傷寒及其防治.doc

傷寒、副傷寒及其防治作者：楊延瓊摘要傷寒副傷寒是一種糞口傳播的腸遭傳染病，是由傷寒桿菌和副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性腸道傳染病，是我國傳染病防治法中規(guī)定應(yīng)予“嚴(yán)格管理”的乙類傳染病。傷寒、副傷寒在全球分布很廣，全球傷寒估計每年發(fā)病1600萬1700萬，死亡60萬，病例主要集中在發(fā)展中國家。1990年以前，我國傷寒、副傷寒發(fā)病率在100010500010萬之間波動，1990年以后平均發(fā)病率降到40810萬104510萬之間。但是1995年以后甲型副傷寒不斷出現(xiàn)爆發(fā)流行，發(fā)病數(shù)迅速上升。全球經(jīng)常出現(xiàn)傷寒副傷寒爆發(fā)疫情，世界各地和國內(nèi)對于爆發(fā)疫情危險因素做了很多研究，主要原因是衛(wèi)生設(shè)施缺乏、水源和食品污染。本研究通過描述和分析浙江省傷寒副傷寒的疫情動態(tài)，了解和掌握全省傷寒副傷寒流行特征和規(guī)律，通過爆發(fā)疫情的現(xiàn)場流行病學(xué)研究，探討全省傷寒副傷寒流行的主要危險因素和防制對策。關(guān)鍵詞 傷寒副傷寒：流行特征；危險因素；預(yù)防；控制一、傷寒1.定義傷寒副傷寒是一種糞口傳播的腸道傳染病，也是一種古老的傳染病，是由傷寒桿菌和副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性腸道傳染病，是我國傳染病防治法中規(guī)定應(yīng)予“嚴(yán)格管理”的乙類傳染病。2.發(fā)病原理傷寒、副傷寒沙門菌由消化道侵入機(jī)體，進(jìn)入血流可引起菌血癥，釋放內(nèi)毒素，產(chǎn)生臨床癥狀。病菌隨血流擴(kuò)散全身，經(jīng)腸道隨糞便排出，或經(jīng)腎隨尿排出。傷寒癥狀消失后，有部分患者的糞、尿中仍有菌排出，少數(shù)可排菌一年以上，甚至數(shù)年、數(shù)十年乃至終身，成為重要的傳染源。傷寒的潛伏期一般為342天，平均14天，典型病例的病程為34周。副傷寒潛伏期短，一般為215天，臨床表現(xiàn)往往不易與傷寒區(qū)分，癥狀較輕，瘸程較短，約經(jīng)13周痊愈。人群對傷寒、副傷寒普遍易感，但患過一次傷寒或副傷寒后可獲得相當(dāng)牢固的免疫力。3.癥狀傷寒、副傷寒臨床癥狀表現(xiàn)很不相同，從低熱、輕微的干咳和身體不適到高熱、嚴(yán)重腸胃道癥狀、伴嚴(yán)重并發(fā)癥如腸穿孔等。許多因素影響該疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后，如治療的時間、治療藥物的選擇、年齡、疫苗接種史、細(xì)菌的毒力、感染的細(xì)菌量、宿主的個體差異等。傷寒典型臨床癥狀主要以持續(xù)性高熱、玫瑰疹、相對緩脈、脾腫大及精神障礙等為特征。4.傳播途徑傷寒、副傷寒通過糞一口途徑傳播，病人和帶菌者是傳染源，可經(jīng)水、食物、日常生活接觸和蒼蠅而傳播，主要的傳播途徑是污染的水和食品。一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)。5.分布及爆發(fā)因素傷寒、副傷寒在全球分布很廣，全球傷寒估計每年發(fā)病1600萬1700萬，死亡60萬，主要在發(fā)展中國家。而2000年世界衛(wèi)生組織(WH0)估計全球傷寒總發(fā)病數(shù)2165萬，估計發(fā)病率高達(dá)35510萬，死亡216萬，其中副傷寒發(fā)病541萬“1。傷寒高發(fā)病率地區(qū)(10010萬以上)包括東南亞(nO10萬)、中南亞(62210萬)、南部非洲(233lO萬)，中等發(fā)病率(1010010萬)地區(qū)包括亞洲其它地區(qū)、非洲、拉丁美洲和加勒比海、除了澳大利亞和新西蘭外的大洋洲，歐洲、北美洲和其它發(fā)達(dá)國家傷寒發(fā)病率較低(10lO萬以下)。全球經(jīng)常出現(xiàn)傷寒副傷寒爆發(fā)疫情，世界各地對于爆發(fā)疫情危險因素做了很多研究。發(fā)展中國家傷寒副傷寒爆發(fā)，主要原因是衛(wèi)生設(shè)施缺乏和食品污染。塔吉克斯坦首都杜尚別，1997年傷寒爆發(fā)的原因是缺乏氯化消毒、管道破裂和虹吸作用。1巴基斯坦、印度尼西亞、智利研究表明吃冰淇淋、吃外面買來的食品、飯前不洗手、沒有供水或者在工作場所喝水、開放式下水道是傷寒發(fā)病的危險因素。發(fā)達(dá)國家傷寒副傷寒發(fā)病很少，爆發(fā)疫情主要因?yàn)檩斎胍?。例?998年12月1999年2月冬季美國佛羅里達(dá)就發(fā)生一起傷寒爆發(fā)疫情“”，研究發(fā)現(xiàn)與中美洲輸入冰凍曼密蘋果(熱帶水果)有關(guān)。傷寒副傷寒仍然是威脅全球人民健康的重點(diǎn)傳染病之一，在巴基斯坦召開的第5屆國際傷寒和其它沙門菌論壇上，專家呼吁盡快建立全球傷寒耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。目前，全球部分國家甲型副傷寒發(fā)病顯著上升，世界衛(wèi)生組織(WH0)官員警告:中國和巴基斯坦甲型副傷寒流行是一個重要的公共衛(wèi)生問題，特別由于沒有有效疫苗、存在多重耐藥菌株，甲型副傷寒是可能造成嚴(yán)重疾病和死亡的。我國傷寒副傷寒發(fā)病地區(qū)廣泛，與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀況密切有關(guān)。我國傷寒、副傷寒高發(fā)年齡為1540歲人群，農(nóng)民、學(xué)生、工人和流動人口是高發(fā)人群。公共水源污染時易引起爆發(fā)。流行形式有散發(fā)和爆發(fā)兩種，散發(fā)是更為主要的流行形式，爆發(fā)主要有水型和食物型爆發(fā)兩種形式。以前我國傷寒發(fā)病占傷寒副傷寒總發(fā)病的90以上，后來由于傷寒vi菌苗的廣泛使用，20世紀(jì)90年代中期，流行菌株發(fā)生轉(zhuǎn)變，甲型副傷寒發(fā)病率超過了傷寒發(fā)病率。1990年以前，我國傷寒、副傷寒發(fā)病率在10105010萬之間波動，1990年以后平均發(fā)病率降到4.0810萬10.45lO萬之間。19952004年全國傷寒、副傷寒發(fā)病率在50310萬7.2210萬之間，病死率從1995年的O.17降低到2004年的O.04。但是甲型副傷寒1995年在江西等地爆發(fā)流行，1998年1999年在貴州、廣西、廣東和浙江省發(fā)生爆發(fā)，隨后發(fā)病數(shù)迅速上升，病例總數(shù)已經(jīng)超過傷寒。二、傷寒副傷寒流行特征分析 1傷寒副傷寒出現(xiàn)新的流行特點(diǎn)1996年以來，亞洲尤其是印度次大陸甲型副傷寒的發(fā)病率上升。近5年來甲型副傷寒已經(jīng)成為我國一些地區(qū)傳染病爆發(fā)事件的主要病種，因其癥狀無特異性而易誤診，疫情早期沒有發(fā)現(xiàn)或不報告而常發(fā)展成重大疫情。貴州省是全國傷寒、副傷寒的常年流行區(qū)，每年報告的病例數(shù)多，帶菌率高，1997年調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)該省甲型副傷寒病例數(shù)不僅逐年上升，且有向全省蔓延之趨勢。2000年該省報告的傷寒、副傷寒病例數(shù)是全國總病例數(shù)的50，而且由甲型副傷寒引發(fā)的局部爆發(fā)或流行不下16起。個別縣市的甲型副傷寒流行疫情此起彼伏，甚至數(shù)年不斷。廣西壯族自治區(qū)也是國內(nèi)傷寒、副傷寒的高發(fā)區(qū)，在19502000年的半個世紀(jì)中，每年報告的病例數(shù)約為l 00O4 000例。1996年起廣西通過現(xiàn)場和實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)該自治區(qū)的優(yōu)勢流行菌株已明顯地由傷寒桿菌轉(zhuǎn)向甲型副傷寒桿菌，而且至1999年全區(qū)甲型副傷寒病例已占全部病例的80左右，2002年全自治區(qū)已有18個縣市分離出甲型副傷寒桿菌。浙江省傷寒副傷寒發(fā)病從傳統(tǒng)的浙北平原地區(qū)向浙東沿海臺州、溫州等人員流動大、外來人口比較集中的地方轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)了一些新的特點(diǎn)：(1)全省傷寒副傷寒發(fā)病呈現(xiàn)點(diǎn)多面廣的趨勢，以甲型副傷寒發(fā)病為主，經(jīng)常出現(xiàn)局部爆發(fā)疫情23，尤其在臺州，與貴州和廣西類似。(2)寧波、臺州等經(jīng)濟(jì)相對較發(fā)達(dá)地區(qū)出現(xiàn)了牡蠣、毛蚶等貝類產(chǎn)品污染引起的傷寒副傷寒局部流行，目前尚未見到其它省有類似報道：(3)與其它地區(qū)一樣，因飲水、飲食污染發(fā)生的傷寒副傷寒爆發(fā)疫情在各類學(xué)校中時有發(fā)生，尤其是農(nóng)村中小學(xué)校；(4)優(yōu)勢菌株(特別是爆發(fā)疫情病原菌株)從傷寒桿菌轉(zhuǎn)變?yōu)榧仔透眰畻U菌，菌株的耐藥性經(jīng)常發(fā)生變化，且出現(xiàn)了對多種抗菌藥物耐藥的菌株4-6。菌株耐藥是個全球問題，1997年塔吉克斯坦傷寒爆發(fā)，耐藥試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對氨卞青霉素、氯霉素、奈啶酸、鏈霉素、硫代異唑、四環(huán)素、甲氧芐氨嘧啶一SMZ耐藥7。巴基斯坦卡拉奇對1158名傷寒患者進(jìn)行的一項研究表明，傷寒多重耐藥會增加兒童尤其是嬰兒的傷寒死亡率。2近年來甲型副傷寒疫情明顯增多的原因近年來，國內(nèi)部分地區(qū)甲型副傷寒疫情明顯上升，對于疫情上升的原因，魏承毓8和龔健9“51做了許多分析。通過20042005年現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，我認(rèn)為浙江省甲型副傷寒疫情上升主要有以下幾大方面原因：(1)不少地方政府對甲型副傷寒等腸道傳染病防控工作不重視，醫(yī)院報告不及時，治療不徹底，衛(wèi)生監(jiān)督管理不到位，致使傳染源不斷擴(kuò)散，防控措施難以落實(shí)。(2)甲型副傷寒臨床表現(xiàn)不典型，輕型病例多，極易與上呼吸道感染或消化道疾患相混淆麗被漏診或誤診。由于多數(shù)爆發(fā)發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生條件差和貧困的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，患者無錢求醫(yī)而延誤早期診治：或因醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低，又缺乏基本的診檢設(shè)備而使求診者得不到及時妥善的處理。(3)學(xué)校對傷寒副傷寒防控工作不重視。部分中小學(xué)已成為近年甲型副傷寒的常發(fā)疫源地，尤其在農(nóng)村中小學(xué)校中。原因主要是人群密集，生活節(jié)奏緊張，居住擁擠，環(huán)境衛(wèi)生、食堂衛(wèi)生、個人衛(wèi)生均較差，特別是自來水設(shè)施簡陋或消毒不嚴(yán)，而學(xué)生喝生水、吃生冷不潔食物習(xí)慣又相當(dāng)普遍，加上疫情發(fā)生后學(xué)校防控意識薄弱，疫情報告遲緩，延誤了診斷、治療和控制最佳時機(jī)。(4)部分城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，而公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對滯后。城鎮(zhèn)的供水和排水設(shè)施陳舊、管網(wǎng)破裂甚至沒有專門下水道，糞便垃圾及污水不能及時得到處理，相當(dāng)多的地方污水直排河道，加之居民有飲生水、吃生菜的不良衛(wèi)生習(xí)慣，有的還喜食半生不熟的小水產(chǎn)品如蝦、毛蚶等等，某些地區(qū)的毛蚶、血蚶、牡蠣等貝類食品已經(jīng)被甲型副傷寒桿菌污染，從而不斷引發(fā)食源性或水源性甲型副傷寒爆發(fā)與流行。(5)流動人口中的甲型副傷寒患者、帶菌者等一旦來到就醫(yī)條件差、環(huán)境衛(wèi)生條件惡劣的地方生活，由于當(dāng)?shù)鼐用裰幸赘姓咻^多，加以居住條件及衛(wèi)生習(xí)慣等諸多因素的負(fù)面影響，往往引發(fā)當(dāng)?shù)丶仔透眰谋l(fā)或流行。(6)沒有甲型副傷寒針對性菌苗。傷寒Vi菌茁的推廣與使用，使原本發(fā)病嚴(yán)重的傷寒發(fā)病率逐年下降，使對該菌苗并不顯效的甲型副傷寒發(fā)病相對上升。2004年起浙江省傳染病報告系統(tǒng)統(tǒng)一采用中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)從網(wǎng)上直報，報告系統(tǒng)的改變極大提高了傳染病報告的敏感性和及時性。三、傷寒副傷寒爆發(fā)流行的因素分析1溫嶺市副傷寒爆發(fā)流行因素分析位于浙江省東南部沿海的溫嶺市是浙江省傷寒副傷寒老疫區(qū)。經(jīng)常發(fā)生傷寒副傷寒爆發(fā)流行， 它的傳播因素與全省玉環(huán)、溫州、寧波等其它沿海地區(qū)傷寒副傷寒流行的危險因素非常類似。2004年年初甲型副傷寒開始在溫嶺市局部流行。該市2004年16月的甲肝疫情已經(jīng)超過了2003年全年，而痢疾發(fā)病與2003年同期基本持平。說明溫嶺市甲型副傷寒疫情是真實(shí)的，而不是僅僅因?yàn)閳蟾嫦到y(tǒng)改變引起的。分析溫嶺市疫情的三間分布，我們發(fā)現(xiàn)全市疫情主要集中在城區(qū)(太平街道)，城區(qū)餐飲業(yè)發(fā)達(dá)：發(fā)病曲線呈現(xiàn)3個波，第一波也是從城區(qū)發(fā)病開始，高峰在2月初，正是春節(jié)前后；職業(yè)分布中公務(wù)員罹患率最高，第一波中公務(wù)員占的比例也最高，50的公務(wù)員發(fā)病在2月，以后民工發(fā)病比例上升，尤其到了3月中旬的第3個發(fā)病高峰中民工發(fā)病顯著增加，疫情向周圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴(kuò)散。第一個發(fā)病高峰與公務(wù)員過年前后在外就餐多以及食貝類多有關(guān)。溫嶺市是全國經(jīng)濟(jì)百強(qiáng)縣(市)，近幾年，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅猛，流動人口猛增，城市公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對滯后，2003年下半年以來干旱缺水，自來水隔天甚至隔2天供應(yīng)，居民飲水發(fā)生困難，紛紛打井，井水是居民的重要生活用水來源，而太平街道井水污染嚴(yán)重，居民用污染的井水洗碗筷和蔬菜，污染了食物，成為發(fā)病的危險因素。2004年溫嶺市甲型副傷寒疫情應(yīng)該是多次暴露，多源暴露，持續(xù)污染，井水是重要的載體。溫嶺市副傷寒危險因素的歸因危險度百分比分析表明：發(fā)病前l(fā)O天在外用櫻和生吃、半生吃貝類食品兩個因素對發(fā)病的貢獻(xiàn)最大。該調(diào)查結(jié)果提示：引起溫嶺市甲型副傷寒局部流行的主要因素為飲食行業(yè)的污染、貝類食品的生吃習(xí)慣，如果去除其中之一，則該市疫情可以下降50左右：對于太平街道而言，因?yàn)榫用衿毡槭褂镁?，因此使用井水對發(fā)病貢獻(xiàn)也較大，而食用海蜇和血蚶因?yàn)槿藬?shù)不多，因此其對甲型副傷寒流行的貢獻(xiàn)也相對較小。溫嶺市副傷寒的危險因素與寧波市副傷寒的危險因素類似， 20042005年寧波市春節(jié)前后發(fā)生以甲型副傷寒為主的區(qū)域性流行疫情，2005年寧波市開展的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表明貝類食品(牡蠣和毛蚶)是危險因素，病例組生吃、半生吃毛蚶和牡蠣的比例明顯高于對照組，生吃、半生吃毛蠟和牲蠣者患傷寒、副傷寒的危險分別為對照組的413倍和2305倍(95可信區(qū)間分別為1451098和5，1210361)，而且從牡蠣和毛蚶中都檢出了甲型副傷寒桿菌。寧波市的調(diào)查結(jié)果驗(yàn)證了我們在溫嶺市的調(diào)查，說明生吃、半生吃毛蚶和牡蠣等貝類食品是副傷寒的發(fā)病危險因素，尤其是溫嶺市疫情爆發(fā)初期的主要危險因素。2004年玉環(huán)縣也發(fā)生副傷寒爆發(fā)流行，玉環(huán)與溫嶺相鄰，居民飲食習(xí)慣相近，我們在玉環(huán)縣開展的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查表明在外就餐是主要危險因素，使用井水也是危險因素之，與溫嶺市副傷寒爆發(fā)流行的危險因素是致的。2傷寒副傷寒傳播途徑探討(1)食品傳播本研究分析表明引起甲型副傷寒局部流行的主要危險因素為飲食行業(yè)的污染和貝類食品的生吃習(xí)慣，尤其是爆發(fā)流行初期。形成了春節(jié)前后的第個副傷寒發(fā)病高峰。沙門菌可以在牡蠣等貝類食品中存活數(shù)月10，而且我省沿海其它一些甲型副傷寒發(fā)病增高的地區(qū)居民都有生吃貝類食品的習(xí)慣，2005年我省寧波市在病例對照研究中再次證明貝類食品是發(fā)病危險因素，并在牡蠣和毛蚶中檢出甲型剮傷寒桿菌。奉化一項研究也表明食用毛蚶是發(fā)病危險因素，163例病人中有8220的患者有食毛蚶史，其暴露比值食毛蚶組是未食毛蚶組的7倍(x1977，P0001)，對流行季節(jié)的毛蚶分5批抽查，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。甲型副傷寒桿菌均陽性11。2004年寧波北侖的研究也表明生吃和半生吃海產(chǎn)品是危險因素12。浙江省貝類食品的銷售地區(qū)分布、人群分布和時間分布與甲型副傷寒的發(fā)病相吻合，溫嶺市以及玉環(huán)和寧波市現(xiàn)場流行病學(xué)研究表明，某些地區(qū)的血蚶等貝類食品可能已經(jīng)被甲型副傷寒桿菌污染，因此我們認(rèn)為貝類食品污染已經(jīng)成為浙江省沿海地區(qū)副傷寒發(fā)病的危險因素之一，需要開展宣傳和針對海水產(chǎn)品養(yǎng)殖、銷售等諸多環(huán)節(jié)的監(jiān)測、預(yù)警與綜合防制活動。(2)水源傳播水源污染同樣不可忽視，尤其易引起學(xué)校和工廠等集體單位中的爆發(fā)疫情，我國多次爆發(fā)疫情與此相關(guān)。20032004年臺州市某大型企業(yè)中甲型副傷寒爆發(fā)流行，病例對照研究發(fā)現(xiàn)飲生水與密切接觸是造成本次爆發(fā)流行的主要原因(PO.01)，飲生水的0R=18.1，密切接觸的OR=4.613。食品污染繼發(fā)的水源污染往往導(dǎo)致爆發(fā)疫情的進(jìn)一步擴(kuò)大和蔓延。四、傷寒副傷寒的防制1甲型副傷寒的早期診斷除了血培養(yǎng)，血凝試驗(yàn)也是早期診斷傷寒副傷寒的良好措施，浙江省早在1991年就研究成功脂多糖被動血凝試驗(yàn)(LPsPHA)診斷試劑。李純德14認(rèn)為血凝法有早期診斷意義。林志益等報道甲型副傷寒血培養(yǎng)陽性病人在發(fā)病37天LPS試驗(yàn)陽性率達(dá)到9515。提示該方法較肥達(dá)氏反應(yīng)敏感性好，特異性高，檢出時間短，而且價廉、操作簡便、不需特殊設(shè)備，可在基層單位用于甲型副傷寒的早期快速診斷16。血凝試驗(yàn)的推廣有利于傷寒副傷寒疫情的早診斷、早報告和早控制。2預(yù)防控制措施探討本研究表明食物和水源的污染、居民不良的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣等是傷寒副傷寒爆發(fā)流行的原因，開展環(huán)境整治、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、改變不良飲食和衛(wèi)生習(xí)慣等是傷寒副傷寒防治的治本措旋。各級衛(wèi)生部門要在各級政府的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和支持下把開展健康教育和健康促進(jìn)作為一項長期任務(wù)。把傷寒、副傷寒預(yù)防的基本知識教給群眾，教育群眾養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，把好“病從口入”關(guān)，注意飲食衛(wèi)生，改變不良飲食習(xí)慣，不生吃不衛(wèi)生的小水產(chǎn)品，不喝生水。本研究表明要加快城鄉(xiāng)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，使其與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展同步，尤其要加強(qiáng)飲用水的衛(wèi)生管理和污水處理，對飲用水源加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)。玉環(huán)和溫嶺的副傷寒疫情與此密切相關(guān)，需要加強(qiáng)糞便的無害化處理，尤其在廣大農(nóng)村，要加快改廁進(jìn)度。玉環(huán)縣是我省傷寒副傷寒高