泌尿系腫瘤張國(guó)飛.ppt

泌尿系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查與治療 王國(guó)民復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查與治療 播放后雙擊活動(dòng)圖像可全屏顯示 END 結(jié)束 泌尿系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查與治療 泌尿 男生殖系統(tǒng)腫瘤 潘柏年王剛 北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿 男生殖系統(tǒng)各部都可發(fā)生腫瘤 最常見是膀胱癌 其次是腎腫瘤 歐美國(guó)家最常見的前列腺癌 在我國(guó)比較少見 但有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì) 我國(guó)過去常見的生殖系統(tǒng)腫瘤陰莖癌的發(fā)病率已明顯下降 泌尿 男生殖系統(tǒng)腫瘤 第一節(jié)腎腫瘤 腎腫瘤 tumorofkidney 是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一 多為惡性 發(fā)病率僅次于膀胱癌 臨床上較常見的腎腫瘤包括源自腎實(shí)質(zhì)的腎癌 腎母細(xì)胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤 成人惡性腫瘤中腎腫瘤 僅占2 3 其中絕大部分是腎癌 腎盂癌較少見 嬰幼兒中最常見的惡性實(shí)體腫瘤是腎母細(xì)胞瘤 發(fā)病率占20 以上 一 腎癌 腎癌 renalcarcinoma 又稱腎細(xì)胞癌 腎腺癌等 占原發(fā)性腎惡性腫瘤的85 左右 引起腎癌的病因至今尚未明確 其發(fā)病可能與吸煙 肥胖 職業(yè)接觸 遺傳因素等有關(guān) 病理 腎癌常累及一側(cè)腎臟 多單發(fā) 雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病者僅占2 左右 瘤體 圖57 1 多數(shù)為類圓形的實(shí)性腫瘤 外有假包膜 切面黃色為主 可有出血 壞死和鈣化 少數(shù)呈囊狀結(jié)構(gòu) 腎癌的組織病理多種多樣 透明細(xì)胞癌 圖57 2 是其主要構(gòu)成部分 約占腎癌60 85 主要由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生 腫瘤細(xì)胞常為多邊形 胞漿內(nèi)含大量膽固醇 在切片染色過程中膽固醇被溶解 故細(xì)胞漿在鏡下呈透明狀 除透明細(xì)胞外 還可見有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞 約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞 以梭形細(xì)胞為主的腎腫瘤惡性度大 較少見 其他病理類型有嗜色細(xì)胞癌或稱乳頭狀腎細(xì)胞癌 嫌色細(xì)胞癌 腎集合管癌和未分類腎細(xì)胞癌 嫌色細(xì)胞癌源于皮質(zhì)集合管上皮 其預(yù)后較透明細(xì)胞癌好 腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小 當(dāng)腫瘤逐漸增大穿透假包膜后 除侵及腎周筋膜和鄰近器官組織 向內(nèi)侵及腎盂腎盞引起血尿外 還可直接擴(kuò)展至腎靜脈 下腔靜脈形成癌栓 圖57 3 經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移至肺 肝 骨 腦等 淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié) 臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡50 70歲 男 女為2 1 約有30 50 腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn) 多在體檢或作其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn) 常見的臨床表現(xiàn)有 血尿 疼痛和腫塊間歇無痛肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀 表明腫瘤已侵入腎盞 腎盂 疼痛常為腰部鈍痛或隱痛 多由于腫瘤生長(zhǎng)牽張腎包膜或侵犯腰肌 鄰近臟器所致 血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛 腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及 多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng) 三項(xiàng)都出現(xiàn)者僅占10 左右 出現(xiàn)上述癥狀中任何一項(xiàng)都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn) 2 副瘤綜合征10 40 腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征 容易與其他全身性疾病癥狀相混淆 必須注意鑒別 常見有發(fā)熱 高血壓 血沉增快等 發(fā)熱可能因腫瘤壞死 出血 毒性物質(zhì)吸收所引起 近來研究發(fā)現(xiàn) 腫瘤能異位分泌白細(xì)胞介素 6 可能為內(nèi)生致熱源 高血壓可能因瘤體內(nèi)動(dòng) 靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管 腎素分泌過多所致 其他表現(xiàn)有高鈣血癥 高血糖 紅細(xì)胞增多癥 肝功能異常 消瘦 貧血 體重減輕及惡病質(zhì)等 同側(cè)陰囊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張 平臥位不消失 提示腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓形成 3 轉(zhuǎn)移癥狀臨床上約有25 30 的病人因轉(zhuǎn)移癥狀 如病理骨折 咳嗽 咯血 神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī) 診斷腎癌臨床表現(xiàn)多種多樣 亦可全無癥狀 約半數(shù)病人無臨床癥狀或體征 體檢時(shí)由B超或CT偶然發(fā)現(xiàn) 稱之為偶發(fā)腎癌或無癥狀腎癌 有的較早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀 診斷較為困難 血尿 疼痛和腫塊是腎癌的主要癥狀 出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀 即應(yīng)考慮腎癌的可能 腎癌術(shù)前診斷依賴于醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果 能提供最直接的診斷依據(jù) 1 B超是最簡(jiǎn)便無創(chuàng)傷的檢查方法 發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高 在常規(guī)體檢中 經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床無癥狀 尿路造影無改變的早期腫瘤 B超 圖57 4 常表現(xiàn)為不均質(zhì)的中低回聲實(shí)性腫塊 體積小的腎癌有時(shí)表現(xiàn)為高回聲 需結(jié)合CT或腎動(dòng)脈造影等診斷 2 X線檢查泌尿系統(tǒng)平片 KUB 可見腎外形增大 偶可見腫瘤散在鈣化 靜脈尿路造影 IVU 圖57 5 可見腎盞腎盂因腫瘤擠壓或侵犯 出現(xiàn)不規(guī)則變形 狹窄 拉長(zhǎng) 移位或充盈缺損 腫瘤較大 破壞嚴(yán)重時(shí)患腎不顯影 作逆行腎盂造影可顯示患腎情況 對(duì)體積較小 B超 CT不能確診的腎癌作腎動(dòng)脈造影 圖57 6 檢查 可以顯示腫瘤內(nèi)有病理性新生血管 動(dòng) 靜脈瘺 造影劑池樣聚集與包膜血管增多等 必要時(shí)注入腎上腺素 圖57 7 正常腎實(shí)質(zhì)血管收縮而腫瘤內(nèi)血管無反應(yīng) 3 CT對(duì)腎癌的確診率高 能顯示腫瘤大小 部位 鄰近器官有無受累 是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法 CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊 平掃 圖57 8 CT值略低于或與腎實(shí)質(zhì)相似 增強(qiáng)掃描 圖57 9 后 腫瘤不如正常腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)明顯 4 MRI對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿 T1加權(quán)像腎癌常表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號(hào)或等信號(hào) T2加權(quán)像則表現(xiàn)為高信號(hào)改變 在顯示鄰近器官有無受侵犯 腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)有無癌栓 圖57 10 則優(yōu)于CT 治療根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法 切口可以經(jīng)11肋間或經(jīng)腹途徑等 須充分暴露 首先結(jié)扎腎蒂血管可減少出血和癌細(xì)胞的擴(kuò)散 近年來應(yīng)用腹腔鏡行腎癌根治切除術(shù) 具有創(chuàng)傷小 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn) 切除范圍包括患腎 腎周脂肪及腎周筋膜 區(qū)域腫大淋巴結(jié) 腎上極腫瘤和腫瘤已累及腎上腺時(shí) 需切除同側(cè)腎上腺組織 腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出 腫瘤體積較大 術(shù)前作腎動(dòng)脈栓塞治療 可減少術(shù)中出血 對(duì)位于腎上 下極直徑小于3cm的腎癌 可考慮作保留腎單位的腎部分切除術(shù) 應(yīng)用生物制劑干擾素 INF 白細(xì)胞介素 2 IL 2 等免疫治療 對(duì)預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移癌有一定療效 腎癌具有多藥物耐藥基因 對(duì)放射治療及化學(xué)治療不敏感 二 腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤 nephroblastoma 又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤 是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤 約占小兒惡性實(shí)體腫瘤的8 24 病理腎母細(xì)胞瘤 圖57 11 可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位 增長(zhǎng)迅速 有纖維假膜 切面 圖57 12 均勻呈灰白色 常有出血與梗死 間有囊腔形成 腫瘤破壞并壓迫正常腎組織 可以侵入腎盂 但少見 腎母細(xì)胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生 由間質(zhì) 上皮和胚芽三種成分組成的惡性混合瘤 間質(zhì)組織占腫瘤絕大部分 包括腺體 神經(jīng) 分化程度不同的膠原結(jié)締組織 平滑肌和橫紋肌纖維 脂肪及軟骨等成分 腫瘤突破腎包膜后 可廣泛侵潤(rùn)周圍組織和器官 轉(zhuǎn)移途徑同腎癌 經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至腎蒂及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移可播散至全身多個(gè)部位 以肺轉(zhuǎn)移最常見 其次為肝 也可以轉(zhuǎn)移至腦等 臨床表現(xiàn)90 在7歲以前發(fā)病 診斷時(shí)年齡1 5歲占75 偶見于成人與新生兒 雙側(cè)者約占5 腹部腫塊 圖57 13 是最常見也是最重要的癥狀 絕大多數(shù)是在給小兒洗澡或更衣時(shí)被發(fā)現(xiàn) 腫塊常位于上腹一側(cè)季肋部 表面光滑 中等硬度 無壓痛 有一定活動(dòng)度 少數(shù)腫瘤巨大 超越腹中線則較為固定 約1 3病人有顯微鏡下血尿 肉眼血尿極少見 其他癥狀有腹痛 發(fā)熱 高血壓及紅細(xì)胞增多癥 偶有以腫瘤破潰表現(xiàn)為急腹癥就診者 晚期出現(xiàn)消瘦 食欲不振 惡心 嘔吐 貧血等癥狀 診斷小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊 即應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能 B超 X線檢查 CT及MRI對(duì)診斷有決定意義 B超可檢出腫瘤是來自腎臟的實(shí)質(zhì)性腫瘤 靜脈尿路造影 圖57 14 IVU 所見與腎癌相似 顯示腎盞腎盂受壓 拉長(zhǎng) 變形 移位和破壞 若腫瘤較大不顯影 可見為大片軟組織陰影 CT 圖57 15 和MRI可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié) 器官 腎靜脈和下腔靜脈有無受累及 胸片及CT可了解有無肺轉(zhuǎn)移 腎母細(xì)胞瘤須與巨大腎積水 腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別 巨大腎積水柔軟 囊性感 B超檢查易和腫瘤鑒別 神經(jīng)母細(xì)胞瘤可早期轉(zhuǎn)移至顱骨和肝 IVU可見到被腫瘤向下推移的正常腎臟 骨髓穿刺檢查有助于與神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別 治療腎母細(xì)胞瘤是應(yīng)用手術(shù) 化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫瘤 綜合治療可顯著提高術(shù)后生存率 早期經(jīng)腹行患腎切除術(shù) 術(shù)前靜脈注射長(zhǎng)春新堿 VCR 等化療 可代替術(shù)前照射 術(shù)后放射治療配合更生霉素15ug kg體重 自手術(shù)日起每日靜脈點(diǎn)滴共5日 第1與第2療程間隔6周 以后每3個(gè)月一療程共5次 亦有用長(zhǎng)春新堿 VCR 1 5mg m2體表面積 每周1次共10次 以后每2周靜注1次作為維持量 可用至完成化療期 兩藥同時(shí)應(yīng)用療效更好 術(shù)前放射治療適用于曾用化療而腫瘤縮小不明顯的巨大腎母細(xì)胞瘤 術(shù)后放療應(yīng)不晚于10天 否則局部腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增多 綜合治療2年生存率可達(dá)60 94 2 3年無復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈 雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除 三 腎盂腫瘤泌尿系統(tǒng)從腎盞 腎盂 輸尿管 膀胱及后尿道均被覆移形上皮 發(fā)生腫瘤的病因 病理相似 腎盂腫瘤 tumorofrenalpelvis 約占尿路上皮腫瘤5 其中90 以上為移行上皮腫瘤 病理 圖57 16 多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤 可單發(fā) 亦可多發(fā) 腫瘤細(xì)胞分化和基底的浸潤(rùn)程度有很大差別 中等分化的乳頭狀細(xì)胞癌最常見 腫瘤沿腎盂黏膜擴(kuò)散 可逆行侵犯腎集合管 偶可侵及腎實(shí)質(zhì) 因腎盂壁薄 周圍淋巴組織豐富 故常有早期淋巴轉(zhuǎn)移 鱗狀細(xì)胞癌和腺癌罕見 鱗癌多與長(zhǎng)期尿石 感染等刺激有關(guān) 臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多數(shù)40歲 70歲 男 女約2 1 早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿 偶可出現(xiàn)條形樣血塊 少數(shù)為顯微鏡下血尿 1 3病人有腰部鈍痛 偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛 晚期病人出現(xiàn)消瘦 體重下降 貧血 衰弱 下肢水腫 腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀 診斷腎盂癌體征常不明顯 通過以下檢查診斷并不困難 取新鮮尿液標(biāo)本或逆行插管收集患側(cè)腎盂尿行尿細(xì)胞學(xué)檢查 圖57 17 可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 尿路造影 圖57 18 可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損 但需與腸氣 凝血塊與陰性結(jié)石等鑒別 膀胱鏡檢查有時(shí)可見輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的膀胱腫瘤 必要時(shí)逆行腎盂造影 圖57 19 可進(jìn)一步了解腎盂充盈缺損改變 B超 圖57 20 CT 圖57 21 MRI檢查對(duì)腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價(jià)值 影像學(xué)檢查疑有腎盂腫瘤 但仍不能作出明確診斷時(shí) 輸尿管腎鏡有時(shí)可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查 治療標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長(zhǎng)輸尿管 包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除 孤立腎或?qū)?cè)腎功能已受損 經(jīng)活檢細(xì)胞分化良好 無浸潤(rùn)的帶蒂乳頭狀腫瘤 可作局部切除 個(gè)別小的 分化好的腎盂腫瘤也可通過內(nèi)鏡手術(shù)切除 圖57 22 或激光燒灼 腎盂腫瘤病理差異大 預(yù)后懸殊 手術(shù)后5年生存率30 60 定期隨診中 應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能 第二節(jié)膀胱腫瘤 膀胱腫瘤 tumorofbladder 是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤 絕大多數(shù)來自上皮組織 其中90 以上為移行上皮腫瘤 病因引起膀胱腫瘤的病因很多 一般認(rèn)為發(fā)病與下列危險(xiǎn)因素相關(guān) 1 長(zhǎng)期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員 如染料 紡織 皮革 橡膠 塑料 油漆 印刷等 發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性顯著增加 現(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺 萘胺 4 氨基雙聯(lián)苯等 潛伏期長(zhǎng) 可達(dá)15 40年 對(duì)致癌物質(zhì)的易感性個(gè)體差異極大 2 吸煙是最常見的致癌因素 大約1 3膀胱癌與吸煙有關(guān) 吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān) 吸煙量越大 吸煙史越長(zhǎng) 發(fā)生膀胱腫瘤的危險(xiǎn)性也越大 3 膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激會(huì)增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn) 如膀胱結(jié)石 膀胱憩室 埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌 以鱗癌多見 4 其他長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁 內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等 均可能為膀胱癌的病因或誘因 近年大量研究資料表明 多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導(dǎo)形成 使移形上皮的基因組發(fā)生多處病變 導(dǎo)致細(xì)胞無限增殖 最后形成癌 病理常與腫瘤的組織類型 細(xì)胞分化程度 生長(zhǎng)方式和浸潤(rùn)深度有關(guān) 其中細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度對(duì)預(yù)后的影響最大 1 組織類型95 以上為上皮性腫瘤 其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌 鱗癌和腺癌各占2 3 近1 3的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤 非上皮性腫瘤極少見 多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤 好發(fā)于嬰幼兒 2 分化程度1973年世界衛(wèi)生組織 WHO 根據(jù)膀胱腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤 尿路上皮癌I級(jí) 圖57 23 分化良好 尿路上皮癌II級(jí) 圖57 24 中度分化 尿路上皮癌III級(jí) 圖57 25 分化不良 為了更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向 2004年WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤 乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤 低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌和高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌 3 生長(zhǎng)方式分為原位癌 乳頭狀癌及浸潤(rùn)性癌 原位癌局限在粘膜內(nèi) 無乳頭亦無浸潤(rùn)基底膜現(xiàn)象 移形細(xì)胞癌多為乳頭狀 低分化者常有浸潤(rùn) 鱗癌和腺癌為浸潤(rùn)性癌 不同生長(zhǎng)方式可單獨(dú)或同時(shí)存在 4 浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床 T 和病理 P 分期的依據(jù) 根據(jù)癌浸潤(rùn)膀胱壁的深度 乳頭狀瘤除外 多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 圖57 26 分為 Tis原位癌 Ta無浸潤(rùn)的乳頭狀癌 T 浸潤(rùn)粘膜固有層 T2浸潤(rùn)肌層 又分為T2a浸潤(rùn)淺肌層 肌層內(nèi)1 2 T b浸潤(rùn)深肌層 肌層外1 2 T3浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織 又分為T3a顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T3b肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 T4浸潤(rùn)前列腺 子宮 陰道及盆壁等鄰近器官 臨床上習(xí)慣將Tis Ta 和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌 病理分期 P 同臨床分期 T 腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn) 直至累及膀胱外組織及鄰近器官 淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑 主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié) 如閉孔 髂內(nèi) 外及髂總淋巴結(jié)群 浸潤(rùn)淺肌層者約50 淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞 浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞 浸潤(rùn)至膀胱周圍者 多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移多在晚期 主要轉(zhuǎn)移至肝 肺 骨和皮膚等處 腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多數(shù)為50 70歲 男性發(fā)病率顯著高于女性 約為4 1 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀 常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿 可自行減輕或停止 易給患者造成 好轉(zhuǎn) 或 治愈 的錯(cuò)覺而貽誤治療 出血量多少與腫瘤大小 數(shù)目及惡性程度不成比例 非上皮性腫瘤血尿一般較輕 尿頻 尿急 尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn) 常因腫瘤壞死 潰瘍或并發(fā)感染所致 少數(shù)廣泛原位癌或浸潤(rùn)性癌起始即有膀胱刺激癥狀 預(yù)后多不良 有時(shí)尿內(nèi)混有 腐肉 樣壞死組織排出 三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口 造成排尿困難 甚至尿潴留 浸潤(rùn)癌晚期 在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊 堅(jiān)硬 排尿后不消退 廣泛浸潤(rùn)盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí) 出現(xiàn)腰骶部疼痛 阻塞輸尿管可致腎積水 腎功能不全 下肢浮腫 貧血 體重下降 衰弱等癥狀 鱗癌和腺癌為浸潤(rùn)性癌 惡性度高 病程短 預(yù)后不良 鱗癌多數(shù)為結(jié)石或感染長(zhǎng)期刺激所致 小兒橫紋肌肉瘤常在癥狀出現(xiàn)前腫瘤體積即已很大 造成排尿困難和尿潴留 有時(shí)尿中排出腫瘤組織碎屑 診斷中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿 應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能 其中尤以膀胱腫瘤多見 下列檢查方法有助于確診 1 尿檢查在病人新鮮尿液中 易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞 簡(jiǎn)便易行 故尿細(xì)胞學(xué)檢查 圖57 27 可作為血尿的初步篩選 腫瘤細(xì)胞分化良好時(shí) 不易與正常移形上皮細(xì)胞以及因炎癥或結(jié)石引起的變異細(xì)胞鑒別 近年應(yīng)用尿檢查端粒酶活性 膀胱腫瘤抗原 BTA 核基質(zhì)蛋白 NMP22 BLCA 4 等有助于提高膀胱癌的檢出率 2 影像學(xué)檢查經(jīng)腹壁B超 圖57 28 簡(jiǎn)便易行 能發(fā)現(xiàn)直徑0 5cm以上的腫瘤 可作為病人的最初篩選 能了解腫瘤部位 大小 數(shù)目及浸潤(rùn)深度 初步確定臨床分期 IVU 圖57 29 可了解腎盂 輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路影響 如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良 常提示腫瘤已侵及輸尿管口 膀胱造影可見充盈缺損 CT 圖57 30 和MRI多用于浸潤(rùn)性癌 可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié) 3 膀胱鏡檢查可以直接觀察到腫瘤所在部位 大小 數(shù)目 形態(tài) 有蒂還是廣基 初步估計(jì)基底部浸潤(rùn)程度等 膀胱腫瘤位于側(cè)壁及后壁最多 其次為三角區(qū)和頂部 可單發(fā)亦可多中心發(fā)生 原位癌 圖57 31 Tis 局部黏膜呈紅色點(diǎn)狀改變 與充血的黏膜相似 表淺的乳頭狀癌 圖57 32 Ta T1 淺紅色 蒂細(xì)長(zhǎng) 腫瘤有絨毛狀分支 似水草在水中漂蕩 浸潤(rùn)性乳頭狀癌 圖57 33 T2 T3 深紅色或褐色 草莓狀或團(tuán)塊狀 基底部較寬 附近黏膜充血 水腫 增厚 腫物活動(dòng)性小 浸潤(rùn)性癌 圖57 34 T3 T4 局部隆起呈褐色結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀 表面常壞死形成潰瘍 附有絮狀物和鈣鹽沉著 廣基 界限不清 檢查中需注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系 還應(yīng)注意有無膀胱憩室及憩室內(nèi)有無腫瘤 應(yīng)作腫瘤活檢送病理檢查 必要時(shí)應(yīng)隨機(jī)活檢 4 膀胱雙合診可了解腫瘤大小 浸潤(rùn)的范圍 深度以及與盆壁的關(guān)系 檢查時(shí)病人腹肌應(yīng)放松 檢查者動(dòng)作應(yīng)輕柔 以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移 由于影像學(xué)的廣泛應(yīng)用 此項(xiàng)檢查現(xiàn)已較少應(yīng)用 治療以手術(shù)治療為主 根據(jù)腫瘤的臨床分期 病理并結(jié)合病人全身狀況 選擇合適的手術(shù)方式 原則上Ta T 及局限的 分化較好的T 期腫瘤 可采用保留膀胱的手術(shù) 較大 多發(fā) 反復(fù)發(fā)作及分化不良的T 期和T 期腫瘤以及浸潤(rùn)性鱗癌和腺癌 應(yīng)行膀胱全切除術(shù) 一 表淺腫瘤 Tis a 1 的治療原位癌 Tis 位于膀胱粘膜層內(nèi) 可單獨(dú)存在或在膀胱癌旁 部分細(xì)胞分化良好 長(zhǎng)期無發(fā)展 可行化療藥物或卡介苗 BCG 膀胱灌注治療 同時(shí)應(yīng)密切隨診 原位癌細(xì)胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)并出現(xiàn)明現(xiàn)膀胱刺激癥狀時(shí) 應(yīng)及早行膀胱全切除術(shù) Ta T 期腫瘤 以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) 錄象57 1 TURBt 為主 如無電切設(shè)備 可作膀胱開放手術(shù) 表淺腫瘤亦可用內(nèi)鏡激光或光動(dòng)力學(xué)治療 為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā) 術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療 常用藥物有絲裂霉素 阿霉素 羥基喜樹堿及BCG等 每周灌注 次 8次后改為每月灌注 次 共1 2年 目前認(rèn)為BCG效果最好 但不良反應(yīng)如發(fā)熱 膀胱刺激癥狀 出血性膀胱炎等發(fā)生率較高 保留膀胱的各種手術(shù)治療 約50 在2年內(nèi)腫瘤可能復(fù)發(fā) 且常不在原來部位 實(shí)際上為新生腫瘤 約10 15 的復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢(shì) 對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤治療及時(shí)仍有可能治愈 因此 任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診 每3個(gè)月作1次膀胱鏡檢查 2年無復(fù)發(fā)者 改為每半年1次 二 浸潤(rùn)腫瘤 T2 T3 T 的治療T 期分化良好 局限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù) T 期腫瘤如分化良好 單個(gè)局限 如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù) 切除范圍包括距離腫瘤緣2cm以內(nèi)的全層膀胱壁 如腫瘤累及輸尿管口 切除后需作輸尿管膀胱吻合術(shù) 縫合切口前使用無菌蒸餾水浸泡沖洗 可減少切口腫瘤種植 根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤(rùn)性癌的基本治療方法 除切除全膀胱 盆腔淋巴結(jié)外 男性還應(yīng)包括前列腺和精囊 必要時(shí)全尿道 女性應(yīng)包括尿道 子宮 宮頸 陰道前穹隆及卵巢等 同時(shí)行尿流改道 一般采用非可控性回腸膀胱術(shù)或結(jié)腸膀胱術(shù)等 對(duì)年輕病人選擇可控性尿流改道術(shù) 可提高術(shù)后病人生活質(zhì)量 年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術(shù) 手術(shù)簡(jiǎn)單 但輸尿管口易發(fā)生狹窄 T3期浸潤(rùn)性癌膀胱全切術(shù)之前配合短程放射治療 5次 2000cGy 有可能提高5年生存率 化學(xué)治療多用于有轉(zhuǎn)移的晚期病例 藥物可選用氨甲喋呤 長(zhǎng)春花堿 阿霉素 順鉑及5 氟尿嘧啶等 有一定療效 但藥物毒性反應(yīng)較大 T 期浸潤(rùn)性癌常失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì) 平均生存10個(gè)月 采用姑息性放射治療或化學(xué)治療可減輕癥狀 延長(zhǎng)生存時(shí)間 預(yù)防對(duì)膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施 但對(duì)密切接致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù) 嗜煙者及早戒除 可能防止或減少腫瘤的發(fā)生 對(duì)保留膀胱的手術(shù)后病人 膀胱灌注化療藥物及BCG 可以預(yù)防或推遲腫瘤的復(fù)發(fā) 第三節(jié)前列腺癌 前列腺癌 carcinomaofprostate 是男性老年人常見疾病 在歐美發(fā)病率極高 目前在美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌 成為第一位危害男性健康的腫瘤 隨著我國(guó)人均壽命的不斷增長(zhǎng) 飲食結(jié)構(gòu)的改變及診斷技術(shù)的提高等 近年發(fā)病率迅速增加 病因前列腺癌的病因尚不清楚 可能與種族 遺傳 食物 環(huán)境 性激素等有關(guān) 有家族史的發(fā)病率高 有家族發(fā)病傾向的 發(fā)病年齡也較輕 過多的動(dòng)物脂肪攝入有可能促進(jìn)前列腺癌的發(fā)展 現(xiàn)在也注意到某些基因的功能丟失或突變?cè)谇傲邢侔┌l(fā)病 進(jìn)展及轉(zhuǎn)移中起著重要作用 病理 圖57 35 前列腺癌98 為腺癌 起源于腺細(xì)胞 其他少見的有移行細(xì)胞癌 鱗癌 未分化癌等 前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位 大多數(shù)為多病灶 易侵犯前列腺尖部 前列腺癌的分化程度差異極大 故組織結(jié)構(gòu)異型性明顯 表現(xiàn)為癌腺泡結(jié)構(gòu)紊亂 核間變及浸潤(rùn)現(xiàn)象 癌腺泡形狀各異 大小不一 細(xì)胞深染 核仁大而明顯 染色質(zhì)凝集 靠邊 胞漿含量較多 大多數(shù)前列腺癌的診斷主要是根據(jù)核間變作出 發(fā)生在前列腺外周帶的高級(jí)別的前列腺上皮內(nèi)瘤 HGPIN 可能是前列腺癌的癌前期病變 前列腺癌的病理學(xué)分級(jí) 是根據(jù)腺體分化程度和腫瘤的生長(zhǎng)形式來評(píng)估其惡性程度 其中以Gleason分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用最為普遍 采用五級(jí)10分制的分法 將腫瘤分成主要類型和次要類型 每個(gè)類型分為五級(jí)計(jì)5分 最后分級(jí)的評(píng)分為兩者之和 Gleason2 4分屬于分化良好癌 5 7分屬于中等分化癌 8 10分為分化差或未分化癌 前列腺癌可經(jīng)血行 淋巴擴(kuò)散或直接侵及鄰近器官 以血行轉(zhuǎn)移至脊柱 骨盆為最常見 對(duì)前列腺癌現(xiàn)多采用TNM分期系統(tǒng) 分為4期 T1期分為T1a期 偶發(fā)腫瘤體積 所切除組織體積的5 直腸指診正常 T1b期 偶發(fā)腫瘤體積 所切除組織體積的5 直腸指診正常 T1c期 單純PSA升高 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤 直腸指診及經(jīng)直腸B超正常 T2期分為T2a期 腫瘤局限于并 單葉的1 2 T2b期 腫瘤局限于并 單葉的1 2 T2c期 腫瘤侵犯兩葉 但仍局限于前列腺內(nèi) T3期分為T3a期 腫瘤侵犯并突破前列腺一葉或兩葉包膜 T3b期 腫瘤侵犯精囊 T4期 腫瘤侵犯膀胱頸 尿道外括約肌 直腸 提肛肌和 或盆壁 前列腺癌大多數(shù)為雄激素依賴型 其發(fā)生和發(fā)展與雄激素關(guān)系密切 雄激素非依賴型前列腺癌只占少數(shù) 雄激素依賴型前列腺癌后期可發(fā)展為雄激素非依賴型前列腺癌 臨床表現(xiàn)前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀 常在體檢直腸指診或因BPH檢測(cè)血清PSA值升高進(jìn)一步檢查被發(fā)現(xiàn) 也可在前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn) 前列腺癌可以表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀 如尿頻 尿急 尿流緩慢 尿流中斷 排尿不盡 甚至尿潴留或尿失禁 血尿少見 前列腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可以引起骨痛 脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折 其他晚期癥狀有貧血 衰弱 下肢浮腫 排便困難 少尿或無尿等 少數(shù)病人以轉(zhuǎn)移癥狀就醫(yī)而無明顯前列腺癌原發(fā)癥狀 診斷直腸指檢 經(jīng)直腸B超檢查和血清前列腺特異性抗原 prostaticspecificantigen PSA 測(cè)定是臨床診斷前列腺癌的基本方法 直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié) 質(zhì)地堅(jiān)硬 經(jīng)直腸B超 圖57 36 可以顯示前列腺內(nèi)低回聲病灶及其大小與侵及范圍 前列腺癌常伴血清PSA升高 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的 病灶隨血清PSA水平增高而增多 CT對(duì)早期前列腺癌的診斷價(jià)值不大 MRI對(duì)前列腺癌的診斷優(yōu)于其他影像學(xué)方法 在T2加權(quán)像 圖57 37 上 如高信號(hào)的前列腺外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)或彌漫性信號(hào)減低區(qū) 可考慮前列腺癌的可能 對(duì)C期與D期的腫瘤CT和MRI均可以顯示其侵及包膜外 精囊 膀胱頸以及盆腔腫大的淋巴結(jié) 圖57 38 有骨轉(zhuǎn)移時(shí) X線平片可顯示成骨性骨質(zhì)破壞 圖57 39 IVU可發(fā)現(xiàn)晚期前列腺癌浸潤(rùn)膀胱 壓迫輸尿管引起腎積水 全身核素骨掃描 圖57 40 和MRI 圖57 38 可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶 前列腺癌的確診依靠經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢 根據(jù)所獲組織有無癌作出診斷 治療前列腺癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡 全身狀況 臨床分期及病理分級(jí)等綜合因素考慮 前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的局限性 T1a期 癌 一般病灶小 細(xì)胞分化好可以不作處理 嚴(yán)密觀察隨診 局限在前列腺包膜以內(nèi) T1b T2期 癌可以行根治性前列腺切除術(shù) 也是治療前列腺癌的最佳方法 但僅適于年齡較輕 能耐受手術(shù)的患者 T3 T4期前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主 可行睪丸切除術(shù) 配合抗雄激素制劑如比卡魯胺 bicalutamide 氟硝丁酰胺 flutamide 等間歇治療可提高生存率 每月皮下注射1次促黃體釋放激素類似物 LHRH A 緩釋劑 如 醋酸戈舍瑞林 goserelinacetate 醋酸亮丙瑞林 leuprorelinacetate 等 可以達(dá)到手術(shù)去睪的效果 雌激素可以抑制垂體促黃體生成激素 LH 釋放 阻止睪酮 T 產(chǎn)生 亦可達(dá)到去睪水平 但容易出現(xiàn)血管并發(fā)癥 磷酸雌二醇氮芥 estramustin 是激素和抗癌藥結(jié)合物 主要代謝產(chǎn)物雌二醇和雌酮氮芥對(duì)前列腺具有特殊的親和力 其作用一是通過雌激素的負(fù)反饋抑制雄激素的分泌 二是氮芥的直接細(xì)胞毒作用 故有助于控制晚期前列腺癌的進(jìn)展 放射性核素粒子 如125I 植入治療主要適用于T2期以內(nèi)的前列腺癌 內(nèi)放射療效肯定 并發(fā)癥少 微創(chuàng)而安全 外放射治療對(duì)前列腺癌的局部控制有效 適用于局部有擴(kuò)散的前列腺癌 尤其適用于內(nèi)分泌治療無效的病人 對(duì)內(nèi)分泌治療失敗的病人也可行化學(xué)治療 常用化療藥物有環(huán)磷酰胺 CTX 5 氟尿嘧啶 5 Fu 阿霉素 ADM 卡鉑 長(zhǎng)春花堿 VP 16及紫杉醇 PTX 等 但總的效果并不理想 前列腺癌是男性老年疾病 一般發(fā)展緩慢 病程較長(zhǎng) 一般不主張對(duì)75歲以上 預(yù)測(cè)壽命低于10年的病人行根治性前列腺切除術(shù) 一方面高齡病人死亡多數(shù)與癌癥無關(guān) 另一方面內(nèi)分泌治療和放射治療對(duì)多數(shù)病人可望獲得5年以上的生存率 第四節(jié)睪丸腫瘤 睪丸腫瘤 tumoroftestis 比較少見 僅占全身惡性腫瘤的1 但是20 40歲青壯年男性最常見的實(shí)體腫瘤 幾乎都屬于惡性 病因睪丸腫瘤的確切病因不清楚 但隱睪與之有關(guān) 有隱睪者 發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會(huì) 是正常睪丸的20 40倍 即使將睪丸復(fù)位也不能完全防止發(fā)生惡變 但有助于腫瘤早期發(fā)現(xiàn) 其他引起睪丸腫瘤的因素可能與種族 遺傳 化學(xué)致癌物質(zhì) 損傷 感染 內(nèi)分泌等有關(guān) 病理睪丸腫瘤 圖57 41 是泌尿生殖系腫瘤中成分最復(fù)雜 組織學(xué)表現(xiàn)最多樣 腫瘤成分與治療關(guān)系最為密切的腫瘤 分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類 原發(fā)性睪丸腫瘤又分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤 睪丸生殖細(xì)胞腫瘤占90 95 根據(jù)組織學(xué)的變化可分為精原細(xì)胞瘤 圖57 42 seminoma 和非精原細(xì)胞瘤 nonseminoma 兩類 非精原細(xì)胞腫瘤包括 胚胎癌 畸胎癌 畸胎瘤 絨毛膜上皮細(xì)胞癌和卵黃囊腫瘤等 睪丸腫瘤可以有多種成分組成 非生殖細(xì)胞腫瘤占5 10 包括間質(zhì)細(xì)胞 Leydigcell 瘤和支持細(xì)胞 Sertolicell 瘤等 多數(shù)睪丸腫瘤早期可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移 最先轉(zhuǎn)移到鄰近腎蒂的腹主動(dòng)脈及下腔靜脈旁淋巴結(jié) 繼發(fā)性睪丸腫瘤主要來自網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤及白血病等轉(zhuǎn)移性腫瘤 臨床表現(xiàn)睪丸腫瘤多發(fā)于20 40歲 其中精原細(xì)胞瘤發(fā)病年齡較其他類型睪丸腫瘤偏大 好發(fā)于30 50歲 胚胎癌 畸胎癌 常見于20 35歲 絨毛膜上皮細(xì)胞癌好發(fā)于青少年 而卵黃囊腫瘤則是嬰幼兒易發(fā)生的睪丸腫瘤 左右側(cè)發(fā)病率無明顯差別 睪丸腫瘤較小時(shí) 臨床癥狀不明顯 腫瘤逐漸增大 表面光滑 質(zhì)硬而沉重 有輕微墜脹或鈍痛 附睪 輸精管常無異常 少數(shù)病人起病較急 突然出現(xiàn)疼痛性腫塊 局部紅腫伴發(fā)熱 多因腫瘤出血 梗塞 壞死所致 易誤診為急性附睪炎或睪丸炎 隱睪病人在腹部或腹股溝部發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大 常是隱睪發(fā)生惡變的表現(xiàn) 少數(shù)分泌絨毛膜促性腺激素 HCG 的睪丸腫瘤可引起乳房腫大 疼痛 女性化乳房 極少數(shù)患者因睪丸腫瘤轉(zhuǎn)移病灶引起癥狀 如胸痛 咳嗽 咳血 頸部腫塊等就醫(yī)而被發(fā)現(xiàn) 診斷體格檢查患側(cè)睪丸增大或捫及腫塊 質(zhì)地較硬 與睪丸界限不清 用手托起沉重感 透光試驗(yàn)陰性 檢測(cè)血甲種胎兒蛋白 FP 和人絨毛膜促性腺激素 亞基 HCG 等腫瘤標(biāo)記物 有助于了解腫瘤組織學(xué)性質(zhì) 臨床分期 術(shù)后有無復(fù)發(fā)及預(yù)后 絨毛膜上皮細(xì)胞癌HCG100 升高 其他非精原生殖細(xì)胞腫瘤40 以上HCG升高 精原細(xì)胞癌僅5 HCG升高 睪丸腫瘤切除后 若HCG持續(xù)升高 提示有轉(zhuǎn)移 若術(shù)后HCG降至正常后又升高 表明腫瘤復(fù)發(fā) HCG升高與預(yù)后亦有關(guān)系 B超 圖57 43 和CT對(duì)睪丸腫瘤的診斷與陰囊內(nèi)其他腫物的鑒別 確定腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍非常重要 胸部X片可了解肺部和縱隔有無轉(zhuǎn)移病變 治療應(yīng)根據(jù)睪丸腫瘤組織類型和臨床分期選擇不同的治療方法 精原細(xì)胞瘤對(duì)放射治療比較敏感 術(shù)后可配合放射治療 亦可配合苯丙酸氮芥等烷化劑或順鉑為主的綜合治療 綜合治療5年生存率可達(dá)50 100 胚胎癌和畸胎癌切除患睪后 應(yīng)進(jìn)一步作腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù) 并配合化學(xué)藥物如順鉑 CDDP 長(zhǎng)春花堿 VLB 博萊霉素 BLM 更生霉素 DACT 及環(huán)磷酰胺 CTX 等綜合治療 5年生存率可達(dá)30 90 成年人畸胎瘤應(yīng)作為癌進(jìn)行治療 第五節(jié)陰莖癌 陰莖癌 carcinomaofpenis 在西方國(guó)家較為少見 但在我國(guó)過去曾為男性最為常見的惡性腫瘤 新中國(guó)成立以后 隨著人民生活條件的改善和衛(wèi)生保健工作的不斷提高 陰莖癌的發(fā)病率日趨減少 病因陰莖癌的發(fā)生與衛(wèi)生習(xí)慣差有明確的關(guān)系 絕大多數(shù)發(fā)生于有包莖或包皮過長(zhǎng)的病人 猶太民族新生男嬰于出生數(shù)天后行包皮環(huán)切術(shù) 幾乎無陰莖癌發(fā)生 伊斯蘭男性教徒在幼年即行包皮環(huán)切術(shù) 患陰莖癌者亦極少見 因此 陰莖癌的發(fā)病是包皮垢及炎癥長(zhǎng)期刺激引起 是可以預(yù)防的腫瘤