醫(yī)院實施電子病歷的必要性與應用體會.doc

醫(yī)院實施電子病歷的必要性與應用體會摘 要：電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是計算機技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域應用的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代化醫(yī)院質量管理和病案管理的必然趨勢。電子病歷對提高醫(yī)療質量管理、提高病歷的規(guī)范性和完整性、病人信息的整理與共享、加強醫(yī)療質量的監(jiān)督、減輕醫(yī)生的工作量、提高醫(yī)務人員工作效率等方面具有十分重要的價值。 關鍵詞：電子病歷 醫(yī)院信息化 必要性 應用體會1電子病歷的特點與現(xiàn)狀1.1 病歷是病人臨床醫(yī)療信息的載體，是醫(yī)療活動的綜合反應，也是病人在醫(yī)院診斷治療過程的原始記錄，貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個環(huán)節(jié)。電子病歷（electronic medical records，EMR），它屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的一部分，是指將傳統(tǒng)的手寫病歷完全電子化，并超越手寫病歷的管理模式，實現(xiàn)了用計算機對病歷信息的采集、加工、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計等功能。因此病歷信息的電子化，在醫(yī)院的信息服務中處于核心地位，建立電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向。1.2 近年來，各醫(yī)院都不同程度的進行了信息化建設方面的投入，建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）。然而，由于各HIS軟件開發(fā)的不足或者是因為醫(yī)院管理層的認識不到位，加上發(fā)展資金的緊張，大多基層醫(yī)院在HIS軟件選用和開發(fā)上摒棄了電子病歷系統(tǒng)（Electronic medical record，簡稱EMR），僅僅著眼于軟件的計費、醫(yī)囑和藥房管理方面，致使各醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不完整，淪為單純的計費系統(tǒng)。沒有真正體現(xiàn)出HIS的概念與實際意義?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院人員的短缺，手寫病歷的繁重工作導致許多內(nèi)容的不規(guī)范，加上醫(yī)療質量對病歷質量的精要求，使電子病歷的重要性顯得更加突出，就其必要性總結如下：2開展電子病歷的必要性2.1 提高醫(yī)療質量管理使用電子病歷在規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，杜絕差錯事故方面具有優(yōu)越性。首先，病歷完成的時效性得以具體實現(xiàn)。手寫病歷不注重病歷的及時歸檔，時間一長，有的病歷容易丟失，若再重新書寫，當時的病情及治療措施又很難復原，造成一些不必要的麻煩。電子病歷就可以避免這方面的弊端。首先醫(yī)生在進入自己的工作站后，就能看到監(jiān)控系統(tǒng)的提示，能夠及時書寫完病歷并予以歸檔。其次病案室也能夠適時查詢未歸檔病歷，及時追回病歷。從而避免病歷的丟失，確保病歷的完整。同時醫(yī)療質控部門還可以通過系統(tǒng)實施全過程醫(yī)療質量管理，監(jiān)控醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)，如：疑難危重病例討論、死亡病例討論、三級查房、知情告知、各級會診等。其次，加強藥品使用和病歷質量管理，可以利用電子病歷系統(tǒng)，落實醫(yī)院的各項用藥規(guī)范和措施。對重點藥品進行跟蹤，對科室和醫(yī)生的藥物使用情況進行分析。醫(yī)生在開具電子處方的同時，如果有藥物配伍禁忌出現(xiàn)，系統(tǒng)會自動提示，保證了醫(yī)生安全用藥。通過電子病歷系統(tǒng)的相關設定，還可以規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，糾正不良從業(yè)習慣，從而杜絕或者減少因不良醫(yī)療行為造成的負面效應。完善的電子病歷系統(tǒng)具有專家咨詢和輔助決策功能，不僅可以監(jiān)測電子病歷的規(guī)范性、合理用藥管理和最佳治療方案推薦。還可以隨時查看檢驗結果、檢驗報告，縮短了診療周期提高了診斷的質量。2.2 提高病歷的規(guī)范性和完整性電子病歷使用統(tǒng)一的病歷模板、規(guī)范的醫(yī)療用語、標準的醫(yī)學代碼。在使用中很少參雜操作醫(yī)師的自主語言描述，這樣，很大程度上減少在病歷中出現(xiàn)文字方面的錯誤，規(guī)范的醫(yī)療用語也將使得病歷更加規(guī)范。另外，由于系統(tǒng)的自我控制，不會產(chǎn)生病歷的缺項問題，病歷的完整性就得以更進一步保證。2.3 病人信息的整理與共享電子病歷不僅實現(xiàn)了病歷規(guī)范管理，還為醫(yī)生提供了癥狀庫、體征庫和輔助診療信息，為醫(yī)生實施循證醫(yī)療提供了幫助，同時讓醫(yī)生告別了手工書寫病歷，節(jié)省了醫(yī)生書寫病歷的時間。由于病歷信息資源的共享，醫(yī)生打開電腦便知病人情況，包括病史、用藥情況、檢驗結果、影像資料等情況。醫(yī)生還可以隨時查閱病人以往的就診資料。使醫(yī)生能及時、準確、全面地掌握病人信息，提高了診療的準確性，2.4 加強醫(yī)療質量的監(jiān)督在病歷管理方面，質控系統(tǒng)每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時通過質控系統(tǒng)反饋給主管醫(yī)師，以便主管醫(yī)師及時修改。信息系統(tǒng)對電子病歷的入院記錄、病程記錄等的書寫時限進行電腦時限預警，督促醫(yī)生及時完成病歷的書寫。這里就體現(xiàn)出一個及時性，不像手書病歷，必須在治療結束，患者出院之后，在一段時間內(nèi)才能送達質控部門，而后對問題的反饋，又浪費了大量的時間以及人力和物力，最重要的是還杜絕了個別糾紛病歷由于封存而不能及時補救的隱患。另外，醫(yī)院質控管理可以全面地對全院各科室的病歷質量情況進行統(tǒng)計、分析，如超時完成情況、病歷缺陷情況等，及時評價醫(yī)生的工作能力和工作態(tài)度。2.5 減輕醫(yī)生的工作量，提高醫(yī)務人員工作效率電子病歷的生成無需大量的時間手書，在發(fā)生醫(yī)療行為后隨時可以由操作醫(yī)師完成。極大地減少了醫(yī)生的勞動強度，使得醫(yī)生們可以有更多的時間投入到其他醫(yī)療實踐當中或者學習當中。這對于提高醫(yī)務人員工作效率有很大幫助。 2.6 電子病歷的實施必然會拓寬醫(yī)生工作站的功能醫(yī)院還可以利用其醫(yī)生工作站很好的應用電子圖書館信息查詢、局域網(wǎng)自動化辦公等功能，簡化紛繁的事務工作，規(guī)范醫(yī)院的日常管理和科研教學管理，提高工作效率。3 應用過程出現(xiàn)的問題及對策3.1 數(shù)據(jù)安全問題電子病歷存儲于服務器硬盤上，容易受到服務器硬件、數(shù)據(jù)庫、病毒、外來盤以及電力供應等不利因素的影響，故信息處理過程中電子病歷的安全保障至關重要，應采取有效措施確保電子病歷信息保密、完整、不丟失 。我院采用在線、離線存儲數(shù)據(jù)、有盤工作站摘掉軟驅和光驅、USB設備禁用、安裝瑞星網(wǎng)絡殺毒軟件等措施防止病毒侵入和信息丟失。另外分級分配權限，通過權限設置加以控制，得到醫(yī)院授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都有自己的用戶名和密碼，我們信息中心建議每位醫(yī)師都不定期的修改并嚴守自己的密碼，離開或使用完畢后及時退出或關閉系統(tǒng)，不給他人可乘之機。3.2 錄入數(shù)據(jù)的真實性問題在電子病歷的內(nèi)容錄入過程中，復制與粘貼他人病歷而不修改或部分修改，導致病歷缺乏客觀真實性，常常張冠李戴，內(nèi)容雷同化嚴重。電子病歷修改是醫(yī)療活動中經(jīng)常發(fā)生和不可避免的，在病歷保存之前，錄入人員可以對其錄入的內(nèi)容進行修改；保存后則只能由其上級醫(yī)師對之修改，且修改必須符合病歷書寫規(guī)則的有關規(guī)定，內(nèi)容必須真實，一旦保存完成之后，為了確保病歷的真實性，本著對醫(yī)患雙方公平的原則，我們設立“留痕”功能，詳細保留修改過程的重要信息，即讓系統(tǒng)自動產(chǎn)生修改日志，記錄下每一次修改前后的內(nèi)容、修改人、修改時間等信息 ，并將修改記錄以加密文件的形式保存在服務器上。同時建立安全日志保存在數(shù)據(jù)庫中，避免了修改病歷的隨意性，增強了病歷的可信性、嚴肅性，有效規(guī)范醫(yī)療行為。3.3 電子病歷的標準問題由于現(xiàn)階段的電子病歷沒有統(tǒng)一標準，這就導致醫(yī)院之間、醫(yī)院與行政部門之間、醫(yī)院與醫(yī)療保險部門之間不能做到無障礙交換，通常要做所謂的接口才能進行數(shù)據(jù)交換，因此，要實現(xiàn)真正意義上的電子病歷，必須達到網(wǎng)絡信息共享。要實現(xiàn)這一點，首要條件是網(wǎng)絡上信息語言和信息技術的標準化，國家建立電子病歷的統(tǒng)一標準，制定電子病歷管理辦法，使其醫(yī)療術語、疾病名稱和基本格式等遵循公認的規(guī)則，制定出一整套具有法律效力的制度進行有效管理，標準化是電子病歷健康發(fā)展的必由之路。3.4 在法律上電子病歷的合法地位問題為了滿足醫(yī)療保險和商業(yè)保險取證、醫(yī)療糾紛取證、公檢法立案調查取證、交通事故取證時的部分病歷復印需求，確保電子病歷在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時具有法律效力，我院采用“雙保險”方式進行電子病歷的管理。即電子病歷實時打印成紙質病歷，支持續(xù)打功能，機打簽名后再手工簽名，出院后提交給病案室，質控辦負責病歷的終末質量評估。對電子病歷質量管理成效顯著的科室和個人予以充分的肯定和獎勵，對管理混亂的科室和個人予以處罰，并與科室獎金、個人晉升、評優(yōu)評先掛鉤。4 總結電子病歷的建立，在整個醫(yī)院信息化建設中起著非常重要的作用。它的建設可以更好的服務于患者，為醫(yī)務人員提供及時準確的信息，極大的提升臨床工作效率，方便質控部門的監(jiān)督管理，有效的促進醫(yī)療質量的提高。作為醫(yī)院信息