中醫(yī)診斷學(xué)之四診VIP

第一章 緒論第一節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史0、甲骨文 卜辭1、公元前五世紀(jì)扁鵲“切脈、望色、聽聲、寫形”周禮2、公元前三世紀(jì)黃帝內(nèi)經(jīng)從理論上奠定了中醫(yī)診斷學(xué)的基礎(chǔ)3、西漢淳如意創(chuàng)“診籍”4、東漢張仲景傷寒論創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明5、東漢華佗中藏經(jīng)論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實(shí)，甚為精當(dāng)中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史6、西晉王叔和脈經(jīng)為我國(guó)最早的脈學(xué)專著 24脈7、隋巢元方諸病源候論，是我國(guó)第一部病源診斷的專著8、元朝敖氏傷寒金鏡錄為論舌的第一部專著9、明朝張景岳景岳全書10、明朝李時(shí)珍瀕湖脈學(xué)27脈 李士材診家正眼28脈第二節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則中醫(yī)診斷的基本原理：1、司外揣內(nèi) 2、見微知著 3、以常達(dá)變中醫(yī)診斷的基本原則：1、整體審查 2、四診合參 3、病證結(jié)合中醫(yī)診斷的主要內(nèi)容：四診、辯證、辯病、病例書寫第二章四診第一節(jié)全身望診一、望神（一）望神的含意：神是人體生命活動(dòng)的總稱廣義指整個(gè)人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)：生命狹義人體的精神活動(dòng)：精神（二）望神的要點(diǎn)目光（重點(diǎn)）、神情、氣色體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義得神：有神、精充氣足神旺面色：面色潤(rùn)澤 兩目：活動(dòng)靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順形態(tài)：形體壯實(shí)、肌肉不削、形體活動(dòng)正常精神：精神充沛、神清、對(duì)外界反應(yīng)合理飲食：正常或稍減臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好失神：無神、精損氣虧神衰面色：晦暗暴露兩目：活動(dòng)遲鈍、目無精采言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強(qiáng)迫體位、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線 精神：神志不清，精神萎靡不振，對(duì)外界反應(yīng)失常臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚┘偕瘢捍刮２∪顺霈F(xiàn)精神暫時(shí)好轉(zhuǎn)的假象，臨終前預(yù)兆（回光反照，殘燈復(fù)明）面色：突然顴紅如妝兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識(shí)似清飲食：突然思食、索食臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離陰不斂陽，虛陽外越神亂：包括癲，狂，癇癲?。ㄎ寞傋樱罕憩F(xiàn)為淡漠寡言，悶悶不樂，精神癡呆，喃喃自語，或哭笑無常，多由痰氣郁結(jié)，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾兩虛者?？癫。ㄎ浏傋樱憾啾憩F(xiàn)為瘋狂怒罵，打人毀物，妄行不休，少臥不饑，甚則登高而歌，棄衣而走。多因肝郁化火，痰火上擾神明所致。癇病：表現(xiàn)為突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝風(fēng)挾痰，上竄蒙蔽清竅，或?qū)偬祷饠_心，引動(dòng)肝風(fēng)。二、望面色望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。一般以望面部色澤為主色與澤的關(guān)系：色與澤，又稱“氣色”色屬陰，主血，反映血液的盈虧澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰（四）常色與病色1、常色：健康人面部紅黃隱隱，明潤(rùn)含蓄有胃氣，有神氣（1）主色面色、膚色一生不變的色澤2）客色因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色2、病色(1)五色善惡順逆善色五色光明潤(rùn)澤(青如翠羽，赤如雞冠，黃如蟹腹，白如豕膏，黑如烏羽)雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好惡色枯槁、晦暗、暴露（青如草茲，赤如-血，黃如枳實(shí)，白如枯骨，黑如炲）氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差(2)五色主病1、青色主寒證、痛證、肝病、瘀血和驚風(fēng)面色淡青或青黑陰寒內(nèi)盛，實(shí)寒證，痛癥或久肝病面色青灰，口唇青紫心陽虛衰面色青灰，突發(fā)劇烈心痛心陽暴脫 眉間、鼻柱、唇周青灰小兒驚風(fēng)2、赤色主熱證，亦可主戴陽證實(shí)熱：滿臉通紅、目赤虛熱：午后顴紅戴陽證：面紅如妝3、黃色主虛證、濕證虛證：脾虛黃胖（黃而虛?。┭撐S（淡黃枯槁無光）黃疸：陽黃黃而鮮明如橘子陰黃黃而晦暗如煙熏4、白色主氣血不足、寒證、脫血淡白無華氣血不足 淡白少華氣虛恍白陽虛水泛蒼白陽氣暴脫或陰寒凝，大失血證5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和血瘀腎虛：陽虛面黑暗淡 陰虛黑而干焦水飲：眼眶黑 瘀血：面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)望色十法：浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭三、望形態(tài)肥人濕多、瘦人多火腹部膨隆肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露多屬肝郁血瘀 臍部突起水腫、臌脹腹部凹陷腹皮甲錯(cuò)，深凹著脊（舟狀腹）：精氣耗竭，多屬病重四肢腫脹多見于水腫病膝部腫大熱痹：風(fēng)濕郁久化熱鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛龜背先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨心肺精氣衰敗 脊疳極度消瘦，脊骨突出四、望姿態(tài)動(dòng)、 強(qiáng) 、伸、 仰、 為陽、熱、實(shí)證靜、 弱 、屈、 俯、 為陰、寒、虛證五、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項(xiàng)與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形過小囟門早閉過大先天性腦積水均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門高突：“囟填”多屬實(shí)證、熱證 下陷：“囟陷”多屬虛證遲閉、不閉：“解顱”腎氣不足3、頭搖4、面腫水腫：陽水、陰水火腫：紅腫焮熱火毒邪熱上攻5、腮腫：耳下腫痛感受時(shí)邪熱毒6、口眼歪斜：中風(fēng)三、望軀體2、望頸項(xiàng)癭瘤頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，逐漸長(zhǎng)大，可隨吞咽移動(dòng)。肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數(shù)。肺腎陰虛、感受風(fēng)火時(shí)毒3、頭發(fā)發(fā)黑濃密潤(rùn)澤腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯精血不足片狀脫發(fā)血虛受風(fēng)白發(fā)腎虛稟賦小兒發(fā)結(jié)如穗疳積（二）望目五輪學(xué)說：心內(nèi)外眥的血絡(luò)血輪 肝黑睛風(fēng)輪肺白睛氣輪 脾眼胞肉輪腎瞳人水輪1、目部色診目赤腫痛熱證眥赤：心火白睛赤：肺火全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻眼胞紅腫濕爛：脾火白睛黃黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著 目眥淡白血虛、失血目胞色黑晦暗腎虛 2、目形主病目胞浮腫水腫老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷傷津耗液，氣血不足眼球突出癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）針眼、眼丹風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻眼生翳膜（白內(nèi)障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虛、疳積(四)望鼻1、五色變化鼻頭色青腹中冷痛 鼻頭色黃里有濕熱 鼻頭色白亡血 鼻頭色赤脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑有水氣 鼻頭色明潤(rùn)無病或病將愈2、形態(tài)變化與意義：鼻煽肺熱、喘證 鼻流清涕外感風(fēng)寒或陽氣虛弱鼻流濁涕外感風(fēng)熱 鼻衄肺胃蘊(yùn)熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)（五）望口與唇1、色澤唇色紅潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)和淡白血虛、氣血兩虛（血不上榮）深紅實(shí)熱深紅而干熱盛傷津赤腫而干熱極紫暗或暗黑瘀血口角掣動(dòng)動(dòng)風(fēng)之象（六）望齒與齦1、望齒牙齒潔白潤(rùn)澤津液內(nèi)充，腎氣充足干燥如枯骨陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動(dòng)腎虛咬牙嚙齒動(dòng)風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦正常色淡紅而明潤(rùn)：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白血虛、失血 牙齦腫痛胃火上炎齒衄兼紅腫： 胃火上炎齒衄兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝（七）望咽喉1、紅腫痛：紅腫、疼痛、潰爛、膿點(diǎn)（乳蛾）實(shí)熱（肺胃熱毒壅盛）紅色嬌嫩，腫痛不甚虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛堅(jiān)韌、著實(shí)、刮不去、出血：白喉五、望皮膚（一）色澤發(fā)赤丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）發(fā)黃黃疸：陽黃、陰黃 發(fā)黑腎陽虛衰 白斑白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮（二）潤(rùn)枯皮膚潤(rùn)燥干澀：津液已傷 如魚鱗片：肌膚甲錯(cuò)（三）腫脹腫脹近按之如泥：水腫（陽水、陰水）按之隨手而起：氣脹（氣機(jī)不暢）（四）斑疹斑色深紅或青紫，點(diǎn)大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。陽斑、陰斑斑色深紅或青紫，點(diǎn)大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。（陽斑、陰斑）疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色（麻疹、風(fēng)疹、癮疹）（五）水皰白碚濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆粒，多由濕郁，汗出不暢所致痱子濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）熱氣瘡?fù)飧酗L(fēng)熱或肺胃蘊(yùn)熱纏腰火丹多為肝火所致濕疹濕熱蘊(yùn)結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪（六）癰疽疔癤癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）疔：形小根深，麻木癢痛癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚六、望小兒指紋適合于3歲以下小兒色澤辨寒熱紫熱紅傷寒，青驚白是疳三關(guān)測(cè)輕重風(fēng)關(guān)邪淺病輕氣關(guān)邪深病重命關(guān)危重透關(guān)射甲兇七、望排出物與分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰與涕痰黃粘稠成塊熱痰痰白清稀，灰黑點(diǎn)寒痰 痰少而粘，難咯燥痰痰白滑，量多，易咯出濕痰 膿血腥臭痰肺癰咳吐涎沫，口張氣短肺痿 鼻流濁涕外感風(fēng)熱鼻流清涕外感風(fēng)寒 久流濁涕鼻淵2、涎與唾口流清涎量多脾胃虛寒（脾冷）口中時(shí)吐粘涎脾胃濕熱（脾熱）不自主流涎中風(fēng)后遺癥“滯頤”（小兒口角流涎）脾虛、胃熱蟲積八、望舌包括舌質(zhì)與舌苔兩個(gè)部分。正常舌象：淡紅舌、薄白苔舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻干濕適中為氣血充足，陽氣旺盛（一）、望舌質(zhì)概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化分類正常舌象：淡紅舌病理舌象：舌色變淺淡白舌舌色加深紅絳舌、青紫舌1）察舌神（二）望舌色（1）淡白舌：主氣血兩虛，陽氣不足（2）紅舌：主熱證實(shí)熱，虛熱（陰虛）（3）絳舌（4）紫舌淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運(yùn)無力所致絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致淡紅瘀點(diǎn)：氣滯血瘀所致注意點(diǎn)：青紫舌主病的兩重性絳紫舌色紅，干枯少津熱盛血瘀淡紫舌色白，濕潤(rùn)多津寒凝血瘀（三）望舌形（1）老嫩 老：舌體堅(jiān)斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；主實(shí)證嫩：紋理細(xì)膩，舌色淺多津主虛證（2）腫脹：舌體較正常大而厚淡白而胖大氣虛、陽虛；紅腫而胖大心脾積熱(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而?。坏锥菪庋獌商?；紅絳而瘦小，少苔或無苔陰虛火旺；（4）裂紋舌舌表面有各種形狀的裂紋紅而干燥有裂熱盛傷津；淡白有裂陰血不足；多津而有裂紋濕盛（5）芒剌舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（四）望舌態(tài)（1）強(qiáng)硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭（3）震顫：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（4）吐弄：心脾有熱動(dòng)風(fēng)先兆（5）歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)痰瘀阻絡(luò)（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿二、望舌苔舌苔為胃氣上蒸所形成正常為薄白苔舌苔的變化苔色的變化苔質(zhì)的變化（1）白苔：主表證、寒證白而干裂如積粉內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起（1） ：主里證、熱證黃色有淺黃與焦黃的不同黃色越深則表示熱越深（2） 灰苔：黃苔主熱證、寒濕證（3） 灰而干燥熱甚傷津灰而滑潤(rùn)內(nèi)有寒濕（4） 黑苔：主里證（熱極或寒極），多由灰苔發(fā)展而來黑而干燥熱極津枯黑而滑潤(rùn)寒濕內(nèi)盛（2）潤(rùn)燥：反映津液狀況潤(rùn)苔為津液未傷，過潤(rùn)則為水濕內(nèi)停；燥苔為津液已傷，主熱盛；由潤(rùn)變?cè)锊∏榧又兀挥稍镒儩?rùn)病情好轉(zhuǎn)；（3）腐膩：腐苔如豆腐渣主胃氣衰?。荒佁θ缬蜖钗镏鳚駶醿?nèi)盛；（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損全部脫落鏡面舌、豬腰舌部分脫落地圖舌第二節(jié) 聞診概念：聽聲音、嗅氣味。正常聲音發(fā)聲自然聲調(diào)和諧柔和圓潤(rùn)言與意符病變聲音(一)語聲1、語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣2、嘶啞音啞發(fā)音困難失音完全不能發(fā)音實(shí)證：肺氣不宣，清肅失職（金實(shí)不鳴） 虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮癇病口中如作豬羊聲（二）語言（1）譫語：神識(shí)不清，語無倫次，聲高有力-熱擾神明（實(shí)證）（2）鄭聲：神識(shí)不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱-心氣大傷（虛證）（3）獨(dú)語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止氣郁痰結(jié)（癲癥）（三）呼吸喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥實(shí)證：病邪壅塞肺氣，氣機(jī)不利虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時(shí)發(fā)時(shí)止宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪（四）咳嗽咳有聲無痰；嗽有痰無聲；“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”實(shí)證咳聲重濁虛證咳聲無力，聲低氣怯咳嗽咳聲重濁緊悶寒痰濕濁停聚咳聲不揚(yáng)，痰稠而黃熱證燥咳干咳無力，痰少而粘濕痰咳嗽痰白量多而易咳頓咳陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作鷺鷥叫百日咳白喉咳聲如犬吠（白喉）（五）嘔吐 實(shí)熱聲大、勢(shì)猛、黃綠苦水虛寒聲小、勢(shì)緩、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆實(shí)熱呃聲頻作、聲高有力 虛寒呃聲低沉、氣弱無力（七）噯氣食滯胃脘噯氣酸腐，肝氣犯胃噯氣頻作與情緒相關(guān)脾胃虛弱噯聲低沉，納呆乏力（八）太息：又稱嘆息肝氣不舒（九）噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽氣無所發(fā)越，久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復(fù)之證（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)停（十一）腸鳴：第二節(jié)嗅氣味一、病體之氣（一）口氣穢臭-胃熱酸臭氣-胃有宿食腐臭-牙疳或內(nèi)癰（二）汗氣汗出腥膻-濕熱久蘊(yùn) 汗出臭穢-熱毒內(nèi)盛腋下汗氣膻臊-狐臭二、病室氣味尿臊味水腫晚期爛蘋果味消渴病第三節(jié)問診十問歌（明張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。一、問寒熱寒怕冷：“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解陽氣不足，失去溫煦熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱常見的寒熱癥狀有四個(gè)證型（一）惡寒發(fā)熱惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證機(jī)理：衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭(zhēng)則發(fā)熱（二）但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實(shí)之分實(shí)寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽氣（新病）虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久病）（三）但熱不寒只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)分為三種類型：但熱不寒壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實(shí)證，乃陽盛熱實(shí)的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時(shí)，按時(shí)而熱或按時(shí)熱勢(shì)增高陽明潮熱：濕溫潮熱：陰虛潮熱：（四）寒熱往來惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭(zhēng)在半表半里少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時(shí)外感病達(dá)半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時(shí)邪伏膜原，定時(shí)而發(fā)二、問汗概念“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義：診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。（一）表證辨汗表證有汗外感風(fēng)邪（中風(fēng)證）表證無汗外感寒邪（傷寒證）表證無汗外感寒邪（傷寒證）（二）里證辨汗自汗：氣虛或陽虛 盜汗：陰虛或氣陰兩虛大汗：里熱證亡陽證 戰(zhàn)汗：邪正相爭(zhēng)之轉(zhuǎn)折點(diǎn)黃汗：濕熱交爭(zhēng)三、問疼痛病機(jī)實(shí)邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)；“不通則痛”虛陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；“不榮則痛”（一）問疼痛性質(zhì)脹痛痛而有脹感，多為氣滯刺痛疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致絞痛痛勢(shì)劇烈如刀絞；有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致重痛疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致空痛氣血精血虧虛掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸痛疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛1、頭痛頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分）頭痛連項(xiàng)太陽經(jīng) 兩側(cè)頭痛少陽經(jīng)前額痛陽明經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng)2、胸痛（5）真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕四、問頭身胸腹不適（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)肝陽上亢暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)五、問耳目（一）問耳1、耳鳴：實(shí)證突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎虛證漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛2、耳聾：“精脫者耳聾”實(shí)證暴聾；實(shí)邪上壅于耳，清竅閉塞虛證漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3、重聽：年老腎之精氣虛衰（二）問目1、目痛：紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等微痛并感干澀陰虛火旺2、目眩：眩暈癥3、目昏視物不清（視力減退） 雀盲每至黃昏視物不見歧視視一為二七、問飲食口味（一）口渴與飲水：1、口不渴：多見于寒證、濕證2、口渴多飲：伴壯熱、口渴喜冷飲陽明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦消渴病3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營(yíng)血證渴欲飲但水入即吐：飲停于胃渴但欲漱水不咽：內(nèi)有瘀血（二）食欲與食量：1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運(yùn)納少脾虛；納呆濕邪困脾2、厭食：食積“傷食必惡食”厭油膩濕熱妊婦胃失和降3、消谷善饑：胃火熾盛4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等6、除中：脾胃之氣將絕(三）問口味1、口淡：脾胃氣虛，寒證2、口苦：熱證3、口甜：濕熱蘊(yùn)脾4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津6、口咸：腎虛及寒水上犯7、口粘膩：濕濁，痰飲六、問睡眠（一）失眠：難入睡淺睡眠早醒多夢(mèng)心腎不交，虛火上擾煩躁多夢(mèng)，難入睡心脾兩虛，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒膽郁痰擾，神志不寧易驚醒，口苦食滯胃脘，上干心神腹脹，難入眠“胃不和則臥不安”（二）嗜睡：氣虛痰濕陽衰飯后易困氣虛，陽虛易困倦，體胖脘痞痰濕困脾精神極度疲乏，似睡非睡心腎陽衰八、問二便（一）問大便1、便次異常（1）便秘秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長(zhǎng)熱秘：熱傷津液冷秘：陽虛陰寒凝滯氣秘：氣虛無力推動(dòng)虛秘：血虛腸道失潤(rùn)（2）泄瀉脾失健運(yùn)，水走腸間水樣泄：脾失健運(yùn)五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊(yùn)2、便質(zhì)異常完谷不化大便中有較多未消化的食物脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào)大便時(shí)干時(shí)稀，稠結(jié)不爽肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便大便中夾有膿血粘液痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損問大便3、排便感異常肛門灼熱大腸濕熱里急后重痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯排便不爽肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減濕熱蘊(yùn)結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽滑瀉腎陽虛衰肛門氣墜：脾虛中氣下陷（二）問小便1、尿量異常：（1）尿量增多虛寒證氣不化津消渴證腎虛（2）尿量減少里熱證熱盛傷津 水腫病肺、脾、腎功能失常2、尿次異常（1）小便頻數(shù)下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急腎氣不足：量多色清，夜間尤甚（2）癃閉：點(diǎn)滴而出為癃；點(diǎn)滴不出為閉虛證：陽虛氣化無力，開合失司實(shí)證：瘀血、結(jié)石阻塞第四節(jié)切診二、診脈的部位和方法（一）脈診的部位1、遍診法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊二、診脈的部位和方法、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈。又稱“氣口”“脈口”寸口診法原理寸關(guān)尺的定位1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標(biāo)記2、再定寸、尺：關(guān)前為寸關(guān)后為尺寸口與臟腑相配左手右手心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）腎（水）腎（相火）陰、血、精陽、氣左為心肝腎，右為肺脾命脈診的方法和注意事項(xiàng)1、平息和體位平息：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)閏以太息，命曰平人”體位：坐位臥位與心臟等高2、診脈時(shí)間：平旦（清晨）為佳，安靜診脈方法指法：手指略成弓形傾斜，指腹對(duì)脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法1、舉：輕取2、按：重取3、尋：中取循法、推法、總按、單按總按單按（二）平脈平脈既正常脈象的特點(diǎn)1、胃：脈來從容、和緩、流利“脈弱以滑是有胃氣”“胃少為病”“無胃為死”素問玉機(jī)真臟篇2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?、根：尺脈沉取有力，按之不絕“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！泵}經(jīng)四、常見脈象及臨床意義1、浮脈【脈象特征】輕取即得，重按反減【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越）脈理：1）主表證外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮2）主里虛久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越?！叭锏弥畱?yīng)無恙，久病逢之確可驚”二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根2、沉脈【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得舉之不足，按之有余【臨床意義】里證常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等沉而有力里實(shí)：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）沉而無力里虛：陽氣虛不能升舉3、遲脈【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實(shí)證1） 主寒證有力為實(shí)寒；無力為虛寒實(shí)寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通虛寒：陽氣虛弱失于溫運(yùn)2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯多見于里熱實(shí)證。（陽明腑實(shí)證、腸傷寒、腦膜炎等）四診抉微“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治、不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！眰摗瓣柮鞑?，脈遲，有潮熱者，可攻里也，大承氣湯主之”“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診” 4、數(shù)脈【脈象特征】脈來急促，一息56至【臨床意義】主熱證，亦主虛證1）主熱證因熱迫血妄行，故脈數(shù)、凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈2）主虛證精血耗損，元?dú)馓澨?，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人5、洪脈【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪、洪大有力，此為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。傷寒論：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。、細(xì)脈【脈象特征】脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細(xì)而無力凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細(xì)脈脈訣刊誤：“主血少氣衰”傷寒論：“手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”脈的寬度分類細(xì)脈2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細(xì)凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，?？梢姷郊?xì)脈金匱要略：“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)者，此名濕痹”診宗三昧“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細(xì)脈”9、虛脈【脈象特征】舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱【臨床意義】主虛證血虛不能充盈，氣虛不斂而外張可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等診家樞要：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚”三指禪：“多因傷暑毒，亦或血虛空”10、實(shí)脈【脈象特征】應(yīng)指幅幅，舉按皆然、是一切有力脈的總稱【臨床意義】主實(shí)證邪盛正實(shí)，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實(shí)凡邪氣有余，陽熱內(nèi)郁所致高熱譫語，腑實(shí)便堅(jiān)，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實(shí)脈”11、滑脈【脈象特征】往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑診家正眼“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義”脈經(jīng)“與數(shù)脈相似”【臨床意義】主痰飲、食滯、實(shí)熱諸證1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象素問脈要精微論“滑為陰氣有余也”2）主食滯：宿食化熱，氣實(shí)血涌金匱要略“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，當(dāng)下之，宜大承氣湯”3）主實(shí)熱：正盛邪實(shí)，氣血涌盛傷寒論“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”脈流利度分類滑脈1）主婦人的孕脈：氣血充盛景岳全書“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕” 脈訣“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別”2）見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯年，尤以女性明顯景岳全書“若平人脈滑而和緩，此自營(yíng)衛(wèi)充實(shí)之佳兆”12、澀脈【脈象特征】往來艱澀，如輕刀刮竹【臨床意義】主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀1）澀而無力傷精、血少多見于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽萎金匱要略“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”診家樞要“澀，為少血，為無汗，為血痹痛，為傷精”脈流利度分類澀脈2）澀而有力實(shí)證（痰食積滯、瘀血）氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢金匱要略“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食”主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng)閉，及附件包塊、陳舊性宮外孕包塊等，可見之素問脈要精微論“澀則心痛” 15、弦脈【脈象特征】：端直以長(zhǎng)，如按琴弦【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等弦為肝脈，為氣機(jī)不暢之象凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈傷寒論“脈弦者，必兩脅拘急”金匱要略“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”“瘧脈自弦”內(nèi)經(jīng)“陽弦頭痛，陰弦腹痛”16、芤脈【脈象特征】浮大中空，如按蔥管 【臨床意義】失血脈理：陰血不能維陽氣，陽氣浮散金匱要略“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精”景岳全書“芤脈為孤陽脫陰之候，為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附”17、緊脈【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索【臨床意義】主寒證、痛證、宿食寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊多見于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等脈訣刊誤“緊為寒為痛”金匱要略“緊脈如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”“緊脈，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也”18、緩脈【脈象特征】一息四至，來去有怠有二種意義1）脈管柔和，脈來和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈2）脈管縱使緩，脈來懈怠脈經(jīng)“去來亦遲，小快于遲”主?。憾嘤善⑻?，或濕邪困阻19、革脈【脈象特征】中空外堅(jiān)，如按鼓皮瀕湖脈學(xué)“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”醫(yī)學(xué)實(shí)在易“革脈外強(qiáng)”徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內(nèi)虛外急”【臨床意義】亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等、革為精氣內(nèi)虛，氣無所戀而浮越于外所致金匱要略“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”傷寒論“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革”再生障礙性貧血常此類脈，脈形闊大，按之中空，為高度貧血征象。此外，腫瘤，肝硬化等亦可見之。芤脈與革脈的比較二脈均為中空外強(qiáng)脈，主里虛陽無所附芤脈：皮軟而中空，主失血或失血先兆革脈：皮硬而中空，主精虧虛寒21、弱脈【脈象特征】極軟而沉細(xì)主?。褐麝枤馓撍セ驓庋闾撽柼摬荒軠剡\(yùn)，鼓動(dòng)無力多見于元?dú)馓摵模枤馑ノ⒅?。癥見面白肢冷22、濡脈【脈象特征】浮而細(xì)軟，如絮浮水【臨床意義】：主諸虛，又主濕凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見濡診家樞要：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”略談色脈診：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因?yàn)殄γ}主濕邪，所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以及瘡瘍癬疥等，脈來多濡，按如泥漿而不爽也” 25、促脈【脈象特征】數(shù)而一止，止無定數(shù)脈