門診醫(yī)療質量管理考核辦法.doc

門診醫(yī)療質量管理考核獎罰辦法(轉)-門診醫(yī)生考核辦法時間：2011-05-31 10:34:08 來源：網(wǎng)友提供簡介：目錄一、醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組文件-(1)二、診斷證明書管理規(guī)定-(2)三、病案管理制度-()四、門診工作制度-(3)五、科室工作制度-(4)1、內科工作制度-()2、外科工作制度-()3、婦產(chǎn)科工作制度-()4、護理科工作制度-()5、正文：目錄一、醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組文件-(1)二、診斷證明書管理規(guī)定-(2)三、病案管理制度-()四、門診工作制度-(3)五、科室工作制度-(4)1、內科工作制度-()2、外科工作制度-()3、婦產(chǎn)科工作制度-()4、護理科工作制度-()5、手術室工作制度-()6、中醫(yī)科工作制度-()7、口腔科工作制度-()8、五官科工作制度-()9、檢驗科工作制度-()10、影像科工作制度-()11、藥劑科工作制度-()12、治療室工作制度-()六、科室考核標準-()1、門診醫(yī)療質量考核標準-()2、住院醫(yī)療質量考核標準-()3、護理質量考核標準-()4、醫(yī)技科室質量考核標準-()5、麻醉科、手術室質量考核標準-()6、藥劑科考核標準-()七、醫(yī)療文書評估重點及評分標準-()1、處方質量評分標準-()2、門診病歷質量評分標準-()3、住院病歷評分標準-()4、檢查申請單評分標準-()5、各科登記、交班記錄評分標準-()八、醫(yī)療文書考核辦法-()九、獎罰辦法-()十、門診三基三嚴考核培訓與管理制度-()十一、附件(表格)-()一、醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組文件(略)二、診斷證明書管理規(guī)定(一)、每個醫(yī)生要以科學、嚴謹、求實的態(tài)度，認真開具診斷證明書。每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據(jù)。(二)、診斷證明書必須由經(jīng)治醫(yī)師有診斷證明權的醫(yī)師簽字，再由門診辦公室審核蓋章后有效。出具診斷證明書的醫(yī)生對所做出的診斷負法律責任。(三)、醫(yī)生不得開具非本?？撇∪说脑\斷證明書。(四)、涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以法醫(yī)部門經(jīng)過組織鑒定的最后意見為最終診斷。(五)、醫(yī)師開具的診斷證明書、休假證明，日期應填寫就診當日，當日蓋章有效，非當日開具不予蓋章(特殊情況除外)。(六)、休假證明，急診一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特殊情況不超過1個月。(七)、診斷證明、休假證明可對病人做出判斷或疑似診斷，只證明病人需要病休及病休時間或診斷建議，不應提及對病人的其他處理意見。(八)、醫(yī)生開具的診斷證明書應與病歷病情相符，病歷應有記載。(九)、負責加蓋公章的部門應嚴格按照規(guī)定對診斷證明審核、把關、登記、保存。(十)、病人持診斷證明書蓋章時，必須出據(jù)相關單位介紹信，方給予蓋章。三、門診工作制度(一)、醫(yī)院業(yè)務副院長分工負責領導門診，門診辦公室負責對門診部的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房工作進行行政管理；各臨床科室主任應加強對本專業(yè)門診的專業(yè)技術人員業(yè)務的領導。(二)、參加門診工作的醫(yī)務人員，應安排有經(jīng)驗的醫(yī)師和護士擔任。各專業(yè)科室應根據(jù)門診量的大小安排好門診工作人員。實行醫(yī)師兼顧門診和病房的科室，必須安排好人力，應提前安排好病房工作，在門診開診后按時到崗?？浦魅?、主任醫(yī)師應定期出門診解決疑難病例。(三)、醫(yī)療質量管理小組定期向門院長匯報工作。醫(yī)療質量管理小組定期組織成員對門診醫(yī)療質量進行考核。對書寫不合格的病歷、處方、檢驗申請單等醫(yī)療文書按醫(yī)院規(guī)定給予相應的處罰。(四)、執(zhí)行首診負責制。首診醫(yī)師對來診病員應耐心、細致地進行病史詢問、體格檢查，并按要求記錄門診病歷，不得以任何理由推諉病人。對疑難病例，在一次復診后仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診或請?？茣\。對傳染性疾病應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報告工作。(五)、醫(yī)技科室要配合門診醫(yī)療工作，應在醫(yī)院規(guī)定的時間內按時、準確的發(fā)出檢查報告。(六)、門診醫(yī)務人員應遵守醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術操作常規(guī)，防止醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。(七)、門診各科室應做好分診工作，有計劃地安排病人就診，對高熱病人、重病人、60歲以上老人等可適當提前安排就診，但要做好其他病友的解釋工作。(八)、門診各科及病房應加強聯(lián)系，根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地安排病人住院。(九)、門診醫(yī)師對病員病史要進行認真詢問，詳細檢查，簡明、扼要、準確地記載病歷。各科室應配合醫(yī)療質量管理小組定期檢查門診醫(yī)療質量。(十)、門診工作人員要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。(十一)、門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。(十二)、門診醫(yī)師應采用既經(jīng)濟又有效的診療措施，合理檢查，合理用藥，盡可能減少病員的經(jīng)濟負擔。(十三)、對疑難重癥轉診病人，要認真診治，并且要有診療記錄，安全轉診。(十四)、各科室參加門診的醫(yī)務人員，在門診部統(tǒng)一領導下工作。認真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴守工作崗位。四、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室兼職人員負責全院病案的收集、整理和保管工作。(二)對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類，統(tǒng)一集中管理。(三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉抄、復印病案。(四)本院醫(yī)師借閱病案，應當辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱、復印。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領導批準，不得借閱、轉抄或復印。(六)病案室兼職人員要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。(七)住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失。五、科室工作制度(一)、內科工作制度：1.堅守崗位，有事須向科主任請假。2.對病人檢查要認真負責，對疑難病癥可要求會診或轉診，力求盡早作出診斷及時治療。3.看病必須書寫病歷，對治療中的注意事項向病人交代清楚。4.處方要求字跡清楚，配伍合理，劑量準確，寫病人實際年齡，醫(yī)生應簽全名。5.處方劑量以三天為限，慢性病和特殊情況可酌情增加，毒、麻、限、劇藥的處方，嚴格按規(guī)定執(zhí)行。6.遵守醫(yī)德，不開人情方和假證明，每次開休假證明一般不超過一周。7.發(fā)現(xiàn)傳染病應及時報告，并填好傳染病卡交防疫科。(二)、外科工作制度1.就診病員按照先后順序就診，老年病員可優(yōu)先就診，急、重病人隨到隨診。2.熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求正確診斷，治療措施得力。3.危重、外傷病人處理要及時、準確、敏捷，盡心竭力救治，疑難病人應邀請會診，必要時轉上級醫(yī)院診治。4.加強無菌觀念，嚴格無菌操作，各種手術必須嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程。門診使用的各種器械，均應按規(guī)定滅菌消毒。各種備用藥品器械的保管，要有專人負責。5.貫徹執(zhí)行藥品管理法，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學的用藥，詳細向病人交待病情和注意事項。6.對需入院病人，應做必要的輔助檢查，做出初步診斷，協(xié)助病員辦理住院手續(xù)，入院。凡需手術治療病人術前需簽手術同意書，病人自愿手術時應主動和病房、手術室聯(lián)系，互相支持，密切配合。7.實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，隨叫隨到，隨時巡視病人，認真診治。堅持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。規(guī)范書寫病歷、處方和各種檢查申請單。8.講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內整潔。(三)、婦產(chǎn)科工作制度1.就診病員按先后順序就診，老年病員可優(yōu)先就診，急診病人隨到隨診。2.熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，認真仔細檢查，合理應用輔助檢查，力求正確診斷，科學合理治療。3.危重病人處理要及時、敏捷，盡心竭力救治，必要時匯報領導，組織人員全力搶救。疑難病人或2次診斷不明者，應及時邀請會診，以求盡早明確診斷，必要時轉上級醫(yī)院診治。4.堅持醫(yī)療原則，做到因病施治，合理、安全、科學的用藥，規(guī)范書寫病歷處方，各項記錄完整，注意向病人交待病情和有關事項。健全各種登記，資料妥善保存，認真填寫卡片，字跡清楚，內容完整，數(shù)據(jù)準確，上報及時。5.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真細致，嚴謹精心施行各項手術，要保證質量，講究實效，防止差錯，杜絕事故，減少并發(fā)癥。6.宣傳婦幼衛(wèi)生知識，開展咨詢服務，做好計劃生育技術指導和婦女五期(經(jīng)、孕、產(chǎn)、哺、更年期)勞動保護工作，有計劃地查治婦女病，開展婦女保健和圍產(chǎn)期保健。7.對需入院病人，應做必要的輔助檢查，做出初步診斷，協(xié)助病員辦理入院手續(xù)，入院。凡需手術治療的病人，術前需簽手術同意書。8.實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，隨時巡視病人，做到隨叫隨到，認真查診，及時處治。9.妥善保管各種器械藥品，登記造冊，專人負責，定期檢查，及時補充和更換，防止缺少和損壞，保證各項工作的正常開展。10.講究醫(yī)德，盡職盡責，衣帽整齊，室內整潔，做好科內安全、防火、防盜工作。11.做好科內空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作。(四)、護理科工作制度1、遵守各項規(guī)章制度，具有慎獨、誠實、自律的工作作風和良好的醫(yī)德醫(yī)風，按要求著裝，佩戴胸牌上崗。2、向新入院患者作好入院介紹，根據(jù)病情作好健康知識宣教；進行入院評估，了解患者需求，使其盡快適應環(huán)境接受治療。3、語言文明、態(tài)度誠懇，對個別患者提出的不合理要求，耐心解釋，做到既體貼關懷，又要掌握原則，使用文明用語，做到來有迎聲，問有答聲，走有送聲，做到四不(不推、不硬、不冷、不頂)。4、遵守保護性醫(yī)療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進行解釋，尊重患者權利、人格，在檢查、治療、手術和護理操作前應進行恰當?shù)母嬷婕盎颊唠[私時，應用屏風遮攔。5、對手術患者作好術前訪視、解釋安慰工作，交代術中配合及術前、術后的注意事項、康復鍛煉等。6、嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，生活垃圾和醫(yī)用垃圾分類放置，及時處理。7、不得擅離工作崗位，不在辦公室聊天、會客、打鬧，無特殊情況不打私人電話，不準干私活和看非醫(yī)學報刊雜志。8、誠實慎獨，工作踏實，掌握十知道(危重病人的姓名、年齡、診斷、陽性體征、目前病情、主要治療用藥、心理、飲食、排泄、睡眠)和護理的核心制度(交接班制度、查對制度、分級護理制度)，急危重病人搶救制度。(五)、手術室工作制度1、手術室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；每一手術間設一張手術臺。3、手術用器具與物品必須一用一滅菌，能高壓滅菌的應避免使用化學消毒劑浸泡消毒。4、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。5、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌操作規(guī)程。6、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，堅持濕式清掃，每周進行大清掃。7、嚴格限制入手術室內人員的數(shù)量。8、特殊手術病人的通知單上應注明特殊感染情況。術后器械及物品雙消毒，標本嚴格按要求處理。手術間嚴格終末消毒。9、手術廢棄物裝入專用塑料袋中，封閉運送，焚燒處理。(六)、中醫(yī)科工作制度1.就診病員按照先后順序就診,老年病員可優(yōu)先就診。2.熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求正確診斷，治療措施得力，必要時轉上級醫(yī)院診治。3.根據(jù)理、法、方、藥的原則，認真及時書寫中醫(yī)門診病歷，病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名，并詳細向病人交待病情和注意事項。4.實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，堅持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。5.講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內整潔。6.做好科內空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內交叉感染。(七)、口腔科工作制度1.就診病員按先后順序就診，老年病人可優(yōu)先就診，急診病人隨到隨診，預約、復診病人應按時就診。2.熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，認真仔細檢查，注意全身狀況，合理應用輔助檢查，力求診斷正確，科學合理治療，詳細向病人交待注意事項。3.認真執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學用藥。規(guī)范書寫病歷、處方，各項記錄齊全，書寫整潔。4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，各項檢查或手術所需棉球、敷料、器械均要嚴格消毒，手機頭一人一用一消毒，器械浸泡液和消毒液每周更換兩次，保證滅菌效果。5.遵守技術操作常規(guī)，補牙講究實際效果，鑲牙保證質量，盡量減少病人復診次數(shù)。各項手術均應登記統(tǒng)計、總結研究，不斷提高服務水平。6.各項收費項目要嚴格按規(guī)定收取，不得亂收、少收。7.建立器械帳冊、設備檔案，定期檢查清點。加強設備的維護保養(yǎng)，保證安全使用和延長設備壽命。8.實行首診負責制，堅守工作崗位，不擅離職守，堅持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。9.講究醫(yī)德，優(yōu)質服務，衣帽整齊，室內整潔。10.做好科內空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內交叉感染。(八)、五官科工作制度1.就診病員按照先后順序就診,老年病員可優(yōu)先就診,急、危、重病人隨到隨診。2.熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求正確診斷，治療措施得力。3.急、危、重病人處理要及時、準確、敏捷，盡心竭力救治，疑難病人應邀請會診，必要時轉上級醫(yī)院診治。4.加強無菌觀念，嚴格無菌操作，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術操作常規(guī)，門診使用的各種器械，均應按規(guī)定滅菌消毒，各種備用藥品器械的保管，要有專人負責。5.貫徹執(zhí)行藥品管理法，嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學的用藥，詳細向病人交待病情和注意事項。6.對需入院病人，應做必要的輔助檢查，做出初步診斷，協(xié)助病員辦理住院手續(xù)，入院。凡需手術治療的病人，術前需簽手術同意書，病人自愿手術時應主動和病房、手術室聯(lián)系，互相支持、密切配合。7.各項收費項目，嚴格按規(guī)定收取，不得亂收少收。8.實行首診負責制，堅守工作崗位，不得擅離職守，堅持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明，規(guī)范書寫病歷、處方和各種檢查申請單。9.講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內整潔。10.做好科內空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內交叉感染。(九)、檢驗科工作制度1.各項化驗檢查，須持有臨床醫(yī)生填寫的申請單和交費憑證，方可檢驗，急診病人隨到隨驗，老年病人優(yōu)先服務。2.收集檢驗標本，必須嚴格執(zhí)行查對制度，標本不符合要求，應重新采集，危重及行動不便病人至床邊采集標本。3.嚴格遵守操作規(guī)程，認真制作標本，一切數(shù)據(jù)力求準確，建立室內質量控制制度，積極參加室間質量評價活動，以保證檢驗質量。4.與各科室保持密切聯(lián)系，積極配合，努力提高檢驗質量，根據(jù)臨床需要，積極開展新的檢驗項目。5.檢驗結果必須認真核對，作好各項登記，再填寫報告單，簽全名后發(fā)出報告，一般檢驗報告當天發(fā)出。門診常規(guī)檢驗隨檢隨報，急診病人及時檢驗及時報告，發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報告醫(yī)師，提出檢查建議。6.特殊檢驗標本發(fā)出報告后，應保留24小時再行處理。各種器具和一般標本檢驗后及時按消毒隔離制度清理、消毒、毀形，需保留存查標本要妥善保存，防止交叉感染。7.認真保管保養(yǎng)各種儀器設備，建立儀器設備檔案，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。8.加強對劇毒、易燃、易爆、強酸、強堿等試劑的保管，責任到人，專庫存放，防止事故發(fā)生。9.有計劃地進行業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力和技術水平。10.堅守崗位，盡職盡責，講究醫(yī)德，優(yōu)質服務，衣帽整齊，室內清潔，做好科內安全、防火、防盜工作。11.做好科內空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內交叉感染。(十)、影像科工作制度1、放射科工作制度1).各項X線檢查，須持有臨床醫(yī)師詳細填寫的申請單方可進行，急診病人隨到隨檢。2).檢查時要核對姓名、年齡、部位、目的、片號等，詳細詢問病情，特殊檢查項目要向被檢者了解是否按要求做好準備。危重病人檢查時，應有醫(yī)護人員護送陪同。3).X線診斷要密切結合臨床，詳細描寫，準確診斷。4).全部X線照片都應由放射科登記，病人保管照片。5).積極與臨床醫(yī)生配合，征求臨床科室的意見，遇有疑難病例應邀請經(jīng)治醫(yī)生共同閱片，不斷提高診斷質量。6).嚴格遵守操作規(guī)程和放射管理有關規(guī)定，切實做好放射防護工作，工作人員要定期進行健康檢查。7).注意用電安全，嚴防差錯事故，X線機應定期進行保養(yǎng)、檢查、維修。8).堅守崗位，盡職盡責，講究醫(yī)德，優(yōu)質服務，衣著整齊。2、B超室工作制度1).超聲檢查，須持有臨床醫(yī)生填寫的申請單和交費憑證，方可檢查。老年病人優(yōu)先檢查，急診病人隨到隨查，危重病人需由醫(yī)護人員陪同。2).檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員一般病情和檢查目的、要求，詢問病員是否按要求做好準備，檢查時必須核對姓名、性別、年齡和檢查部位。3).結合臨床需要，認真仔細檢查，及時準確的書寫檢查結果，簽全名后發(fā)出報告，遇疑難病例應邀請會診或轉診作出正確診斷，并及時與臨床科室取得聯(lián)系。4).本科室人員需熟悉機器性能、操作規(guī)程、安全使用方法和注意事項，方能上機操作。5).嚴格遵守操作規(guī)程，愛護機器，注意安全，每次使用完畢，要切斷電源，做好防塵、防潮及儀器的清潔、消毒工作，定期檢查、保養(yǎng)、維修，校測儀器，建立儀器檔案化管理。6).建立檢查登記簿，做好各項檢查記錄，及時研究分析，妥善保存各種資料。7).堅守崗位，盡職盡責，講究醫(yī)德，熱情優(yōu)質服務，衣著整齊，室內整潔。(十一)、藥劑科工作制度1.認真貫徹執(zhí)行藥品管理法和有關管理規(guī)定，加強藥品管理，經(jīng)常檢查藥品質量，對偽劣、霉變、過期失效及國家規(guī)定禁用的藥品，一律不得配發(fā)使用。2.配方人員要嚴肅認真，仔細核對，嚴格把關，根據(jù)有處方權醫(yī)師(士)簽字的正式處方配方發(fā)藥，對違反規(guī)定或有錯誤處方，調配人員有權拒絕配發(fā)。遇有疑問時應與有關醫(yī)生聯(lián)系，或經(jīng)醫(yī)生更改后方可調配，藥劑人員不得擅自修改處方。3.調配前應認真審查處方內容、藥品劑量、使用方法、配伍禁忌、無誤后方能調配，調配人和核對人均應簽全名或蓋章。4.調配時應遵守調配技術常規(guī)，做到三查五對，即收方、調配、發(fā)藥時三次查對處方內容有無問題，發(fā)藥時要對姓名、性別、年齡，對藥名、規(guī)格、劑量，對用法、數(shù)量，對醫(yī)生簽字，對標簽(藥袋)及處方內容是否一致，以保證配方準確無誤。5.發(fā)藥時應將藥品名稱及服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上，并要交待注意事項，調配處方出門差錯率2/萬，并做好新藥、缺藥等信息公布工作。6.急診處方必須隨到隨發(fā)，一般處方按先后順序配方，老年病人可優(yōu)先配方。7.建立藥品進銷帳，領進藥品仔細核對。每季應盤點一次，做到帳物相符，認真實行金額管理、數(shù)量統(tǒng)計、實耗實銷的管理辦法。8.按規(guī)定貼置藥品標簽，醒目清晰，各類藥物固定位置排列整齊，先進先用，近期先用，防止過期失效、霉爛變質。做好麻醉藥品的檔案化管理和貴重藥品、精神藥品、毒劇藥品的管理。9.堅守崗位，盡職盡責，講究醫(yī)德，優(yōu)質服務，衣著整齊，室內整潔，做好科內安全、防火、防盜工作。(十二)、治療室工作制度1.注射治療應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對可能引起過敏的藥物，必須按規(guī)定做過敏試驗。2.嚴格執(zhí)行查對制度，注射前必須認真核對藥物和注射單。3.經(jīng)常保持室內清潔，每做完一項處理，要及時清理，各種醫(yī)療用具，使用后均應消毒。4.治療室清潔用具應專用，醫(yī)療廢棄物與生活垃圾分開放置。5.器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接班制度。6.各種物品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。7.嚴格執(zhí)行無菌操作技術，進入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。8.用過的注射用具浸泡消毒，一次性用品毀形處理，清理后每日與供應室交換。9.對無菌用品必須注明滅菌、失效日期，超過有效日期，須重新滅菌。10.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。11.室內定期進行空氣紫外線消毒，并做好物體表面、地面的消毒工作。六、科室考核標準(一)、門診醫(yī)療質量考核標準考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，在核定的科目范圍內執(zhí)業(yè)，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,因此而導致的糾紛事故責任自負3、準時門診，不隨意停診2人以上科室不停診，單人科室有事停診須請假，經(jīng)醫(yī)務科及行政院長同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。5、門診處方、病歷書寫合格率95%處方不合格扣0.5分/張,門診病歷不合格扣3分/份6、各種檢查單書寫合格率98%發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分7、門診日志登記率100%每下降1%，扣當事人2分,科室累計8、疫情報告準確、及時并有登記漏報、報告不及時(3天)、不準確、謊報扣10分/例；填卡項目不全、字跡難辯認扣2分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣5分/例9、醫(yī)院感染管理中醫(yī)針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無菌技術操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收銷毀按有關規(guī)定執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分10、其他內容三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分(二)住院醫(yī)療質量考核考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范收治病人超范圍行醫(yī)扣30分/次,因此而導致的糾紛事故責任自負，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例3、認真檢查治療疾病，處理及時合理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費，病員投訴，查實違反一次扣科室20分。4、處方、病歷書寫合格率95%處方書合格率低于95%扣5分，甲級病案率85%，轉診率75%，入出院診斷符合率90%，手術前后診斷符合率90%，無菌手術切口感染率90%，常用操作技術合格率90%，五種表格書寫合格率85%，責任制護理病員滿意率95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，病床使用率60%，平均住院日4.5日。以每月護理組工作情況統(tǒng)計為基準，無記錄1項扣5分分，不準確扣1分。統(tǒng)計指標不合格1項扣3分。急診急救：電話暢通；急救藥品器材完備，無過期、用后補充及時；出診及時；記錄完善不定時抽查，任一項達不到要求扣5分院內感染：手術室、供應室、治療室等重點科室消毒記錄齊全，人員嚴格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內感染率30%6、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分7、其他內容三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分(五)、藥劑科醫(yī)療質量考核標準考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次2、窗口服務質量1、嚴格審方，準確劃(核)價2、精確配藥，二人復核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準確率低于95%扣5分，發(fā)藥差錯每例扣10分，病人投訴一次扣10分3、藥品質量1、藥房要做好通風排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分2、無蟲咬鼠耗霉爛變質、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分4、藥品購進驗收1、科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應嚴重影響臨床工作，扣5分2、嚴把質量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣10分，登記不全扣2分5、特殊藥品管理嚴格執(zhí)行五專要求，未做到五專之一扣5分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。6、藥品效期預警對3個月內到期的藥品掌握上報，不能及時追蹤扣3分7、其他內容三基考核不及格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分(六)、麻醉科、手術室醫(yī)療質量考核標準考核內容考核標準考核記錄1、工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風1、醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設備維護；4、科室協(xié)調，團結協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣5分/人次3、24小時待班未做到24小時待班，一次扣5分，急診手術不能隨時做一次扣10分4、擇期中大手術前訪視病人未訪視病人一次扣3分，訪視要有記錄。5、麻醉同意書術前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，未簽定麻醉同意書手術扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例6、嚴把手術審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無手術審批(普通急診除外)扣5分/例，任何手術無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例7、各項記錄麻醉記錄、麻醉護理記錄、術前探視記錄、術后隨訪記錄無記錄扣2分/項/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例8、查對制度術前未核實病人扣5分/例，錯接病人扣10分/例，術前、后未認真清點器械扣5分/臺9、手術紀律麻醉中，麻醉師堅守崗位，仔細觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分，出現(xiàn)接電話扣2分/人次10、麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔相應責任。11、醫(yī)療器械管理無專人管理扣5分，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次，人為造成儀器損壞，按維修價格2倍賠償，并一次性扣20分。12、嚴格無菌操作科室人員、手術人員、觀看手術人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術室一人一次扣5分，未換鞋進手術室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴格術前洗手、消毒一人一次扣2分13、消毒管理手術間做完未及時打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手術后立即加強消毒2小時，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)過期手術包扣10分14、其他內容三基考核不合格，臨時或指令性任務未按時保質完成扣10分七、醫(yī)療文書評估重點及標準(一)、處方質量評分標準項目考核內容及方法扣分標準基本要求處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。一般項目門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證號碼(患者及代辦人)缺一項扣0.5分。麻醉處方不符合要求一處扣5分。處方內容及用法處方內容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數(shù)量。用法包括：標記、每次用量、應用方法、次數(shù)、時間、皮試。處方須注明診斷。缺一項扣1分，一處不合格扣1分。麻醉處方未按規(guī)定書寫扣2分。合理用藥根據(jù)病情合理用藥。有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。其它調劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。(二)、門診病歷質量評分標準項目考核內容及方法扣分標準一般項目10分一般項目齊全；封面姓名、性別、年齡欄要求認真填寫；急診就診時間填寫具體到分鐘；有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫無；診療過程中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。一項不符合要求扣1分；未填寫藥物過敏史扣5分；診療過程中新發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。首次記錄20分首診記錄主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼要。現(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機構的，應記錄其他醫(yī)療機構名稱。應敘述層次清楚。既往史；與本次就診相關的疾病史和家族史。不完整一項扣5分；不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5分；敘述層次不清扣3分。缺既往史扣5分。復診記錄5分復診記錄在初診基礎上適當簡化書寫；突出病情變化與療效；轉錄重要檢查結果。不完整一項扣5分；超過20個字扣3分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及診療過程扣5分；敘述層次不清扣3分。疑難病例5分疑難病例同一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫(yī)院或專科醫(yī)師會診并記錄。屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?？漆t(yī)師會診扣10分。體檢檢查20分簡明記錄陽性體征、重要的陰性體征；復診體檢：重點記錄陽性體征及體征變化。無體格檢查記錄扣20分；缺漏影響診斷的重要體征一處扣5分。輔助檢查10分記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構己進行的檢查。在其他醫(yī)療機構檢查的，應記錄醫(yī)療機構名稱、檢查時間、項目、檢查編號(CT、病理檢查)及結果，有無報告單等。缺記一處扣2分；缺醫(yī)療機構名稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。初步診斷10分診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范；診斷難確定的，應在診斷名稱后加?。診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加?的，扣5分。診療意見15分根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、劑量和用法，每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以注明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及復診要求。不合理、不正確、不及時一處扣5分?；颊呔芙^檢查或治療未注明并且要求患者簽字扣5分。簽名5分清晰可辨認，簽全名。簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書60分門、急診手術，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或代理人)在知情同意書或記錄上簽字。特殊檢查、治療(手術)談話記錄填寫完整。無相關資料的科室扣30分；相關資料項目不全一處扣1分；缺登記一例扣5分；特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。留觀、搶救記錄40分留觀記錄應在續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由留觀護士或者醫(yī)師書寫簽名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果、參與搶救醫(yī)師的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據(jù)實補記(不得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內容，且要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應冠簽名。無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫(yī)師無冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣2分；未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫(yī)師簽名扣5分，簽名不全扣3分。病歷規(guī)范化過程中應注意的問題：1、保證書寫的時效性；2、保證病歷的真實性；3、保證記錄的完整性；4、保護患者的隱私權；5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。(三)、住院病歷評分標準病歷檢查標準1、住院病歷的檢查內容除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統(tǒng)主要抽查住院檢查日期相近的病歷，婦產(chǎn)科、外科系統(tǒng)主要抽查手術后的病歷。2、病歷在存在重大缺陷的判定(1)未在規(guī)定時間內完成入院記錄；(2)未在規(guī)定時間內完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷)及診療計劃；(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；(4)未在規(guī)定時間內完成手術記錄；(5)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術同意書或有創(chuàng)檢查(治療)、手術同意書缺患者(代理人)簽名確認；(6)輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者(代理人)簽名確認；(7)有明顯涂改。3、入院記錄20分要求：入院24小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷?？鄯謽藴剩何丛诨颊呷朐?4不時內完成入院記錄-10分未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-1分患者一般項目填寫不全-0.2/項缺主訴-3分主訴描述有明顯缺陷-1分缺現(xiàn)病史-5分主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分缺既往史-2分缺個人史-2分缺月經(jīng)婚育史-2分缺家族史-2分缺體格檢查-5分表格病歷體格檢查記錄有漏項-0.2/項需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r-3分缺輔助檢查(無標題或內容)-2分缺入院診斷-3分缺住院醫(yī)師簽名-3分4、病程記錄40分要求：(1)首次病程記錄應當在患者入院當日完成。(2)日常病程記錄要求：對病危患者隨時或至少每天記錄1次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。(3)上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。(4)上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。(5)手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫(yī)師查房記錄?？鄯謽藴剩何丛诨颊呷朐寒斎胀瓿墒状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥睌M診討論(主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷)及診療計劃。-10分首次病程記錄缺某一部分-2分/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷-1分/部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄-1分/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次搶救記錄內容有缺陷-1分/部分缺交(接)班記錄-3分/次交(接)班記錄有缺陷-1分/處未在規(guī)定時限內完成交(接)班記錄-2分/次缺特殊檢查(治療)的操作記錄-5分特殊檢查(治療)的操作記錄有缺陷-2分/處缺上級醫(yī)師首次查房記錄-5分首次查房記錄未在48小時內完成-2分危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-5分未按規(guī)定書寫日常查房記錄-2分/次擇期手術缺術前討論-3分缺術前第一手術者查看病人的記錄-2分缺麻醉記錄單-5分麻醉記錄有缺陷-1分/處未在規(guī)定時間內完成手術記錄-10分缺術后當天的病程記錄(24小時內)-3分缺術后連續(xù)3天的病程記錄(每一天)-1分缺術后3天內上級醫(yī)師查看病人的記錄-2分病程記錄缺醫(yī)師簽名-1/次5、輔助檢查5分要求：病人住院超過48小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果。扣分標準：住院超過48小時缺常規(guī)化驗結果-1分有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單-1分/次病程記錄中已記錄輔助檢查結果，缺相應檢查報告單-1分已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果-1分/項檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標記-1分/處6、有創(chuàng)檢查(治療)、手術同意書10分要求：有創(chuàng)檢查(治療)、手術必須有患者(代理人)簽名確認的有創(chuàng)檢查(治療)、手術同意書?？鄯謽藴剩喝庇袆?chuàng)檢查(治療)同意書或有檢查(治療)同意書缺患者(代理人)簽名確認。-10分缺手術同意書或手術同意書缺患者(代理人)簽名確認。-10分輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者(代理人)簽名確認-10分有創(chuàng)檢查(治療)、手術、輸血同意書缺項-2分/項有創(chuàng)檢查(治療)、手術、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名-2分/次使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書-2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者(代理人)意見及簽名-3分知情同意書類書寫內容有缺陷-1分/處7、病歷書寫基本要求25分要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名?？鄯謽藴剩河忻黠@涂改-10分字跡潦草難認或有3處以上錯別字-2分修改處缺修改日期或修改人簽名-1分/處正常修改明顯影響病歷整潔-1分簽名潦草不能辨認-1分