臨床科室抗菌藥物管理應用工作記錄本.doc

宜賓市第四人民醫(yī)院抗菌藥物管理應用工作記錄本 科室 內二科 年份 2015 宜賓市第四人民醫(yī)院使用說明1、本手冊內容作為科室抗菌藥物臨床應用管理的考核依據(jù)， 必須按時如實填寫.2、記錄本由科室抗菌藥物臨床應用管理小組成員填寫，注意保管，人員變更時及時移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳椋４嫫谙?年。4、手術科室使用附表1、非手術科室使用附表2進行自查， 每月抽查5份使用抗菌藥物的病例，按表格要求內容進行評定， 并于次月1-5日將記錄本上報醫(yī)務科審査。5、如遇科室抗菌藥物臨床應用管理的特殊情況需記錄，可另加附頁。目錄1、科室抗菌藥物臨床應用管理小組12、抗菌藥物臨床應用管理制度目錄 23、抗菌藥物臨床合理應用責任狀34、1月份抗菌藥物應用自查情況分析 45、2月份抗菌藥物應用自查情況分析 56、3月份抗菌藥物應用自查俯況分析 67、4月份抗菌藥物應用自查情況分析78、5月份抗菌藥物應用自查情況分析89、6月份抗菌藥物應用自查情況分析910、抗菌藥物應用管理科室半年總結1011、7月份抗菌藥物應用自查情況分析1112、8月份抗菌藥物應用自查情況分析1213、9月份抗菌藥物應用自查情況分析 1314、10月份抗菌藥物應用自查情況分析1415、11月份抗菌藥物應用自查情況分析1516、12月份抗菌藥物應用自查情況分析 1617、抗菌藥物應用管理科室年度總結 1718、附表1:手術病歷抗菌藥物應用合理性評價表18 19、附表2:非手術病歷抗菌藥物專項檢查記錄表19 內二科 科抗菌藥物臨床應用管理小組組成：組長 蔣成杰 副組長 黃玉 成員 盧柳 韋姬 馮波 曾春鈴 職責：1、負責貫徹落實關于抗菌藥物臨床合理應用的各項規(guī)章制度。2、負責科室抗菌藥物臨床應用的管理與監(jiān)測，定期對本科室抗菌藥物應用情況進行檢查督導。3、負責對科室醫(yī)務人員進行抗菌藥物知識的培訓、學習及考核工作。4、檢查落實科室抗菌藥物合理應用責任狀執(zhí)行情況，關注監(jiān)控指標達標情況，把抗菌藥物應用情況與醫(yī)師績效考核掛鉤。5、上報有關抗菌藥物不良反應事件。6、每月抽查使用抗菌藥物的病例進行合理性評價，定期對抗菌藥物應用情況進行分析，提出改進意見?？咕幬锱R床應用管理制度目錄1、衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問期的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號2、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用的指導原則3、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用管理辦法4、衛(wèi)生部2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案5、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范【2011】34號6、抗菌藥物分級管理辦法【2011】35號7、四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于進一步深化醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理的通知的通知8、關于成立我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組通知9、關于成立抗菌藥物暨合理用藥管理工作組的通知10、圍手術期預防性使用抗菌藥物管理規(guī)定11、細菌耐藥預警制度12、抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理制度13、細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度與流程14、抗菌藥物臨床應用情況誡勉談話制度15、關于將抗菌藥物臨床應用管理納入到醫(yī)療質量和醫(yī)院管理重點工作的通知16、抗菌藥物臨時采購程序17、抗菌藥物處方專項點評制度18、特殊使用抗菌藥物管理制度與流程抗菌藥物臨床合理應用責任狀為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部2012年全國杭菌藥物臨床應用專項整治活動方案的要求，特簽訂我院抗菌藥物床合理應用責任狀，各科室主任作為本科室第一責任人，并向院長及全院職工承諾知下：一、認其貫徹落實衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生行玫部門有關抗菌藥物臨床合理應用的法律 法規(guī)和規(guī)范性文件精神，積極推進科室臨床合理使用抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與醫(yī)療質量萬里行、“三好一滿意”活動以及醫(yī)等級評審工作等緊密結合起來。二、認真貫徹落實我院2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范、抗菌藥物分級管理辦法等有關抗菌藥物床合理應用的文件精神，合理、規(guī)范使用抗菌藥物.三、科主任對本科室抗菌藥物應用的合理性負責，科室質量管理小組要經(jīng)常檢查本科室抗菌藥物的使用情況，對存在的不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，及時糾正，持續(xù)改進, 并記錄在科室抗菌藥物應用管理工作記錄本上。四、臨床醫(yī)師必須嚴格按照抗菌藥物臨床合理應用的各項規(guī)定使用抗菌藥物；不允許出現(xiàn)越級、越權使用抗菌藥物，凡開始使用、聯(lián)合使用、停用、更換、以及超說明書范圍使用抗菌藥物時，必須在病程記錄里說明理由，必要時要有科主任的簽字。五、嚴格掌握特殊使用級抗菌藥物用藥指征，若需使用，經(jīng)我院特殊使用級抗菌藥物應用會診專家會診同意，由具有特殊使用級抗菌藥物相應處方權的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑后方可使用，同時在病程記錄中闡明用藥依據(jù)。六、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率30%。七、本科室門診病人抗菌藥物使用率 20 %八、本科室住院病人抗菌藥物使用率 60 %。九、抗菌藥物使用強度毎百人天40DDDs。十、對手術科室清潔手術的要求：1、清潔手術病人預防使用抗菌藥物比例不超過 30 %2、所有清潔手術預防使用抗菌藥物給藥時機控制在術前30分鐘至2小時，并嚴格符合清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物術前給藥管理規(guī)定。3、清潔手術預防用抗菌藥物品種選擇要合理（按38號文件和杭菌葯物臨床應用指導原則要求)。4、清潔手術預防用藥除38號文件規(guī)定的情況外，不得聯(lián)合用藥；5、清潔手術病人預菌使用抗菌藥物時間不超過24小時；超過24小時要有充分的繼續(xù)用藥理由并記錄在病程記錄中。十一、介入診斷病人不得預防使用抗菌藥物。十二、介入治療病人按清潔手術預防使用抗菌藥物的要求。十三、如出現(xiàn)違反上述規(guī)定的情形，愿意接受醫(yī)院的相關處罰。 主任簽字： 臨床醫(yī)師簽字： 年 月 日 月份抗菌藥物應用自查情況分析上月問題整改效 果本月檢查存在問 題原因分 析整改措 施抗 菌藥 物管 理小 組意 見 組長簽字： 年 月 日 抗菌藥物應用管理科室半年工作總結檢查內容 存在問題 原因分析 整改措施 抗菌藥物應用管理科室年度總結檢查內容 存在問題 原因分析 整改措施 （附表1 ） 手術病歷抗菌藥物應用合理性評價表科室： 床號: 病案號： 檢查日期： 檢查者： 抗菌藥物預防治療抗菌藥物醫(yī)囑（起止時間： 月 日 時 分）抗菌藥物醫(yī)囑（起止時間： 月 日 時 分）1234診斷：評價項目評價（合理不合理） （責任人 ）1、適應癥不合理：無預防用藥指征合 理：1、類切口手術范圍大 2、類切口手術涉及重要器官 3、類切口手術有異物植入 4、類切口手術年齡70歲 5、類切口手術糖尿病控制不佳6、類切口手術惡性腫瘤放、化療中 7、類切口手術免疫缺陷或營養(yǎng)不良 8、類切口手術有指征 9、類切口手術有指征2、藥物選擇不合理：1、選擇藥物超出原則及相關管理規(guī)定 2、超抗菌譜用藥 3、藥物選擇起點高 4、未注意特殊人群用藥特點 5、無用藥指征 合 理：用藥選擇符合原則或相關管理規(guī)定3、單次劑量及給藥途徑不合理：1、單次劑量過大或過小 2、給藥途徑不當合 理：1、單次劑量正確 2、給藥途徑正確4、每日給藥頻次不合理：不符合藥品說明書或pk/pd原則合 理：符合藥品說明書或pk/pd原則5、溶劑不合理：1、選擇錯誤 2、用量錯誤 合 理：1、選擇正確 2、用量正確6、術前用藥時間不合理：1、在切皮前2hr給藥 2、術前未給藥，切皮后或術后給藥 3、切皮前0.5hr給藥 4、剖宮產未在夾住臍帶后給藥的 5、污染手術術前治療72hr合 理：1、在切皮前0.5-2hr內給藥 2、污染手術術前治療用藥，術前2-72hr給藥 3、產科剖宮產夾住臍帶后給藥的 4、需腸道準備著術前24hr內給藥7、術中用藥不合理：1、違規(guī)追加 2、手術3hr或失血1500ml未追加合 理：1、無需追加 2、手術3hr已追加3、失血1500ml已追加8、術后用藥不合理：1、用藥時間長，不符合原則或臨床情況 2、病程記錄未說明理由合 理：用藥時間符合原則或臨床情況9、聯(lián)合用藥（有 無）不合理：1、無指征 2、增加毒性 3、無正當理由使用多品種（同時使用多于3種）合 理：1、有多病菌混合感染 2、有協(xié)同增加療效 3、降低各自毒性10、微生物檢驗標本送檢不合理：1、微生物標本能送檢的未送檢 2、無法送檢的未說明理由合 理：接受抗菌藥物治療有微生物標本送檢，無法送檢的病程中說明理由11、更換藥物不合理：1、無更換藥物依據(jù) 2、病術前術后更換藥物無依據(jù)3、頻繁換藥合 理：有更換藥物的依據(jù)病程記錄中有記載12、越級使用不合理：存在不符合規(guī)定的越級使用抗菌藥物情況 合 理：不存在不符合規(guī)定的越級使用情況13、特殊使用級抗菌藥物應用不合理：1、無用藥指征 2、無用藥權限 3、未填申請及專家會診表 4、病程無相關主任查房意見記錄合 理：有用藥指征及用藥權限，并填申請及專家會診表，病程中有相關主任查房意見記錄附表2 非手術病歷抗菌藥物應用合理性評價表科室： 內二科 床號: 病案號： 檢查日期： 檢查者： 抗菌藥物預防治療抗菌藥物醫(yī)囑（起止時間： 月 日 時 分）抗菌藥物醫(yī)囑（起止時間： 月 日 時 分）1234診斷：評價項目評價（合 理不 合 理）1、適應癥不合理：無治療細菌感染的臨床診斷或預防用藥指征合 理：1、有治療細菌感染的臨床診斷 2、有預防用藥指征2、藥物選擇不合理：1、選擇藥物超出原則及相關管理規(guī)定 2、超抗菌譜用藥 3、藥物選擇起點高 4、未注意特殊人群用藥特點 5、無用藥指征合 理：用藥選擇符合原則或相關管理規(guī)定3、單次劑量不合理：單次劑量過大或過小合 理：單次劑量正確4、每日給藥頻次不合理：不符合藥品說明書或pk/pd原則合 理：符合藥品說明書或pk/pd原則5、溶劑不合理：1、溶劑選擇錯誤 2、用量錯誤合 理：選擇正確6、給藥途徑不合理：不當 合 理：正確7、用藥療程不合理：用藥療程過長或過短合 理：療程恰當8、聯(lián)合用藥（有 無）不合理：1、無指征 2、增加毒性 3、無正當理由使用多品種（同時使用多于3種）合 理：1、有多病菌混合感染 2、有協(xié)同增加療效 3、降低各自毒性9、微生物檢驗標本送檢不合理：1、微生物標本能送檢的未送檢 2、無法送檢的未說明理由合 理：接受抗菌藥物治療有微生物標本送檢，無法送檢的病程中說