門診處方用藥情況調(diào)查表.doc

門診處方用藥情況調(diào)查表（月報(bào)表） 醫(yī)院 日期：20 年 月 日 當(dāng)日門診成人普通處方總量： 張 序號(hào)年齡（歲）診斷藥品品種數(shù)使用基本藥物目錄品種數(shù)注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規(guī)格 數(shù)量金額（元）用法用量用藥途徑12345678910111213141516171819202122序號(hào)年齡（歲）診斷藥品品種數(shù)使用基本藥物目錄品種數(shù)注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規(guī)格 數(shù)量金額（元）用法用量用藥途徑23242526272829303132333435363738394041424344454647序號(hào)年齡（歲）診斷藥品品種數(shù)使用基本藥物目錄品種數(shù)注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規(guī)格 數(shù)量金額（元）用法用量用藥途徑48495051525354555657585960616263646566676869707172序號(hào)年齡（歲）診斷藥品品種數(shù)使用基本藥物目錄品種數(shù)注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規(guī)格 數(shù)量金額（元）用法用量用藥途徑73747576777879808182838485868788899091929394959697序號(hào)年齡（歲）診斷藥品品種數(shù)使用基本藥物目錄品種數(shù)注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規(guī)格 數(shù)量金額（元）用法用量用藥途徑9899100合計(jì)注： 1每月16日（遇節(jié)假或公休日時(shí)提前至節(jié)假或公休日的前一個(gè)工作日）門診成人普通（除急診、高干、傳染、兒科、中藥）處方中，隨機(jī)抽樣100張?zhí)幏?，設(shè)定為每病歷一張?zhí)幏健?成人是指：年齡16歲3.下列藥品或制劑不列入注射劑使用統(tǒng)計(jì)范圍：疫苗；各種溶劑；局麻用制劑；封閉用制劑；結(jié)膜下或球后注射用藥品等，。4本表統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物，不包括皮膚科和五官科抗感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它抗菌藥物的復(fù)方止瀉藥劑及含植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥及抗真菌藥物。5每日用藥次數(shù)及每次用藥劑量。 6口服； 肌肉注射； 靜脈注射； 外用； 其他。填表人： 表4 門診處方用藥情況調(diào)查表（樣式）（月報(bào)表） 醫(yī)院 日期：20 年 月 日1 當(dāng)日門診成人普通處方總量： 張 序號(hào)年齡診斷藥品品種數(shù)使用通用名品種數(shù)注射劑2有/無抗菌藥處方使用情況3處方金額（元）通用名 規(guī)格 數(shù)量 金額（元）用法用量4用藥途徑51299100合計(jì)注： 1每月16日（遇節(jié)假或公休日時(shí)提前至節(jié)假或公休日的前一個(gè)工作日）門診成人普通（除急診、高干、傳染、兒科、中藥）處方中，隨機(jī)抽樣100張?zhí)幏?，設(shè)定為每病歷一張?zhí)幏健?成人是指：年齡16歲3.下列藥品或制劑不列入注射劑使用統(tǒng)計(jì)范圍：疫苗；各種溶劑；局麻用制劑；封閉用制劑；結(jié)膜下或球后注射用藥品等，。4本表統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物，不包括皮膚科和五官科抗感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它抗菌藥物的復(fù)方止瀉藥劑及含植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥及抗真菌藥物。5每日用藥次數(shù)及每次用藥劑量。 6口服； 肌肉注射； 靜脈注射； 外用； 其他。填表人： （此表僅供監(jiān)測網(wǎng)成員自己統(tǒng)計(jì)參考使用，不需要上報(bào)）_醫(yī)院 年 月 日 100張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)分析：A（處方用藥總品種數(shù)）B（平均用藥品種數(shù)A/100）C（使用抗菌藥物的品種數(shù)）D（就診使用抗菌藥物的比率C/A）100 % %E（使用注射劑的處方數(shù)）F（就診使用注射劑處方的百分率E/100） %G（使用抗菌藥物的處方數(shù)）H（就診使用抗菌藥物處方的百分率G/100） %I （處方總金額）J（處方平均金額I/100）K（使用抗菌藥物的總金額）L（抗菌藥物的總金額占處方總金額的比率K/I）100 % %M（使用抗菌藥物的處方總金額）N（每張抗菌藥物處方平均金額M/G）O（使用通用名的品種數(shù)）P（就診使用通用名品種的百分率O/A