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新生兒窒息復蘇進展 新生兒窒息復蘇指南 第一部分指南目標和原則 目標 產兒科醫(yī)師共同保護胎兒 以完成向新生兒的平穩(wěn)過渡 減少窒息及窒息并發(fā)癥的出現 減少致殘率和死亡率 原則 一 確保每次分娩時至少有1名訓練有素 操作熟練的新生兒復蘇人員在場 二 加強產兒科合作 在高危產婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術前討論 在產床前等待分娩及窒息復蘇 負責窒息患兒的監(jiān)護和查房等 原則 三 在衛(wèi)生行政領導干預下將復蘇指南及常規(guī)培訓制度化 以進行不斷地培訓 復訓 定期考核 并配備復蘇器械 各級醫(yī)院須建立由產科 兒科醫(yī)師 助產士 師 及麻醉師組成的復蘇領導小組 四 在ABCDE復蘇原則下 新生兒復蘇可分為4個步驟 1 基本步驟 包括快速評估 初步復蘇及評估 2 人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸 3 胸外按壓 4 給予藥物或擴容輸液 第二部分新生兒窒息復蘇 一 復蘇準備 產科醫(yī)生對窒息發(fā)生的風險預測 分為 孕婦疾病胎盤異常胎兒因素分娩因素 人員準備 1 每次分娩時有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場 2 復蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產士 師 各1人 3 多胎分娩的每名新生兒都應由專人負責 4 復蘇小組每個成員都需有明確的分工 檢查復蘇設備 藥品齊全 并且功能良好 二 窒息定義及判定 定義 是指生后一分鐘內 無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸 而導致低氧血癥和混合性酸中毒 窒息判定 1胎兒缺氧表現 早期胎動增加 胎心率 160次 分 晚期胎動減少 20次 12小時 甚至消失 胎心率 100次 分 羊水混有胎糞 2窒息程度判定 Apgar評分臨床評價的經典而建議的方法 分別于1分鐘5分鐘和10分鐘進行常規(guī)評分 內容 膚色心率對刺激的反應肌張力和呼吸 三 復蘇的基本程序 ABCDE復蘇程序貫穿復蘇的整個過程 窒息復蘇時的評估主要基于以下3個體征 呼吸 心率 膚色 新生兒復蘇具體流程見圖1 三 復蘇的具體步驟 一 快速評估 出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估5項指標 1 羊水清嗎 2 是否有哭聲或呼吸 3 肌張力是否好 4 膚色是否紅潤 5 是足月嗎 如以上任何1項為 否 則進行以下初步復蘇 評估新生兒 孩子出生后 需要立即查問以下幾個問題 2000AAP AHA 二 初步復蘇 1 保暖 將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等 因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫 體重 1500g早產兒不用擦干 立即蓋塑料薄膜巾 頭部露出 2 體位 置新生兒頭輕度伸仰位 鼻吸氣位 二 初步復蘇 3 吸引 在肩娩出前助產者用手擠捏新生兒的面 頦部排出 娩出后 用吸球或吸管 8F或10F 先口咽后鼻清理分泌物 過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經性的心動過緩并使自主呼吸出現延遲 應限制吸管的深度和吸引時間 10s 吸引器的負壓不超過100mmHg 羊水胎糞污染時的處理 當羊水有胎糞污染時 無論胎糞是稠或稀 頭部一旦娩出 先吸引口 咽和鼻 可用大孔吸管 12F或14F 或吸球吸胎糞 接著評估新生兒有無活力 新生兒有活力時 繼續(xù)初步復蘇 如無活力 采用胎糞吸引管進行氣管內吸引 有活力 強有力的呼吸 肌張力好 心率 100次 分 二 初步復蘇 4 擦干 快速擦干全身 5 刺激 用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸 如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停 需要正壓人工呼吸 擦干 刺激呼吸 擺位 2000AAP AHA 擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失 重新擺頭位以保證呼吸道開放 觸覺刺激 2000AAP AHA 刺激新生兒呼吸的可行的方法 有潛在危害的刺激方法 拍打嬰兒背部擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴張肛門括約肌熱敷 冷敷 或沐浴搖動 2000AAP AHA 先是吸引口腔 然后是鼻子 清理氣道 沒有胎糞存在 2000AAP AHA 吸引口腔和鼻子 M 在 N 之前 通暢氣道 2000AAP AHA 復蘇時正確和不正確的頭位 二 常壓給氧 指征 新生兒呼吸正常 心率 100次 分 卻有發(fā)紺時 應給予高濃度的氧 濃度至少80 氧流量5升 分 分為管子和面罩給氧 氧氣濃度表100 氧氣每分鐘5升氧濃度管道面罩約80 距鼻孔1 25 約60 距鼻孔2 5 緊貼兒面約40 距鼻孔5 0 輕置兒面 四 氣囊面罩正壓人工呼吸 1 指征 1 觸覺刺激后無規(guī)律呼吸建立 2 或心率 100次 min 3 或持續(xù)的中心性青紫 常壓給氧 如新生兒有呼吸 但是有中心性紫紺 則常壓給氧 充氣式氣囊flow inflatingbag氧氣面罩氧氣管 2000AAP AHA 四 氣囊面罩正壓人工呼吸 2 方法 1 最初的幾次正壓呼吸需要30 40cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 以后維持在20cmH2O 2 頻率40 60次 min 吸呼比1 2 以可見胸動和聽診呼吸音正常為宜 3 充分的人工呼吸應顯示雙肺擴張 由胸廓起伏 呼吸音 心率及膚色來評價 四 氣囊面罩正壓人工呼吸 4 如正壓人工呼吸達不到有效通氣 需檢查面罩和面部之間的密閉性 是否有氣道阻塞 可調整頭位 清除分泌物 使新生兒的口張開 或氣囊是否漏氣 面罩型號應正好封住口鼻 但不能蓋住眼睛或超過下頜 5 經30s100 氧的充分人工呼吸后 如有自主呼吸 且心率 100次 min 可逐步減少并停止正壓人工呼吸 如自主呼吸不充分 或心率 100次 min 須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導管施行人工呼吸 如心率 60次 min 繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓 四 氣囊面罩正壓人工呼吸 6 持續(xù)氣囊面罩人工呼吸 2min 可產生胃充盈 應常規(guī)插入胃管持續(xù)胃腸減壓 新生兒復蘇成功的關鍵是建立充分的正壓人工呼吸 用90 100 氧快速恢復缺氧癥狀 如不能得到氧可給新生兒用空氣進行正壓通氣 國內使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊 250ml 有條件最好配備壓力表 要達到高濃度氧 90 100 需要連接儲氧器 測試自動充氣氣囊 是否感覺到壓力作用在手上 壓力計是否工作 減壓閥是否打開 氣囊和面罩 設備 面罩應覆蓋 頦端口鼻 面部安置氣囊和面罩 型號正確的面罩覆蓋嘴 鼻子和小部分下頜 不覆蓋眼 面部安置氣囊和面罩 不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉 氣管 通氣頻率 每分鐘40 60次呼吸 大聲記數以保證每分鐘40 60次呼吸 持續(xù)的氣囊面罩通氣 應插入胃管以減輕胃擴張 胃擴張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴張可能返流并吸入插入深度等于從鼻梁到耳垂 再從耳垂到劍突 胸骨下端 和臍之間連線中點的距離 注意管上的厘米刻度標記 插入胃管 正確測量插入胃管的長度 五 喉鏡下經口氣管插管 1 氣管插管指征 1 需要氣管內吸引清除胎糞時 2 氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時 3 經氣管注入藥物時 4 特殊復蘇情況 如先天性膈疝或超低出生體重兒 五 喉鏡下經口氣管插管 2 準備 進行氣管插管必需的器械和用品應存放一起 在每個產房 手術室 新生兒室和急救室應隨時備用 常用的氣管導管為上下直徑一致的直管 無管肩 不透射線和有cm刻度 氣管套管近尖端有一道黑色的聲帶線 插管時聲帶線應在聲帶水平 這樣管子尖端恰好在氣管叉上端 如使用金屬管芯 不可超過管端 氣管導管型號及深度的選擇見下表 管內徑新生兒體重g妊娠周數w插入深度 到上唇 2 5 1000 286 73 0 1000 200028 347 83 5 2000 300034 388 93 5 4 5 3000 389 10 氣管內插管 設備 設備應清潔 避免污染最好是管徑一致 一次性的無菌氣管導管 喉鏡的準備工作 設備 選擇鏡片型號 0號用于早產兒 1號用于足月兒 五 喉鏡下經口氣管插管 3 方法 經口和經鼻兩種 操作中應注意 1 使用帶直鏡片 早產兒用0號 足月兒用1號 的喉鏡進行經口氣管插管 2 在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片 3 整個操作要求在20s內完成并常規(guī)作1次氣管吸引 五 喉鏡下經口氣管插管 4 胎糞吸引管的使用 用胎糞吸引管吸引胎糞時 將胎糞吸引管直接連接氣管導管接口 另一端連接低壓吸引器 以清除氣管內殘留的胎糞吸引時復蘇者用右手食指將氣管導管固定在新生兒的上腭 左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產生負壓 邊退氣管導管邊吸引 3 5s將氣管導管撤出 必要時可重復插管再吸引 五 喉鏡下經口氣管插管 5 判斷導管管端位于氣管中點的常用方法 1 聲帶線法 導管聲帶線與聲帶水平吻合 2 胸骨上切跡摸管法 操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡 當導管在氣管內前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點 3 體重法 體重1 2 3kg者 唇 端距離分別為6 7 8cm 頭位改變會影響插入深度 插入喉鏡 順舌面右側滑入鏡片將舌推向口腔的左側將鏡片頭部伸到會厭軟骨谷的位置 放置喉鏡的解剖標志 抬起鏡片 上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片 抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部 氣管內插管 新生兒擺位 正確 上 和不正確的 中和下 插管位置 尋找解剖標志 聲帶看起來象豎直條帶 或象倒立的 V 下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物 氣管內插管 解剖標志 喉鏡所見的聲門和其周圍組織 氣管內插管 喉鏡握持 新生兒插管時手握喉鏡的正確方法 插入導管 右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內完成嘗試 從聲帶間插入氣管內導管 退出喉鏡 用一手指將導管按向上鄂撤出喉鏡 及金屬芯 如果有的話 撤出喉鏡時固定導管 氣管內的導管定位 端 唇距離測量法體重 kg 到上唇cm 1 72839410 體重小于750g的嬰兒可能只需要插入6cm 五 喉鏡下經口氣管插管 6 確定導管的位置正確方法 1 胸廓起伏對稱 2 聽診雙肺呼吸音一致 尤其是腋下 且胃部無呼吸音 3 無胃部擴張 4 呼氣時導管內有霧氣 5 心率 膚色和新生兒反應好轉 六 胸外按壓 1 指征 100 氧充分正壓人工呼吸30s后心率 60次 分或60 80次 分之間不增加 應在繼續(xù)正壓通氣條件下 同時進行胸外心臟按壓 2 方法 應在胸骨體下1 3進行按壓 1 拇指法 雙手拇指端壓胸骨 根據新生兒體型不同 雙手拇指重疊或并列 雙手環(huán)抱胸廓支撐背部 此法不易疲勞 能較好的控制壓下深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果 2 雙指法 右手食 中兩個手指尖放在胸骨上 左手支撐背部 其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制 按壓深度約為前后胸直徑的1 3 產生可觸及脈搏的效果 按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間 放松時拇指或其他手指應不離開胸壁 六 胸外按壓 3 胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合 避免同時施行 胸外按壓頻率為120次 min 胸外按壓和人工呼吸的比例應為3 1 因此 每個動作約1 2s 2s內3次胸外按壓1次正壓呼吸 30s后重新評估心率 如心率仍 60次 min 除繼續(xù)胸外按壓外 考慮使用腎上腺素 胸外按壓 2人操作 一人按壓胸廓一人進行通氣 胸外按壓 方法 胸外按壓的兩種方法 拇指法 A 和雙指法 B 胸外按壓 拇指或手指的放置 按壓胸骨下三分之一段閉開劍突 胸外按壓 拇指法壓力必須用在胸骨上 拇指法胸外按壓時 正確和不正確的用力 胸外按壓 雙指法 一至手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部 胸外按壓時正確的手指位置 胸外按壓 雙指法 雙指法正確和不正確的用力 胸外按壓 按壓力量和深度 胸外按壓 配合通氣 胸外按壓與通氣間的配合 胸外按壓 配合通氣 個動作1個周期 應耗時約2s 每分鐘應有120個 動作 左右 90次按壓和30次呼吸 胸外按壓 停止按壓 經過30秒的按壓和通氣后 停下來測6秒鐘心率 七 藥物 在新生兒復蘇時 很少需要用藥 新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧 而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸 1 腎上腺素 1 指征 心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后 心率持續(xù) 60次 min 2 劑量 靜脈或氣管注入的劑量是0 1 0 3ml kg的1 10000溶液 0 01 0 03mg kg 需要時3 5min重復1次 濃度為1 1000腎上腺素會增加早產兒顱內出血的危險 3 用藥方法 首選氣管導管內注入 如效果不好可改用外周靜脈 有條件的醫(yī)院可經臍靜脈導管給藥 七 藥物 2 擴容劑 1 指征 對懷疑失血或休克 蒼白 低灌注 脈弱 的低血容量的新生兒 如對其他復蘇措施無反應要考慮擴充血容量 2 擴容劑的選擇 可選擇等滲晶體溶液 全血血漿5 白蛋白等 推薦生理鹽水或乳酸林格氏液 大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型血紅細胞懸液 3 方法 首次劑量為10ml kg 經外周靜脈或臍靜脈 10min 緩慢推入 在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入1次 給窒息新生兒和早產兒不恰當的擴容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥 如顱內出血 七 藥物 3 碳酸氫鈉 1 指征 在一般的心肺復蘇 CPR 過程中不鼓勵使用碳酸氫鈉 如在對其他治療無反應時或嚴重代謝性酸中毒時使用 2 劑量 2mmol kg 用5 0 6mmol ml 碳酸氫鈉溶液3 3ml kg 用等量5 10 葡萄糖溶液稀釋后經臍靜脈或外周靜脈緩慢注射 5min 3 注意 碳酸氫鈉的高滲透性和產生CO2的特性可對心肌和大腦功能有害 應在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應用 再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時應根據動脈血氣或血清電解液等而定 因有腐蝕性不能經氣管導管給藥 七 藥物 4 納洛酮 1 指征 為麻醉藥拮抗劑 需兩個指征同時出現 正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后 仍出現嚴重的呼吸抑制 母親分娩前4h有注射麻醉藥史 在注射納洛酮前 必須要建立和維持充分的人工呼吸 2 劑量 0 1mg kg經靜脈 氣管導管或肌肉 皮下給藥 由于麻醉藥藥效時間通常比納洛酮長 可能需要重復注射納洛酮防止呼吸暫停復發(fā) 3 注意 母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮 鎮(zhèn)靜劑 的新生兒不可用納洛酮 否則會導致新生兒嚴重驚厥 七 藥物 5 臍靜脈插管 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑 用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴容劑和碳酸氫鈉 可插入3 5F或5F的不透射線的臍靜脈導管 導管尖端應僅達皮下進入靜脈 輕輕抽吸就有回血流出 插入過深 則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟 務必避免將空氣推入臍靜脈 腎上腺素 經臍靜脈給藥 插入2 4cm抽吸時血液回流早產兒插入深度要淺些插入肝臟可能會造成損傷 用藥后無改善 重新檢查以下步驟的有效性 通氣胸外按壓氣管內插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴重代謝性酸中毒 考慮是否有以下情況氣胸膈疝先天性心臟病 考慮停止復蘇 HR 60 無 or 2000AAP AHA 第三部分窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護 并發(fā)癥 中樞神經系統 HIE和顱內出血 呼吸系統 胎糞吸入綜合癥RDS和肺出血等 心血管心統 缺氧缺血性心肌損害泌尿系統 腎功能不勸和衰竭及腎靜脈血栓形成等 代謝方面 低血糖低鈣及低鈉血癥等 消化系統 應激性潰瘍和NEC等 復蘇后的監(jiān)護 復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險 應繼續(xù)監(jiān)護 包括 1 體溫管理 2 生命體征監(jiān)測 3 早期發(fā)現并發(fā)癥 繼續(xù)監(jiān)測維持內環(huán)境穩(wěn)定包括 氧飽和度 心率 血壓 血球壓積 血糖 血氣分析及血電解質等 復蘇后立即進行血氣分析有助于估計窒息的程度 及時對腦 心 肺 腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測 早期發(fā)現異常并適當干預 以減少窒息所致的死亡和傷殘 第四部分接受復蘇的早產兒尤需關注的問題 一 體溫管理 置于合適中性溫度的暖箱 二 肺發(fā)育不成熟 出生后有可能立即需要氣管插管進行肺泡表面活性物質 PS 防治