潰瘍性結(jié)腸炎診治指南

潰瘍性結(jié)腸炎的治療指南 潰瘍性結(jié)腸炎的概念 潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerativecolitis UC 是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病 臨床表現(xiàn) 腹瀉 黏液膿血便 腹痛 里急后重 全身及腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡 直腸向上 彌漫分布 連續(xù)病變粘膜活檢 病變限于粘膜層鋇灌腸 意義漸小化驗(yàn) 判斷活動(dòng)性術(shù)后病理 確診 潰瘍性結(jié)腸炎 臨床分型 臨床類型指慢性復(fù)發(fā)型 慢性持續(xù)型 爆發(fā)型和初發(fā)型嚴(yán)重程度分輕 中 重3度病變范圍分為直腸 直腸乙狀結(jié)腸 左半結(jié)腸 廣泛性 全結(jié)腸 區(qū)域性結(jié)腸病情分期分活動(dòng)期和緩解期 治療前的評(píng)估 診斷是否正確病變的部位和范圍疾病的嚴(yán)重度和活動(dòng)性腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥 疾病活動(dòng)指數(shù)的評(píng)估 Sutherland疾病活動(dòng)性指數(shù) JournalofGastroenterologyandHepatology 2006 活動(dòng)期UC治療方案嚴(yán)重度病變范圍遠(yuǎn)段左半廣泛輕度局部GCS 5 ASA局部GCS 5 ASA口服5 ASA 口服5 ASA 局部治療 中度局部GCS 5 ASA口服5 ASA口服GCS 口服5 ASA 局部治療 局部治療 重度局部GCS 口服口服 靜脈GCS靜脈GCS5 ASA GCS 局部GCS 局部GCS 難治性加療程 劑量靜脈GCS 環(huán)孢素靜脈GCS 環(huán)孢素口服GCS外科手術(shù)外科手術(shù) 中華內(nèi)科雜志 2001 活動(dòng)期的誘導(dǎo)緩解治療 輕 中度直腸炎 1 首選局部治療 對(duì)于輕度 中度的直腸炎患者優(yōu)先選用5 ASA栓劑 1g d EL1b RGB 另外也可選擇5 ASA泡沫灌腸劑 EL1b 栓劑 泡沫灌腸劑 EL3 RGC 2 局部應(yīng)用5 ASA聯(lián)合口服5 ASA或局部應(yīng)用類固醇激素的療效明顯優(yōu)于單一應(yīng)用 EL1b RGB 3 單一口服5 ASA 療效很差 EL1b 4 局部應(yīng)用類固醇激素可以作為二線用藥 用于那些不耐受局部應(yīng)用5 ASA的患者 輕 中度左半結(jié)腸炎 1 口服5 ASA 2g d EL1a RGA 局部應(yīng)用氨基水楊酸制劑 EL1b RGB 為首選治療方案2 局部應(yīng)用5 ASA或類固醇激素也有一定療效 但效果不如聯(lián)合治療 EL1b RGB 3 單一口服氨基水楊酸制劑 療效很差 EL1a RGA 4 如果5 ASA不能獲得很好的療效 可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素 EL1b RGC 5 ASA的適宜劑量 SASP3 6g 天 美沙拉嗪4 4 8g 天 巴柳氮6 7g 天 奧沙拉嗪2g 天 輕 中度廣泛性結(jié)腸炎 1 口服5 ASA 2g d EL1a RGA 局部應(yīng)用5 ASA EL1b RGA 2 單一口服氨基水楊酸制劑只能誘導(dǎo)少數(shù)患者緩解 EL1a RGA 3 如果5 ASA不能獲得很好的療效或那些已經(jīng)采用適當(dāng)?shù)木S持療法者 可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素 EL1b RGC 4 重度廣泛性結(jié)腸炎患者 需住院治療 EL1b RGB 重度結(jié)腸炎 1 應(yīng)住院靜脈應(yīng)用激素治療 甲強(qiáng)龍60mg d 氫化可的松400mg d EL1b RGB 于治療的第三天對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià) 大便次數(shù) CRP 腹部平片 EL2b RGB 療程一般為5天2 對(duì)于不耐受激素或激素抵抗型UC患者 可單一靜脈應(yīng)用環(huán)孢素 2 4mg kg d EL1b RGC 3 Infliximab5mg kg可以作為有效的救援療法 EL1b RGB 4 如果治療過程中病情惡化或經(jīng)7 10天的住院治療 病情無明顯緩解者 應(yīng)考慮結(jié)腸切除術(shù) EL5 RGD TherapeuticPyramidforActiveUC Severe Moderate Mild Surgery Cyclosporine SystemicCorticosteriods OralSteroids Aminosalicylates 治療策略 Infliximab Infliximab TopicalSteroids AZA 6 MP 重度結(jié)腸炎并發(fā)癥的處理 1 中毒性巨結(jié)腸基本同重度結(jié)腸炎的治療 同時(shí)加用甲硝唑500mgtid 治療中臨床 實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料提示病情加重者 應(yīng)盡快手術(shù)治療2 穿孔 出血內(nèi)科治療無效 應(yīng)立即手術(shù)治療 其它 MTX抗生素肝素干擾素 白細(xì)胞洗脫術(shù)其它生物制品 Adalimumab Visilizumab Alicaforsen MLN 02 basiliximab daclizumab 難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎 靜脈應(yīng)用類固醇激素 研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎 靜脈應(yīng)用類固醇激素明顯快于且優(yōu)于口服藥物或局部藥物治療靜脈應(yīng)用類固醇激素療效不佳時(shí) 可以嘗試應(yīng)用CsA tacrolimus或infliximab 激素依賴型活動(dòng)性UC 1 首選硫唑嘌呤 2mg kg d 研究發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤誘導(dǎo)激素依賴型活動(dòng)性UC緩解的有效率明顯高于5 ASA2 infliximab和手術(shù)治療也可考慮 激素 口服 抵抗型UC 1 應(yīng)用免疫抑制劑 硫唑嘌呤或6 巰基嘌呤 EL1b RGB 2 靜脈應(yīng)用激素 infliximab EL1b RGB 或calcineurin抑制劑 EL3 RGC 也可考慮使用3 手術(shù)治療也應(yīng)列入考慮范圍 Steroid refractorycolitis強(qiáng)的松0 75mg kg d治療4周 疾病仍處于活動(dòng)狀態(tài) 不能緩解者 免疫抑制劑抵抗型UC 1 手術(shù)治療 結(jié)腸切除術(shù) 更合適 2 Infliximab EL1b RGB 沒有其禁忌癥時(shí) Immunomodulator refractorycolitis合適劑量的免疫抑制劑 硫唑嘌呤2 2 5mg kg d 6 巰基嘌呤0 75 1mg kg d 治療滿3個(gè)月 疾病仍處于活動(dòng)狀態(tài)或復(fù)發(fā)者 復(fù)發(fā)的治療 對(duì)于復(fù)發(fā)的患者 通常使用初次誘導(dǎo)緩解的治療方案 EL5 RGD 對(duì)于早期復(fù)發(fā)者 3月 最好開始應(yīng)用硫唑嘌呤或6 巰基嘌呤 緩解期的維持治療 目標(biāo) 在不應(yīng)用類固醇激素的前提下 維持疾病處于臨床水平 EL1 RGA 及內(nèi)鏡水平 EL2 RGB 緩解狀態(tài)推薦所有患者接受維持治療 EL1a RGA 間歇療法適用于少數(shù)病變局限的患者 EL5 RGD 維持治療的時(shí)間 1 推薦長(zhǎng)期使用5 ASA進(jìn)行維持治療 EL3b RGC 長(zhǎng)期應(yīng)用5 ASA可以降低結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn) EL4 RGD 2 由于缺乏足夠的證據(jù) 應(yīng)用硫唑嘌呤或infliximab維持治療的周期尚未形成共識(shí) 手術(shù)治療 絕對(duì)指征 內(nèi)科治療無效的大出血 穿孔明確的或高度懷疑癌變者相對(duì)指征 內(nèi)科最大劑量治療無效的重型結(jié)腸炎患者伴巨結(jié)腸的重型結(jié)腸炎患者病情頑固 內(nèi)科治療不能緩解者不能耐受內(nèi)科治療藥物的副作用者 UC患者的手術(shù) 1 5患者需行結(jié)腸切除術(shù)患病10年的手術(shù)切除可能19 4 患病25年的手術(shù)切除可能30 男性 90年代后發(fā)病者手術(shù)可能性更大 癌變的檢測(cè) 對(duì)病程8 10年以