十堰市太和醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案修改稿.doc

關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理工作的通知各科室：根據(jù)湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省開(kāi)展臨床路徑和病種付費(fèi)改革試點(diǎn)工作的安排和2010年度深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)責(zé)任狀的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，經(jīng)研究決定從衛(wèi)生部已頒布的臨床路徑疾病中選擇Graves病、膽總管結(jié)石、反流性食管炎、不穩(wěn)定性心絞痛、社區(qū)獲得性肺炎、癲癇、腹股溝疝、宮頸癌、食道癌、腎結(jié)石十個(gè)臨床疾病，中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期、腰椎間盤(pán)突出癥兩個(gè)中醫(yī)疾病作為我院臨床路徑管理病種，請(qǐng)各科室嚴(yán)格按照臨床路徑管理辦法實(shí)施。專此通知。附件：臨床路徑（請(qǐng)見(jiàn)OA網(wǎng)）二一年十月二十九日附件：Graves病臨床路徑一、Graves病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥)（ICD-10：E05.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年）1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。2.體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清游離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH）水平降低，血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽(yáng)性，和/或攝131I率升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），中國(guó)甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)，2008年）1.抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。2.甲狀腺手術(shù)：手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進(jìn)行。3.同位素131I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E05.0 Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥)疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉；（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；（4）131I攝取率；（5）胸片、心電圖、甲狀腺B超。2.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。（七）選擇用藥。1.抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。2.放射性碘治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，病情改善。2.甲功（主要是FT4 、FT3）好轉(zhuǎn)。3.治療方法選擇明確。（九）變異及原因分析。1.病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)甲亢危象者，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。3.出現(xiàn)影響本病治療效果的甲亢并發(fā)癥，治療效果不佳，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。5.服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、Graves病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為Graves?。↖CD-10：E05.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第11-20天（出院日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估 初步確定治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查相關(guān)異常檢查 注意病情變化 調(diào)整治療 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 忌碘飲食 受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物的選用 并發(fā)癥和合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉 TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb 131I攝取率 甲狀腺B超、胸片、心電圖 酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 忌碘飲食 受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物的選用 并發(fā)癥和合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)檢測(cè) 根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)治療出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨訪主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 病情觀察 觀察治療反應(yīng) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽總管結(jié)石臨床路徑（2009年版）一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.急診手術(shù)：急性膽管炎。2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無(wú)重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動(dòng)、腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。 （八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行無(wú)痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復(fù)3天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 病史采集和體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 評(píng)估患者全身狀況及合并癥 完善常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃 根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證與禁忌癥 對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣教 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)查房記錄 行ERCP取石術(shù) 術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征，復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，警惕操作并發(fā)癥 補(bǔ)液治療，并應(yīng)用廣譜抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病篩查 腹部超聲、心電圖、胸片 超聲心動(dòng)、腹部CT、MRCP（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 次晨禁食 碘過(guò)敏試驗(yàn) 帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機(jī)碘造影劑、麻醉用藥 預(yù)約ERCP長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 術(shù)前禁食水 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物、生長(zhǎng)抑素等 靜脈補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)后） 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查肝功、電解質(zhì) 術(shù)后2小時(shí)及6小時(shí)復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 觀察ERCP后患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（術(shù)后第1天）住院第5-6天（術(shù)后第2-3天）住院第7-10天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)ERCP造影結(jié)果，明確下一步診療計(jì)劃 復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo) 對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 觀察進(jìn)食/水后患者腹部癥狀和體征變化 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)ERCP造影結(jié)果，明確下一步診療計(jì)劃 復(fù)查異常化驗(yàn)指標(biāo) 對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教 上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院 通知患者及家屬出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng) 準(zhǔn)備出院帶藥 通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案如果患者可以出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 試飲水 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 流食 應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)） 復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶 腹部超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 領(lǐng)取出院帶藥病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無(wú)特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。其中2、3項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無(wú)效時(shí)可加用促動(dòng)力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無(wú)效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時(shí)食管pH、膽汁酸監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 安排化驗(yàn)檢查 胃鏡檢查前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善有關(guān)檢查項(xiàng)目 向患者及家屬交代病情 簽署胃鏡檢查同意書(shū) 靜脈麻醉者，麻醉師訪視患者，簽署麻醉知情同意書(shū) 胃鏡檢查，必要時(shí)行病理活檢 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果擬定診治方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查 腹部B超、心電圖、胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日準(zhǔn)備常規(guī)或靜脈誘導(dǎo)麻醉下行胃鏡檢查 術(shù)前禁食水 完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 明日普食 質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時(shí)醫(yī)囑： 擬行食管壓力測(cè)定、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)者，明早禁食 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估 預(yù)防反流注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等） 術(shù)前準(zhǔn)備 簽署知情同意書(shū) 術(shù)前宣教（晚餐后開(kāi)始禁食水） 常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時(shí)，靜脈麻醉者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2小時(shí) 觀察患者病情變化 一級(jí)護(hù)理/特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5天住院第6天第9天（出院日）主要診療工作 食管壓力測(cè)定、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)（必要時(shí)阻抗檢測(cè)或膽汁酸檢測(cè)） 質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無(wú)不良反應(yīng)） 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制訂治療方案，參考第三天 繼續(xù)觀察療效 完成病程記錄 繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 向治療者交代關(guān)于療程和療效觀察事宜 有病理檢查者追查病理報(bào)告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 出院門(mén)診隨診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理常規(guī) 普食 藥物（同第3天）臨時(shí)醫(yī)囑： 胃粘膜保護(hù)藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理常規(guī) 普食 藥物（同第3天）臨時(shí)醫(yī)囑： 胃粘膜保護(hù)藥出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：治療療程812周 中重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡 PPI試驗(yàn)治療2周陰性者或正規(guī)治療無(wú)效患者，需重新評(píng)估。主要護(hù)理工作 24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)電極保護(hù) 指導(dǎo)患者記錄癥狀筆記 有關(guān)反流藥物使用宣教 飲食指導(dǎo) 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無(wú)精神心理因素 常規(guī)護(hù)理 常規(guī)護(hù)理 宣教：出院后飲食、起居注意事宜 隨診注意事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)CCS I-IV至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈＃ㄈ┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅?。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）主要診療活動(dòng) 完成病史采集與體格檢查 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療） 心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診 迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 重癥監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 吸氧臨時(shí)醫(yī)囑: 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片 血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定 血常規(guī)+血型 尿常規(guī)+鏡檢 便常規(guī)+潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì) 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 記24小時(shí)出入量 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間到達(dá)急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動(dòng)對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高危患者： 向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書(shū)” 行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療 術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） 術(shù)前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素） 手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療 監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無(wú)心電圖變化；檢查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防感染（必要時(shí)） 對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 吸氧 記24小時(shí)出入量 鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?靜脈滴注硝酸甘油 急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術(shù)前鎮(zhèn)靜 預(yù)防性抗感染 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）長(zhǎng)期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動(dòng) 流食或半流食 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 保持大便通暢 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物 床旁胸片、 床旁超聲心動(dòng)圖 主要護(hù)理工作 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況 觀察有無(wú)心電圖變化 監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU 對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等 保持大便通暢 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理 臥床 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 保持大便通暢 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑: 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作 配合急救和診療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng) 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成“轉(zhuǎn)科記錄” 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括PCI、CABG 完成擇期PCI 心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療 二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑: 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI或ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心臟超聲 胸片 肝腎功能、電解質(zhì) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能出院醫(yī)囑: 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 定期復(fù)查主要護(hù)理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng) 二級(jí)預(yù)防教育 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng) 出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.支持、對(duì)癥治療。2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治觥⑿夭緾T、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查 病原學(xué)檢查及藥敏 胸正側(cè)位片、心電圖 血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)） 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥處理 復(fù)查血常規(guī) 胸片檢查（必要時(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查 病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)） 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)