骨科圍手術期靜脈血栓和腦卒中管理.ppt

如何做好骨科圍手術期靜脈血栓和腦卒中管理 山東省醫(yī)學科學院 齊魯醫(yī)科大學 張道坤 一 骨科手術中靜脈血栓栓塞癥 VTE 的管理 VTE形成因素 1 骨科大手術 特別是下肢骨科手術VTE風險非常高 2 脊柱骨折和脊髓損傷 骨盆髖部和長骨骨折 多發(fā)性創(chuàng)傷 3 惡性腫瘤 惡性腫瘤患者VTE的風險較非腫瘤患者高出2到3倍未進行抗凝治療的骨科大手術患者術后7 14天DVT發(fā)生率40 60 即使在常規(guī)抗凝治療下 術后3個月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達1 3 10 骨科大手術后VTE主要發(fā)生在出院后 血栓風險將持續(xù)至術后3個月 山東省醫(yī)學科學院張道坤 4 高齡許多研究證實高齡為VTE發(fā)生的危險因素 40歲以上患者VTE風險明顯升高 每增加10歲其VTE風險約增加1倍 5 下肢靜脈曲張合并下肢靜脈曲張患者往往伴有深靜脈功能不全 是深靜脈血栓高危因素 6 糖尿病糖尿病患者往往合并外周血管病變 特別是雙下肢 雙小腿 7 高血壓高血壓是誘發(fā)VTE的重要風險因素之一 因此要保證患者血壓穩(wěn)定 根據(jù)高血壓治療指南來合理使用降壓藥物 術后適當使用鎮(zhèn)痛藥 避免過度疼痛引起血壓升高 VTE形成因素 山東省醫(yī)學科學院張道坤 8 臥床制動1周以上 長期久坐久臥 9 肥胖 吸煙 飲酒 10 冠心病 心功能不全 房顫患者 11 長期口服避孕藥 激素替代治療 12 腦血管病變 13 既往VTE 14 輸血 15 肝腎功能不全 16 孕產(chǎn)婦 17 其他因素等 VTE形成因素 山東省醫(yī)學科學院張道坤 二 骨科手術 VTE 預防指南進展中華醫(yī)學會骨科學分會及 中華骨科雜志 于2015年5月啟動 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南更新 項目 并最終撰寫新版指南 新版指南與老版本指南相比 在基礎預防 物理預防及藥物預防上均做出一些調(diào)整 1 指南對于人工全髖關節(jié)置換術 THA 和人工全膝關節(jié)置換術 TKA 等創(chuàng)傷較大的骨科手術 因其可引起靜脈損傷 靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài) 所以它們本身就是VTE的高風險因素 鑒于此 骨科醫(yī)生在手術時更加小心 動作精細 操作迅速 可降低VTE的發(fā)生風險 山東省醫(yī)學科學院張道坤 2 指南推薦對骨科大手術患者要進行全面 綜合 結合心血管 內(nèi)分泌等科 的預防 擴展了骨科醫(yī)生的知識面 深化了綜合治療 患者教育 物理預防 藥物預防以及相關科室的干預等 的觀念 3 加強針對靜脈損傷 靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)者加強管理 創(chuàng)傷可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激 制動 臥床 癱瘓以及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯 整個圍手術期血液保持高凝狀態(tài) 二 骨科手術 VTE 預防指南進展 山東省醫(yī)學科學院張道坤 三 風險評估量表 Caprini風險評估指導臨床更有實踐性推薦使用2010版Caprini血栓風險因素評估骨科大手術后的VTE風險 Caprini風險評估的VTE風險因素評分分為1 2 3 5分項 每分項評分可累加 根據(jù)Caprini評分情況分為低危 中危 高危和極高危四個等級 骨科大手術患者評分均在5分以上 屬于極高危人群 山東省醫(yī)學科學院張道坤 四 VTE相關因素實驗室檢查1 血栓彈力圖 thrombelastography TEG 體外凝血功能的監(jiān)測手段 美國FDA 中國SFDA認證 儀器 美國Hemoscope公司的TEG5000型血栓彈力圖儀 四 VTE相關因素實驗室檢查2 D 二聚體 D D 由于D D在創(chuàng)傷 腫瘤 炎癥 手術和妊娠等情況下均可增高 故其對DVT診斷的特異性不高 主要用于對DVT的排除診斷其含量若 500ng ml可基本排除DVT 高于正常不一定提示DVT 但需進一步排查關注 山東省醫(yī)學科學院張道坤 1 基本預防方法 做好預防血栓知識的宣教 風險評估 注意手術操作規(guī)范 減少靜脈內(nèi)膜損傷 正確使用止血帶 適度補液 避免血液濃縮 術后抬高患肢 促進靜脈回流 并指導患者進行早期康復鍛煉 床上關節(jié)活動 鼓勵患者勤翻身 早期功能鍛煉下床活動 做深呼吸及咳嗽動作 適度補液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 如戒煙 戒酒 控制血糖 控制血脂等 五 預防措施 山東省醫(yī)學科學院張道坤 2 物理方法物理方法主要包括足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等 推薦與藥物預防聯(lián)合應用 對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者 可在對側肢體實施預防 下列情況禁用物理預防措施 1 充血性心力衰竭 肺水腫或下肢嚴重水腫 2 下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞 3 間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常 如皮炎 壞疽 近期接受皮膚移植手術等 4 下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病 下肢嚴重畸形等 五 預防措施 山東省醫(yī)學科學院張道坤 3 藥物預防 低分子肝素目前臨床應用較多的是低分子肝素 它和普通肝素作用機制的差異使其抗血栓作用與致出血作用分離 既保持了抗血栓作用又降低了出血風險 低分子肝素通過皮下注射 無須監(jiān)測凝血時間 其半衰期也較普通肝素長 故皮下注射每日一次即可可以顯著降低骨科大手術后患者DVT與PTE的發(fā)生率 且不增加大出血發(fā)生風險 關于低分子肝素在骨科大手術臨床使用可行性及效果的系統(tǒng)薈萃分析充分肯定了低分子肝素在骨科大手術中預防深靜脈血栓的有效性 五 預防措施 3 藥物預防 利伐沙班回顧性比較研究顯示在骨科大手術患者中利伐沙班組有更低的VT及出血事件發(fā)生率 與低分子肝素間的隨機對照試驗顯示利伐沙班等在預防VTE上有優(yōu)越性 而在出血事件上無顯著性差異 近期一項比較利伐沙班 阿哌沙班與依諾肝素在膝關節(jié)置換術后預防VTE臨床效果的系統(tǒng)薈萃分析結果顯示 利伐沙班 阿哌沙班在膝關節(jié)置換術后預防VTE方面更有效 并且不會增加大出血的風險 因此是骨科大手術值得推廣應用的口服抗凝劑 新版指南推薦阿哌沙班用于預防骨科大手術后VTE形成阿哌沙班已經(jīng)先后在歐洲 中國和美國獲批骨科VTE預防適應證 髖膝關節(jié)置換患者建議低分子肝素術后應用10 14天 而后口服利伐沙班4 6周 五 預防措施 3 藥物預防 阿司匹林新版指南首次對阿司匹林在VTE預防中進行推薦 阿司匹林主要通過抑制血小板聚集 發(fā)揮抗動脈血栓作用 因此 阿司匹林雖然可以用于下肢靜脈血栓的預防 但作用有限 在預防血栓方面 抗凝藥物 低分子肝素 利伐沙班 優(yōu)于抗血小板藥物 阿司匹林 五 預防措施 4 用藥時機骨科大手術后初級血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時間約為8h 也就是說 越早進行藥物預防發(fā)生出血的風險也越高 而骨科大手術圍手術期DVT形成的高發(fā)期是術后24h內(nèi) 從這一點來說預防應盡早進行 低分子肝素一般須在術前12h停用 術后6h以后應用 對于硬膜外麻醉或椎管手術術后6h半量 12h以后常規(guī)量 術后6h內(nèi)加強補液 若術前已用藥物抗凝 手術應盡量避免硬膜外麻醉 五 預防措施 二 骨科圍手術期腦卒中管理 圍術期出血性卒中發(fā)生率不高 約占5 分出血性和缺血性兩種 主要是缺血性卒中 缺血性卒中的發(fā)生機制有栓子栓塞 血栓形成 腔隙性腦梗死 腦灌注不足四類 1 栓子栓塞型卒中的栓子主要來源于心臟 或頸總動脈內(nèi)粥樣硬化脫落斑塊 2 血栓形成型 即腦血管內(nèi)形成原位血栓 3 腔隙性腦梗是高血壓動脈硬化或狹窄累及腦白質(zhì)深穿支導致的缺血性卒中 4 腦灌注不足多由于低血壓和血容量不足引起 一 骨科圍術期腦卒中風險因素 Essen卒中風險評分 3分提示卒中復發(fā)高風險 1 腦損傷風險評估71歲以上老年人中約20 有認知障礙而沒有癡呆 即使是健康老年人的大腦其儲備也是有限的 可能要由一定的補償機制以維持正常的認知功能 并存與年齡相關的腦部疾病使情況變得更為復雜 常見的是腦血管疾病和癡呆疾病 年齡超過65歲的人有10 15 患有阿爾茨海默氏癥 超過85歲的人大約為50 老年人認知儲備降低 較少的突觸 異常的網(wǎng)絡 老年人的大腦對麻醉藥物可能更敏感 術后正常的突觸 網(wǎng)絡活動可能需要更長的時間來 重新啟動 二 老年手術患者的認知管理 2 譫妄癥狀患者加強風險評估與觀察對于認知儲備有限和 或存在潛在腦病理學變化的人 只需要較小的損害即可觸發(fā)急性腦功能障礙通常是急性的 病程幾小時到幾天時間 年輕人和老年人的大腦之間的差異其實在于認知儲備 這有助于解釋為什么圍手術期的譫妄常見于老年人 譫妄往往是老年人潛在疾病的早期征兆 要積極識別和糾正可以被改善的相關因素 如低氧血癥 低蛋白血癥 感染 膿毒癥 疼痛 老年手術患者的認知管理 3 加強對伴有術后認知功能障礙 POCD 的認識和管理POCD不是一個臨床診斷 它的表型不同于譫妄 通常是急性的 病程幾小時到幾天時間 和癡呆 隱秘的 慢性的 漸進的 POCD發(fā)生可能存在另外不同的機制 老年手術患者的認知管理 1 近期有腦卒中病史者手術時機的選擇急性期卒中腦血管的自主調(diào)節(jié)和化學調(diào)節(jié)受到損害 在全身麻醉及手術中容易因出血 低血壓出現(xiàn)腦灌注不足 這種調(diào)節(jié)功能的損害在1個月內(nèi)最嚴重 6個月后才能基本完全恢復 因此擇期手術最好在急性腦卒中發(fā)生3個月以后實施 要掌握CT和MR在腦卒中檢查中的不同優(yōu)勢和檢查時機 三 骨科手術腦卒中高危因素的圍術期管理 2 房顫和心臟支架植入術后患者圍術期管理房顫患者行非心臟手術 發(fā)生圍術期腦卒中的概率是無房顫病史者的2倍 長期服用華法林的患者如中斷抗凝治療會增加圍術期腦卒中的風險 三 骨科手術腦卒中高危因素的圍術期管理 3 頸動脈狹窄 動脈粥樣斑塊患者管理術前詳細地詢問病史 注意有無短暫性腦缺血發(fā)作史 進行仔細的神經(jīng)系統(tǒng)查體 行頸動脈超聲評估動脈狹窄程度 行顱腦CT或MRI排查同側的梗塞灶 如有條件還可以行經(jīng)顱多普勒超聲 CT或核磁血管成像來評估顱內(nèi)血流情況和動脈狹窄的嚴重情況 三 骨科手術腦卒中高危因素的圍術期管理 4 缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識 2016年版 一般認為阿司匹林作用的完全消失需要停藥7 10d 一般認為氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥5 7d 推薦術前7d停用氯吡格雷 術前5d停用阿司匹林 在停藥期間可橋接應用低分子肝素 阿司匹林可能增加骨科手術圍手術期的出血 但并不增加出血相關的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 同時鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術期靜脈血栓栓塞的預防 因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術期繼續(xù)應用阿司匹林治療 三 骨科手術腦卒中高危因素的圍術期管理 4 缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識 2016年版 從藥理機制上講 抗血小板藥物和抗凝藥物不能互相代替 目前沒有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術期卒中事件的預防 因此 針對腦卒中風險患者 不能以低分子肝素代替阿司匹林抗血小板作用 術后根據(jù)情況可以考慮盡早恢復氯吡格雷或阿司匹林藥物治療 三 骨科手術腦卒中高危因素的圍術期管理 4 缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識 2016年版 單純阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風險 建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應用阿司匹林治療 其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風險 但是對于長期服用阿司匹林的患者 圍術期繼續(xù)使用并不降低其腦卒中發(fā)生的風險 反而顯著增加出血風險 鑒于對出血和卒中風險的權衡 目前專家共識不推薦非心臟手術圍術期持續(xù)使用抗血小板藥 三 骨科手術腦卒中高危因素的圍術期管理 5 受體阻斷藥圍術期應用者管理美國心臟病學會基金會 美國心臟病協(xié)會 ACCF AHA 指南聲明 預防性應用常規(guī)劑量的 受體阻斷藥對非心臟手術患者有害 可能使圍術期死亡率增長27 長期服用 受體阻斷藥者 注意相關檢查觀察 沒有用藥史 腦卒中風險高危者 圍術期慎用 應用美托洛爾可使圍術期腦卒中發(fā)生率升高4 2倍 但是使用其他 受體阻斷藥如比索洛爾 阿替洛爾 普萘洛爾等的患者卒中發(fā)生率并無增加 三 骨科手術腦卒中高危因素的圍術期管理 術中危險因素影響圍術期腦卒中發(fā)生的術中因素包括手術類型 手術時間 術中出血量 麻醉方式 心律失常 低血壓或高血壓以及高血糖等 1 控制血壓過高 可增加腦出血 創(chuàng)面出血風險 過低 容易導致腦灌注不足 臨床上腦灌注不足所致腦卒中發(fā)病率較高 2 手術時間控制 越短越好3 對于老年人 同一手術 腰麻比全身麻醉獲益 四 腦卒中的術中預防和麻醉管理 4 術中出血控制研究發(fā)現(xiàn)心臟手術圍術期腦卒中的病因中9 12 是低血壓引起的顱內(nèi)低灌注 較公認的術中低血壓定義 收縮壓或平均動脈壓較基礎值下降20 基礎值指進手術室前即刻的血壓值 術中與早期術后的血壓維持在基礎值水平有利于減少卒中發(fā)生率和死亡率 低血壓持續(xù)的時間對腦卒中的發(fā)生有很大影響 有研究提示術中平均動脈壓較基礎值下降30 的時間每持續(xù)1min 圍術期缺血性腦卒中的發(fā)生風險增長1 013倍 積極降壓對腦出血預防和減少術區(qū)出血有益 四 腦卒中的術中預防和麻醉管理 5 注意腦卒中術后早期識別美國國立衛(wèi)生院卒中量表 NIHSS 具有良好的信度和效度 集成了一些常見的神經(jīng)缺失臨床表現(xiàn) 可以量化評估卒中的嚴重程度和預后 也能量化評估卒中藥物或治療的效果 該表操作簡便快捷 每次檢查平均耗時6min 可在一天內(nèi)多次檢查 便于非神經(jīng)科的人員早期發(fā)現(xiàn)卒中癥狀 四 腦卒中的術中預防和麻醉管理 三 骨科圍手術期血栓和腦卒中其他相關管理 1 心臟功能評估管理5 輸血管理2 呼吸管理6 體溫管理 術中體溫保護3 體位和氣道管理7 疼痛管理4 血流動力學 血壓 管理 1 術前心臟風險評估心臟風險指數(shù) RCRI RCRI確定了六個獨立的相關風險因素 這些危險因素的增加與嚴重心臟并發(fā)癥的增加相關聯(lián) 缺血性心臟病 充血性心力衰竭 腦血管病 高危手術 糖尿病 胰島素依賴型 慢性腎功能障礙 肌酐 2 0mg dl 注意通過詢問患者日常生活狀態(tài) 通過患者的日?；顒幽芰瓦\動能力來評估發(fā)現(xiàn)潛在心臟風險 也可以通過患者如氣短和胸痛這樣的臨床表現(xiàn)來評估潛在的心血管疾病 一 心臟功能評估管理 2 常規(guī)心電圖檢查和動態(tài)心電圖檢查常規(guī)心電圖檢查中會有7 0 42 7 的異常 但這些異常結果中需要進行干預的卻不到10 術前靜息12導心電圖僅適用于除了低風險的手術外的術前無癥狀的患者 心律異常者 完善動態(tài)心電圖檢查 一 心臟功能評估管理 3 心臟彩超 心臟 頸動脈 雙下肢血管 對已知的存在冠心病 嚴重心律失常 外周動脈疾病 腦血管疾病或其他嚴重結構性心臟病的患者 不明原因的呼吸困難或是曾經(jīng)有過心衰病史伴有呼吸窘迫的患者 應該用超聲心動圖來評估患者的右心室功能 年齡超過65歲或有心力衰竭 高膽固醇血癥 心絞痛 心肌梗死或嚴重瓣膜病的患者 射血功能 EF 0 43 頸動脈粥樣斑塊 雙下肢動靜脈情況 一 心臟功能評估管理 4 實驗室檢查B型利鈉肽BNP診斷心力衰竭敏