右 出量1500 2500ml之間 間斷應用利尿劑及血液凈化治療 肌酐仍高 仍貧血 73g L 低蛋白血癥較前糾正 于脫離呼吸機支持當天拔除氣管插管 患者神志清楚 能進食流食 患者拔除氣管插管后出現(xiàn)數(shù)次發(fā)作性喘憋 呼吸困難 平臥受限 經(jīng)皮血氧飽和度下降 心率增快 查體肺內(nèi)可聞及濕啰音 最長持續(xù)時間1小時左右 最短10分鐘 吸氧 利尿等處