缺血性卒中的預防與康復.ppt

缺血性卒中的預防與康復 衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科龔濤 現(xiàn)代醫(yī)學的困惑 醫(yī)生和病人之間被一系列的儀器分隔開來 病人被分割成一個一個的器官 甚至細胞供醫(yī)生研究 病人在各個?？崎T診之間疲于奔命 面對醫(yī)生冷漠的面孔 無法獲得從心理到生理的全面考慮與診治 從人文層面上看 醫(yī)學已經(jīng)步入死胡同 指揮協(xié)調(diào) 神經(jīng)系統(tǒng) NS 生殖系統(tǒng)不自主NS自主NS內(nèi)分泌系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 新陳代謝 消化系統(tǒng)生存泌尿系統(tǒng)皮膚五官 信息傳入 屏障 運動系統(tǒng) 保護支持 血液與免疫系統(tǒng) 身體各系統(tǒng)功能簡析 缺血性卒中急性期的有效治療 卒中單元 定義 它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式 提高療效的系統(tǒng) 為卒中病人提供藥物治療 肢體康復 語言訓練 心理康復和健康教育 卒中單元詳解 卒中單元是針對住院的卒中病人 因此它不是急診的綠色通道 也不是卒中的全程管理 只是病人住院期間的管理 卒中單元不是一種療法 而是一種病房管理系統(tǒng) 在這個系統(tǒng)中并不包含新的治療方法 在這個新的病房管理體系中 應該是一種多元醫(yī)療模式 也就是多學科的密切合作 卒中單元詳解 病人除了接受藥物治療 還應該接受康復和健康教育 它是一種整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型 卒中單元體現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷 體現(xiàn)了以人為本 它把病人的功能預后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標 而不象傳統(tǒng)的病房強調(diào)神經(jīng)功能的恢復和影像學的改善 卒中單元的核心 整體醫(yī)療 1 理論上 基礎(chǔ)醫(yī)學 臨床醫(yī)學 預防醫(yī)學 避免只重診斷與治療 忽略循證與預防2 臨床上 身體結(jié)構(gòu)與功能 生理 心理與社會 避免醫(yī)源性疾病的發(fā)生3 醫(yī)療管理 醫(yī) 教 研 保 管 避免因 搶病人 而耽誤病人及醫(yī)療資源的不合理配置 卒中單元的分類 急性卒中單元 AcuteStrokeUnit 收治急性期的病人 早期出院 有重癥監(jiān)護 康復卒中單元 RehabilitationStrokeUnit 收治7天以后的病人 重點是康復 綜合卒中單元 ComprehensiveStrokeUnit 聯(lián)合急性和康復卒中單元 收治急性病人 也提供數(shù)周的康復 移動卒中單元 MobileStrokeUnit 缺血性卒中的預防 ICA狹窄所致TIA支架置入術(shù)前后 基底動脈梗阻與溶栓 左側(cè)大腦中動脈梗阻 左側(cè)大腦中動脈區(qū)梗死 DWI 缺血性卒中的發(fā)病機制 病因 栓子學說 心臟 動脈 反常栓子血流動力學異常學說 腦灌注不夠 如血壓過低 血容量不夠 心衰 大動脈病變遠端灌注下降等其他 炎癥 血管痙攣 機械壓迫 頸椎病 高凝狀態(tài) 血液學異常等 缺血性卒中的三個主要致病環(huán)節(jié) 多種因素共同作用腦動脈 腦動脈粥樣硬化狹窄或梗阻 動脈源性栓子心臟 心臟排血量不夠 導致腦灌注不夠 心源性栓子血液 促進血栓形成因素 腦動脈狹窄 血流緩慢 高凝狀態(tài) 缺血性卒中的分型 TOAST分型 病因 1 大動脈粥樣硬化 LAA 2 心源性栓塞 CE 3 小動脈阻塞 SAO 4 其他病因確定的卒中 OC 5 未確定病因的卒中 UND 缺血性卒中病因診斷 缺血性卒中血液學心臟腦動脈全身狀況確定可能的致病原因針對病因治療 一級預防 達標治療 阻止發(fā)生新的缺血性卒中不可改變的危險因素年齡 性別 遺傳 種族 卒中病史可以干預改變的危險因素高血壓血脂異常心臟病頸動脈狹窄糖尿病吸煙 酗酒 一級預防 潛在可干預改變的危險因素 肥胖 缺乏合理運動 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳因素 季節(jié)與氣候 膳食營養(yǎng)素缺乏 藥物濫用 促凝危險因素 其它疾病 高血壓治療目標 一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 85mmHg伴有腎臟疾病 125 75mmHg 原則 應注意降壓不要過急過快 心臟病 成年人 40歲 應定期體檢 早期發(fā)現(xiàn)心臟病 確診為非瓣膜性房顫的患者 有條件的醫(yī)院應在監(jiān)測INR的情況下使用華法令 2 4mg 日 抗凝治療 INR 2 0 3 0 年齡 75歲者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 冠心病高危患者也應服用阿司匹林 50 150mg 日 血脂異常 1 成年人應定期復查血脂 重視并采用生活方式治療 對既往有卒中或冠心病史 且TC高于5 0mmol L者 采用他汀類藥物治療 TG增高選用貝丁酸類藥物治療 2 低密度膽固醇脂蛋白 LDL C 控制目標 無CHD和 2個CHD危險因素者 目標 160mg dl 無CHD但 2個CHD危險因素者 目標 130mg dl 確定有CHD或其他動脈硬化性疾病 目標 100mg dl 糖尿病的防治建議 1 有心腦血管病危險因素者應定期測定血糖 必要時測定糖化血紅蛋白 HbA1c 2 糖尿病患者應控制飲食 加強體育鍛煉活動 2 3個月血糖控制仍不佳 應使用藥物治療 3 患者同時積極控制血壓 體重和降低血脂水平 無癥狀性頸動脈狹窄 多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療 首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療 對重度頸動脈狹窄 70 的患者 在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療 但應全面評價其他危險因素 并征求患者和家屬的同意 吸煙 吸煙是卒中獨立的危險因素 尤其是對缺血性卒中更是確定的危險因素 RR2 5 5 6 吸煙加速動脈硬化 升高纖維蛋白原水平 促進血小板聚集 降低HDL C等 被動吸煙同樣有害 RR 1 82 酗酒 1 對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預防心腦血管病 2 喝酒者應適度 不可酗酒 3 男性飲酒者每天喝白酒應 50ml 一兩 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四兩 女性飲酒量應減半 孕婦禁止飲酒 其他危險因素 肥胖 成年人BMI應 28 或腰 臀圍比 1 高同型半胱氨酸血癥 16 mol L者可用葉酸 維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療 代謝綜合征 糖尿病 胰島素抵抗 腹型肥胖 血脂異常 高血壓 微量白蛋白尿等 其他危險因素 缺乏體育活動 成年人每周應有3 4次適度的體力活動 每次活動不少于30分鐘 心率 170 年齡 口服避孕藥 35歲的女性 伴有吸煙 高血壓 糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥 飲食營養(yǎng)素攝入不合理 飲食種類多樣化 日攝入能量中 總脂肪 30 飽和脂肪 10 膽固醇 300mg 鈉鹽攝入 8g 日 缺血性卒中的二級預防 缺血性卒中的二級預防 1 養(yǎng)成良好的生活習慣 生活方式 合理膳食 適量活動 戒煙限酒 心理平衡2 控制危險因素3 專科治療抗血小板聚集 抗凝 房顫所致腦栓塞 外科與血管內(nèi)介入治療 ?？浦委?抗血小板聚集 1 單用阿司匹林50 150mg 日 2 聯(lián)合用藥 小劑量阿司匹林 25mg 及潘生丁緩釋劑 200mg 的復方制劑 艾諾思 每日二次 3 有條件者 高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x用氯吡格雷 75mg 日 專科治療 抗凝治療卒中急性期不宜抗凝治療 一般可在2周后開始 非瓣膜性房顫可用華法令 2 4mg 日 治療 并應限于有監(jiān)測INR條件的醫(yī)院 注意 INR值應控制在2 0 3 0之間 ?？浦委?頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù) 技術(shù)條件 適應證與禁忌證血管內(nèi)支架置入術(shù) 技術(shù)條件 適應證與禁忌證 三級預防 降低死亡率 減輕殘疾程度 并發(fā)癥的防治 護理 康復 卒中后常見的并發(fā)癥 強烈的整體醫(yī)學觀念 卒中單元 神經(jīng)系統(tǒng) 高顱壓 卒中后抑郁與焦慮 繼發(fā)癲癇內(nèi)分泌系統(tǒng) 血糖異常 水電解質(zhì)紊亂 體溫異常心血管系統(tǒng) 血壓異常 深靜脈血栓與肺栓塞呼吸系統(tǒng) 肺炎與肺部水腫消化系統(tǒng) 上消化道出血 吞咽困難泌尿系統(tǒng) 急性腎功能衰竭 尿失禁與泌尿系感染防御系統(tǒng) 褥瘡 各種感染 卒中的康復 康復的基本條件 專業(yè)人員組成康復醫(yī)師 康復護士 治療士 包括理學治療士 作業(yè)治療士 言語治療士 心理治療士 社會工作者 等專業(yè)人員病房設(shè)置空間大小便利設(shè)施 卒中的康復原則 康復應盡早進行調(diào)動患者積極性康復應與治療并進康復是一個持續(xù)的過程 建議 重視早期康復強調(diào)持續(xù)康復重視心理康復重視家庭成員的參與 康復前的準備工作 評估 一般狀態(tài) 神經(jīng)功能狀態(tài) 心理狀態(tài) 個人素質(zhì)及家庭條件 喪失功能的自然恢復情況確定康復目標 近期目標 遠期目標 卒中的康復分級 急性腦血管病三級康復體系一級 7天 腦血管病病房二級 20天 康復科三級 2個月社區(qū)80 康復腦血管病?？瓶祻椭行?0 各級康復任務(wù) 一級 協(xié)助臨床治療 防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生 二級 提高患者肢體運動功能及日常生活能力 三級 80 進行社區(qū)康復 鞏固已取得的康復效果 進一步提高運動功能 交流功能和日常生活能力 20 經(jīng)專科康復中心治療患者能達到大部分日常生活能力自理 主要神經(jīng)功能障礙的康復 運動功能的康復 感覺障礙的康復 痙攣的康復 失語癥的康復 構(gòu)音障礙的康復 吞咽障礙的康復 泌尿功能障礙的康復 廢用綜合征 肩關(guān)節(jié)半脫位的康復 肩手綜合癥的康復 運動功能的康復 急性期 早期臥床期 康復正確的臥位姿勢床上的坐位維持關(guān)節(jié)活動度的訓練正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動作訓練上肢自我主動輔助訓練活動肩胛骨 運動功能的康復 恢復期康復上肢功能訓練 PT與OT相結(jié)合下肢功能訓練 主要以改善步態(tài)為主 痙攣的康復 藥物治療 中樞性抗痙攣藥如 安定 松得樂 巴露芬 周圍性抗痙攣藥如 硝苯呋海因運動療法物理療法生物反饋治療痙攣肌神經(jīng)干阻滯法支具治療手術(shù)治療肉毒毒素局部注射法 感覺障礙的康復 建立感覺 運動訓練一體化的概念上肢運動感覺機能的訓練 感覺再教育患側(cè)上肢負重訓練 構(gòu)音障礙的康復 代償性技術(shù) 發(fā)音訓練克服鼻音化訓練韻律訓練交流板溝通治療電子交流盤治療手術(shù)治療 吞咽障礙的康復 功能恢復性訓練直接訓練間接訓練代償性訓練體位調(diào)整特殊吞咽手法飲食狀態(tài)的矯正非經(jīng)口進食的管理 鼻胃管 咽造瘺 食管造瘺 胃空腸造瘺藥物治療手術(shù)治療 肩關(guān)節(jié)半脫位的康復 預防 在患者上肢處于遲緩性癱瘓時 保持肩胛骨的正確位置是早期預防肩關(guān)節(jié)半脫位的重要措施 治療 按照肩關(guān)節(jié)的肩胛骨的正確位置及肱骨頭在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)位置進行糾正 恢復肩部的固定機制 通過逐步遞加強度刺激 直接促進與肩關(guān)節(jié)固定有關(guān)的肌群的活動 在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的條件下 作被動無痛性全關(guān)節(jié)活動 廢用綜合征 disusesyndrome 定義 由于機體不活動狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙 廢用綜合征 disusesyndrome 局部廢用廢用性肌無力及肌萎縮關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松全身廢用位置性低血壓 直立性低血壓 靜脈血栓形成精神 情緒及認知的改變 局部廢用的康復 廢用性肌無力及肌萎縮的康復 每天作幾秒鐘機體最大力量的20 30 的鍛煉 作1秒鐘肌肉最大肌力的50 鍛煉 神經(jīng)肌肉電刺激也可能預防或減輕肌無力和肌萎縮 PNF法 局部廢用的康復 關(guān)節(jié)攣縮定時變換體位 保持良好肢位 被動關(guān)節(jié)活動自主被動關(guān)節(jié)活動機械矯正訓練抑制痙攣治療 如Bobath法 PNF法 局部廢用的康復 廢用性骨質(zhì)疏松的康復 負重站立力量 耐久和協(xié)調(diào)性的訓練盡可能獨立完成日常生活活動 全身廢用的康復 位置性低血壓 直立性低血壓 的康復 定時變換體位 平臥時 頭抬高于足30 50CM 隨著病情穩(wěn)定逐步抬高上身 適當主動或被動活動四肢 睡眠時 上身略高于下身 深呼吸運動 對健側(cè)肢體 軀干 頭部作阻力運動 按摩四肢 冷水摩擦皮膚 下肢 腹部用彈性繃帶 全身廢用的康復 靜脈血栓形成的康復 防治措施 早期活動肢體治療 抬高下肢彈性繃帶按摩藥物 華法令 肝素以及阿司匹林手術(shù)切除 肩手綜合癥的康復 原則是早期發(fā)現(xiàn) 早期治療 一旦慢性化 就沒有任何有效治療 特別是發(fā)病3個月內(nèi)是治療最佳時期 方法有 防止腕關(guān)節(jié)掌屈 向心性纏繞壓迫手指 冰水浸泡法 冷水 溫水交替浸泡法 主動和被動運動 泌尿功能障礙的康復 1 有膀胱功能障礙者均應測殘余尿量 殘余尿50ml 逼尿肌正?；蚍瓷涓?定時小便程序 監(jiān)測殘余尿量 3 殘余尿 50ml 逼尿肌低反射性 間歇性導尿 4 尿道出口阻塞 泌尿科處理 卒中的心理療法 現(xiàn)狀 重視及其不夠 60 的卒中患者最后會患抑郁癥 診斷 心理障礙與精神異常分不清 環(huán)境 個人心理 家