5371醫(yī)囑核對制度、流程.doc

醫(yī)囑核對制度1、醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對，下一班查上一班，每天總對，包括電腦醫(yī)囑、各類執(zhí)行卡，各種標(biāo)識（飲食、護理就級別、過敏、隔離等）。各科設(shè)有醫(yī)囑查對登記本，每次查對后應(yīng)在醫(yī)囑查對記錄上及時記錄日期、時間、姓名和查對 結(jié)果。2、醫(yī)囑遞交后，由付班護士轉(zhuǎn)抄，另一護士查對簽名后交治療護士和責(zé)任護士執(zhí)行。3、付班護士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，要認(rèn)真審查醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有疑問和錯誤醫(yī)囑時要及時與開醫(yī)囑醫(yī)生商量、糾正，避免執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。如果發(fā)生爭議，必須報告主任和護士長，主任和護士長認(rèn)定后執(zhí)行。4、各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)有查對人簽名。護士在執(zhí)行各項醫(yī)囑前，必須經(jīng)第二人查對后方可執(zhí)行。5、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。6、麻醉藥品等特殊用藥，開醫(yī)囑醫(yī)生必須是具有資質(zhì)的醫(yī)生，否則不準(zhǔn)執(zhí)行，麻醉藥使用后要保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。7、藥物準(zhǔn)備后，應(yīng)有第2人核對，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。清點和使用藥品時，要檢查藥品標(biāo)簽、批號和失效期，檢查瓶蓋及藥瓶有無松動與裂痕，安瓿有無裂痕，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標(biāo)準(zhǔn)，均不得使用。8、輸血前要經(jīng)兩人查對（查對輸血成分、采血日期、血液有無凝血溶血現(xiàn)象、血袋有無泄漏、輸血量、供血者與受血者的姓名與血型、交差配血結(jié)果等），并在醫(yī)囑單、輸血單上兩人簽名，輸血過程中注意觀察有無輸血反應(yīng)，血液輸完后保留血袋（病房保存2小時后交輸血科再保存24小時備查）。9、過敏藥物給藥前，要詢問患者有無過敏史、用藥史，并查對皮試結(jié)果。無誤后，方可執(zhí)行。醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程一、醫(yī)囑制度1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時醫(yī)囑如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。在緊急搶救或手術(shù)中下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。5、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6、 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7、 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程 ：1、醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。3、醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。4、醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，須經(jīng)兩人核對記錄后方