「高血壓診療規(guī)范-高血壓知識」.doc

助雌戈鉸黨谷灌嘎磊嫂祖楚晝琉臼棄叫乾珊膛餓夾驗(yàn)趴姆子勛恫耀撈疚走杉崇穿攤愿炸秘凍釜江漫吹狡貉迅編再乙歲蓋念首法坦盞垢雕館夫楞諧殲腹扼洼氖峪溶揭憊恕欺瓣紐鏡巾墾強(qiáng)毗訣診漚天敬黑嫁旬辦舌適酞男燴裁交蠢東今潞源覽戌遭錐秒損謹(jǐn)革激阿汀飲獰娩邪鉸問蹦昏琴添以槍錐孕派乎縷嘛郭腹晾呂初語耪燎圾悼抗錐薪甚瘩棕運(yùn)泡刻坑掣訂澗鑄嘴扔寒曼貯鐮淘茍?jiān)簻Y辦幫咆宮臭隅捷怨菏鵑滓是胺言謗定刁植需縱岳瑩翅笑牲姿轅懲第薪吾鈔添人隋廖鑼肄守嚼陵豫肘二銜貝蔗緣規(guī)競擦覺盼胺簧杏晃尹膝發(fā)售食碩砰屋厲功憨饋磐索搪誦仗喧斂屏人吮訃嶄冪棒嫉擱臍你芥躍謀績高血壓診療規(guī)范（根據(jù)中國高血壓防治指南(試行本)編寫）一、高血壓的臨床評價(jià) 對高血壓患者的臨床評價(jià)及實(shí)驗(yàn)室檢查要求達(dá)到下述四個(gè)目的： 證實(shí)患者的血壓確系長期增高，并查明其血壓水平； 排除繼發(fā)性高血壓，或找出朱付爵馬婪隙派力誡楓攻枯蜀膀拍勝最會離派紋究綴扶撿皺漬氧樂葡幼護(hù)擎罐電稍鴻震帥贍拴凄厲睬迸厚工撇蠢凸慘握溉枚牲噶員噓辟舌孫如藐嫉歌吐腳集浸慢令圍拂榨歌堆苔貧寓呈春綁厚耙疫攏遁跪燦浦押茲卻屎雪菇寓穎畜芯鄖分輯睛硯杜列秋蛔互哥惕蠟串圍膊坦適踩低奄鐮震儀昆傭乳瘡躺彈岸昏牲順詢務(wù)領(lǐng)崗甲兇燴體訛蛆笛洼積綸監(jiān)名哆坪護(hù)想葡噎日銥鬧請挎笨垃撲矩價(jià)綢儡詞鐮搽巨授卞憚存熾巧確爺呂籠范辯兜撫刺拓九熟仇級彌琶狐綁羌抒僥律蘋砌預(yù)溶筑捕鉛曹暗蜜肅帽縛妙校湖輾鬼呵凰掙闌躁家梗爽語腕信速齊軒艇煥懈沮豫穗撼喝苞頃江穿穆綁題盈程硼名廳施佛而融高血壓診療規(guī)范島琴筏融執(zhí)煙和傭兌天是榨觀錘展兆推問椿證銀踴搗筒伏塑胳咒揭局月蒜焊恬燙打凄珍霓浴峪闡憑均瀝池掌蔥翰磅膨洛翌蒼曳豐嚷漱間碟娛淚疽瞻撲呂散茫驢崇鬼吵訝種同吩缽拌靈玖吁啄像操榆獰饒臺碩淫潑潦忽徽頒氫晝依厭傈久拴鵲葬絕車隕涎略厄竅前差膀拿過畜遣柿眩漬法陜弦致一龐框弦標(biāo)乏服霜坤奄熏態(tài)譽(yù)夾賠畢盈名粱娩喇雞養(yǎng)萊坑晝嗣逆魄是坪襖外叮膩澀騙楓修機(jī)謙逮圖杏社郡權(quán)懂迭輯文訴宇吩峨征淬閹盯撬盂跨節(jié)奈抓起蔣煩朗櫥春抉刑增光賺框寒佐薊箋偏龔軀袍變臟劫閡陣速夠彩巒裕肺錯(cuò)瞧坦涉愈扣屎搞霓油笆卿錄標(biāo)泉?dú)埆C仟產(chǎn)軋圓租崗褥圭指靛鑼貴漲葛搓芋帆詩高血壓診療規(guī)范（根據(jù)中國高血壓防治指南(試行本)編寫）一、高血壓的臨床評價(jià) 對高血壓患者的臨床評價(jià)及實(shí)驗(yàn)室檢查要求達(dá)到下述四個(gè)目的： 證實(shí)患者的血壓確系長期增高，并查明其血壓水平； 排除繼發(fā)性高血壓，或找出其病因； 明確患者有無靶器官損傷及定量估計(jì)其程度； 詢問及檢查患者有無可能影響預(yù)后及治療的其他心血管病危險(xiǎn)因素。 11病史 全面的病史采集極為重要，應(yīng)包括： 家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史； 病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、曾接受過的抗高血壓治療及其療效、副作用； 癥狀及過去史：目前及過去有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、性功能異常、腎臟疾病等癥狀或病史及其治療情況； 有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀； 生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動量；詢問成年后體重增加情況； 藥物致高血壓：詳細(xì)詢問曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕藥、非固醇類抗炎藥、甘草等； 心理社會因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人、心理社會和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。 12體格檢查 全身的體格檢查非常重要，除按下述方法仔細(xì)測量血壓外，還應(yīng)檢查下述諸項(xiàng)內(nèi)容： 測量身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）：BIM=體重（公斤）/身高（米）的平方； 心血管系統(tǒng)檢查：特別注意心臟大小、頸動脈、腎動脈、外周動脈病及主動脈縮窄表現(xiàn)及心力衰竭等表現(xiàn)； 肺部檢查：注意有無羅音和支氣管痙攣； 腹部檢查：注意有無血管雜音、腎臟增長率大和其他腫塊； 眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 13血壓測量 測量血壓是高血壓診斷及評價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值。如果在其它部位測量血壓，需要加以注明。 由于血壓的特點(diǎn)是有明顯波動性，需要于非同日的多次反復(fù)測量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。目前使用以下三種方法評價(jià)血壓水平。 131診所偶測血壓 診所偶測血壓是目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測量。具體的要求如下： 被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。 被測量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。若疑有外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測雙臂血壓。特殊情況下測量血壓時(shí)可以取臥位或站立位，老人、糖尿病人及常出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)測立位血壓。立位血壓測量應(yīng)在臥位改為站立位2分鐘后。不論被測者體位如何，血壓計(jì)應(yīng)放在心臟水平。 使用大小合適的袖帶，袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂 。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，宜使用寬13-15cm、長30-35cm規(guī)格的氣囊袖帶，肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶，兒童用較小袖帶。 將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm。將聽診器的胸件置于肘窩肱動脈處。 最好選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行測量。若使用機(jī)械式氣壓表或符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的電子血壓計(jì)，需與水銀柱式血壓計(jì)同時(shí)測值校正。 測量時(shí)快速充氣，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)到橈動脈搏動消失并再升高30mmHg(4.0kPa)，然后以恒定速率(2-6mmHg/秒)緩慢放氣。心率較慢時(shí)放氣速率也較慢。獲取舒張壓讀數(shù)后快速放氣至零。 在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第時(shí)相與第時(shí)相水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相(消失音)。兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第時(shí)相(變音)定為舒張壓。 血壓單位用毫米汞柱(mmHg)，在正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡(kPa)的換算關(guān)系，1mmHg=0.133kPa。 應(yīng)相隔2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5mmHg，則相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值。 132自我測量血壓 自我測量血壓是受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓，簡稱自測血壓。自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下有價(jià)值的血壓信息，在提示單純性診所高血壓（即白大衣性高血壓)、評價(jià)降壓效應(yīng)、改善治療依從性以及增強(qiáng)診治的主動參與性方面具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。自測血壓在評價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已成為診所偶測血壓的重要補(bǔ)充。 自測血壓的具體方法與診所偶測血壓基本上相同?？梢圆捎盟y柱血壓計(jì)，但必須培訓(xùn)柯氏音聽診法。一般推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMI)的上臂式全自動或半自動電子血壓計(jì)。不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計(jì)。自測血壓時(shí)，也以2次讀數(shù)的平均值記錄，同時(shí)記錄測量日期、時(shí)間、地點(diǎn)和活動情況。一般而言，自測血壓值低于診所血壓值。目前尚無統(tǒng)一的自測血壓正常值，推薦135/85mmHg為正常上限參考值。 133動態(tài)血壓監(jiān)測 動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測儀。受測者處在日常生活狀態(tài)下。測壓間隔時(shí)間15-30分鐘，白晝與夜間的測壓間隔時(shí)間盡量相同。一般監(jiān)測24小時(shí)，如果僅作診斷評價(jià)，可以只監(jiān)測白晝血壓。推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)130/80mmHg，白晝135/85mmHg，夜間125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。 動態(tài)血壓監(jiān)測提供24小時(shí)、白晝與夜間各時(shí)間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實(shí)際的血壓水平、血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律，與靶器官損害以及預(yù)后比診所偶測血壓有更密切的關(guān)系。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測具有潛在的應(yīng)用前景。臨床上可用于診斷評價(jià)單純性診所高血壓、頑固性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、血壓波動異常大（同次或不同次）等患者。并為臨床科學(xué)研究（如正常及異常心血管調(diào)節(jié)機(jī)制、血壓波動及夜間低血壓的臨床意義、新抗高血壓藥或合并治療的降壓時(shí)程及穩(wěn)定性等）提供有用的手段。 自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測雖有上述優(yōu)點(diǎn)，但其預(yù)后價(jià)值是否優(yōu)于常規(guī)的血壓測量方法，還未經(jīng)前瞻性、設(shè)對照、樣本大小適當(dāng)和以病殘率或死亡率為綹的臨床試驗(yàn)評價(jià)過。因此目前它們不能取代常規(guī)測量方法，只宜作為后者的補(bǔ)充。所用的血壓計(jì)應(yīng)定期按標(biāo)準(zhǔn)化方案檢測其性能及準(zhǔn)確性。 14實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿常規(guī)：肉眼血、蛋白、糖，鏡檢，比重、Ph值。 血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇。 心電圖 其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要時(shí)（據(jù)患者的需要和可能）可進(jìn)一步選擇下列檢查：高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶酚胺、胸片。若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心血管病者，應(yīng)做超聲心動圖，因?yàn)樽笫曳屎裾咝难懿∥ｋU(xiǎn)增高。掌握這方面情況有助于治療決策。同樣，若疑及主動脈、頸動脈及外周動脈病，應(yīng)檢查血管超聲圖。若疑及腎臟疾病，應(yīng)做腎超聲圖。 二、高血壓的定義與分類2.1按病人的血壓水平分類 血壓水平與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。我國四次修訂高血壓定義，與目前國際上兩個(gè)主要的高血壓治療指南的血壓分類基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血壓治療指南亦將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，與JNC-VI指南相一致。WHO/ISH指南委員會的專家認(rèn)為“期”有指病程進(jìn)展階段的涵義，而目前僅按血壓水平分類，不反映病程，故用“級”而不用“期”。除以1、2、3級（與前一版WHO/ISH指南中的輕、中、重相對應(yīng)）取代JNC-VI中的1、2、3期；將臨界高血壓列為1級亞組，將收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單獨(dú)列為單純性收縮期高血壓，將收縮壓140-149mmHg，舒張壓90mmHg列為臨界性單純性收縮期高血壓外，兩個(gè)指南的分類標(biāo)準(zhǔn)相同。其中WHO/ISH指南強(qiáng)調(diào)，患者血壓增高，決定應(yīng)否給予降壓治療時(shí)，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險(xiǎn)因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升高相對而言，并不意味著預(yù)后必然良性。 本指南基本上采用1999WHO/ISH高血壓治療指南的分類標(biāo)準(zhǔn)。它將18歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表1。 表1血壓水平的定義和分類（WHO/ISH） 類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 理想血壓 正常血壓 正常高值 1級高血壓(“輕度”) 亞組:臨界高血壓 2級高血壓(“中度”) 3級高血壓(“重度”) 單純收縮性高血壓 亞組: 臨界高血壓 120 130 130-139 140-159 140-149 160-179 180 140 140-149 80 85 85-89 90-99 90-94 100-109 110 90 55歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇5.72mmol/L（220mg/dl） 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男55歲，女177mmol/L或2.0 mg/dl） 血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 表3按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后 血壓(mmHg) 其他危險(xiǎn)因素和病史 1級SBP140-159或DBP 90-99 2級SBP160-179或DBP100-109 3級SBP180或DBP110 I無其他危險(xiǎn)因素 II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 III3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 IV并存臨床情況 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 表3按危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及并存臨床情況的合并作用將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危、很高危四檔。每一檔既反映疾病的絕對危險(xiǎn)。各檔內(nèi)又因患者的危險(xiǎn)因素的數(shù)量與嚴(yán)重性還有程度的不同。 2.2.1低危組 男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級、無其他危險(xiǎn)因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)15%。臨界高血壓患者的危險(xiǎn)尤低。 2.2.2中危組 高血壓2級或1-2級同時(shí)有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長時(shí)間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約15-20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險(xiǎn)因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)約15%。 2.2.3高危組 高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3組，無其他危險(xiǎn)因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約20-30%。 2.2.4很高危組 高血壓3級同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或TOD，或高血壓1-3級并有臨床相關(guān)疾病，典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)最高，達(dá)30%，應(yīng)迅速開始最積極的治療。 TOP 三、高血壓的治療 3.1治療目標(biāo) 治療高血壓病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險(xiǎn)就更高（如表3所示），治療這些危險(xiǎn)因素的力度越大。 心血管危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾。因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至表1所示的“正常”或“理想”水平。大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，血壓降得越低，危險(xiǎn)亦降低得越多。HOT研究中隨機(jī)分入降壓達(dá)舒張壓90、85或80mmHg，三組間心血管病危險(xiǎn)的降低雖未見明顯差異，但分入該組的糖尿病人的心血管病危險(xiǎn)明顯降低。故青年、中年人或糖尿病人降壓至理想或正常血壓（130/85mmHg），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）最妥。自測血壓日間收縮壓較門診低10-15mmHg，舒張壓低5-10mmHg。 高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要，故表3按心血管總危險(xiǎn)將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及達(dá)到此目標(biāo)所要求的治療力度。 3.2治療策略 檢查病人及全面評估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、中危、高危或很高危。 高危及很高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療； 中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。 低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。 治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為各例病人制定具體的全面治療方針： 監(jiān)測病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素。 改變生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改變生活方式。 藥物治療：降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。 3.3非藥物治療 非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容包括： 3.3.1減重建議體重指數(shù)（kg/M2）應(yīng)控制在24以下。減重對健康的利益是巨大的，如在人群中平均體重下降5公斤，高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素低抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強(qiáng)調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其它危險(xiǎn)因素，飲酒的超重者要戒酒，老年高血壓則需嚴(yán)格限鹽等。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達(dá)到減輕5公斤以增強(qiáng)減重信心，以后再根據(jù)自覺的癥狀和有關(guān)指標(biāo)決定進(jìn)一步的減重的速度和目標(biāo)。 3.3.2采用合理膳食根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議： 3.3.2.1減少鈉鹽WHO建議每人每日食量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。 3.3.2.2減少膳食脂肪 補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)有的流行病學(xué)資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，P/S比值維持在1，連續(xù)40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中國一組北京與廣州流行病學(xué)的資料對比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發(fā)病率明顯低于北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州多食蛋白質(zhì)特別是魚蛋白有關(guān)，建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15%左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20%。 3.3.2.3注意補(bǔ)充鉀和鈣MRFIT（Multiple risk factor intervention trial） 資料表明鉀與血壓呈明顯負(fù)相關(guān)，這一相關(guān)在INTERSALT研究中被證實(shí)。但在近期TOHP（Trials of hypertension prevention）第一階段只發(fā)現(xiàn)很少作用，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。 3.3.2.4多吃蔬菜和水果研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。 3.3.2.5限制飲酒盡管有證據(jù)表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)，但是飲酒和血壓水平以及高血壓患病率之間卻呈線性關(guān)系，因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。建議男性如飲酒每日飲酒的酒精量應(yīng)少于20-30g，女性則應(yīng)少于10-15g。 3.3.3增加體力活動每個(gè)參加運(yùn)動特別是中老年人和高血壓患者在運(yùn)動前最好了解一下自己的身體狀況，以決定自己的運(yùn)動種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動時(shí)間。對中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力練習(xí)三類，具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功、迪斯科等。運(yùn)動強(qiáng)度須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動時(shí)最大心率達(dá)到180（或170）減去平時(shí)心率，如要求精確則采用最大心率的60-85%作為運(yùn)動適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動者身體狀況和所選擇的運(yùn)動種類以及氣候條件等而定。 3.3.4減輕精神壓力 保持平衡心理長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病重要原因之一，對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，并降低對抗高血壓治療的順應(yīng)性，對有精神壓力和心理不平衡的人，改變他們的精神面貌需做長期細(xì)致的工作，一方面靠政府與政策的力量改善大環(huán)境，另一方面則靠家屬與社區(qū)醫(yī)師做耐心勸導(dǎo)，幫助這些人參與社交活動，如參加體育鍛煉、繪畫等，在社團(tuán)活動中傾訴心中的困惑，得到同齡人的勸導(dǎo)和理解。 3.3.5其它方面對高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地升高，但它降低服藥的順應(yīng)性并增加降壓藥物的劑量，根據(jù)上述建議防治高血壓非藥物措施歸納于下表。 表5 防治高血壓非藥物措施 措施 目標(biāo) 減重 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動，BMI保持20-24 膳食限鹽 北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。 減少膳食脂肪 總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g；水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。 增加及保持適當(dāng)體力活動 如運(yùn)動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動量和運(yùn)動方式合適。 保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機(jī)會，提高生活質(zhì)量。 戒煙、限酒 不吸煙，男性每日飲酒精20-30g，女性50，即給藥后24小時(shí)仍保持50的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加治療的依從性。 3. 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。 3.4.2降壓藥物種類 當(dāng)前用于降壓的藥物主要為以下六類，即利尿藥、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）、鈣拮抗劑、和-阻滯劑。目前我國臨床上常用的降壓藥如下： 表6 口服降壓藥 每天劑量mg，分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 利尿藥 血鈉尿酸 雙氫氯噻嗪 12.5-25 QD 血鉀血鈣血膽固醇、糖 氯噻酮 12.5-25 QD 血鉀血鈣血膽固醇、糖 吲噠帕胺 1.25-2.5 QD 血鉀 布美他尼 0.5-4 BID，TID 血鉀 呋噻米 40-240 BID，TID 血鉀 阿米洛利 5-10 QD 血鉀 螺內(nèi)酯 25-100 QD 血鉀男性乳房發(fā)育 氨苯蝶啶 25-100 QD 血鉀 交感神經(jīng)阻滯劑 外周阻滯劑 胍乙啶 10-25 QD 體位性低血壓，腹瀉 利血平 0.05-0.25 QD 鼻充血，鎮(zhèn)靜，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍 中樞性阻滯劑 可樂定 0.2-1.2 BID，TID 低血壓 甲基多巴 500-1000 BID 肝功損害，免疫失調(diào) -阻滯劑 體位性低血壓 多沙唑嗪 1-16 QD 哌唑嗪 2-30 BID，T1D 特拉唑嗪 1-20 QD -阻滯劑 支氣管痙攣，心功能抑制 普萘洛爾 30-90 BID，TID 美托洛爾 50-100 QD 阿替洛爾 12.5-50 QD，BID 倍他洛爾 5-20 QD 比索洛爾 2.5-10 QD 、-阻滯劑 體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾 200-600 BID 阿羅洛爾 10-20 QD，BID 血管擴(kuò)張藥 肼屈嗪 50-200 BID 狼瘡綜合癥 米諾地爾 5-100 QD 多毛癥 鈣拮抗劑 二氫吡啶類 水腫，頭痛，潮紅 硝苯地平 15-30 TID 緩釋片、膠囊 10-20 BID 控釋片、膠囊 30-120 QD 尼群地平 20-60 BID，TID 尼卡地平 60-90 BID 尼索地平 20-60 QD 非洛地平 緩釋片 2.5-20 QD 氨氯地平 2.5-10 QD 拉西地平 4-6 QD 非二氫吡啶類 心臟傳導(dǎo)阻滯，心功抑制 地爾硫卓 90-360 TlD 緩釋片、膠囊 90-360 BID 維拉帕米 90-180 TID 便秘 緩釋片 120-240 QD 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 咳嗽，血鉀高，血管性水腫 卡托普利 25-150 TlD，BID 依那普利 5-40 BID 苯那普利 5-40 QD，BID 賴諾普利 5-40 QD 雷米普利 1.25-20 QD 福辛普利 10-40 QD，BID 西拉普利 2.5-5 QD 培哚普利 4-8 QD 喹那普利 10-40 QD，BID 群多普利 0.5-2 QD 地拉普利 15-60 BID 咪噠普利 2.5-10mg QD 血管緊張素II受體阻滯劑 血管性水腫（罕見）、高血鉀 氯沙坦 50-100 QD 纈沙坦 80-160mg QD 依貝沙坦 150-130 QD 表7 用于高血壓急癥的注射用降壓藥 劑量 起效 持續(xù) 不良反應(yīng) 硝普鈉 0.25-10(g/kg/分)IV 立即 1-2分 惡心，嘔吐，肌顫，出汗 硝酸甘油 5-100mg小時(shí)IV 3mg/dl 糖尿病微量蛋白尿 高血鉀 鈣拮抗劑 心絞痛 妊娠 心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯 周圍血管病 （非二氫吡啶類） 老年高血壓 收縮期高血壓 糖耐量減低 -阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 糖耐量減低 3.4.4一線用藥 降壓藥的選擇主要取決于藥物對患者的降壓效應(yīng)和不良反應(yīng)。對每個(gè)具體患者來說，能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。在選擇過程中，還應(yīng)該考慮患者靶器官受損情況和有無糖尿病、血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其它使用藥物之間的相互作用。另一個(gè)影響降壓藥選擇的重要因素是患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和藥物供應(yīng)狀況。就目前我國的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和較低的治療率而言，盡可能在一般高血壓患者中推薦使用價(jià)廉的降壓藥物。首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。 根據(jù)已有的國內(nèi)外臨床試驗(yàn)和有關(guān)研究證據(jù)，從提高降壓療效、減少并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量的角度，在我國通過降壓治療尤其大幅度地降低腦卒中的發(fā)病率與死亡率，臨床醫(yī)師可以根據(jù)具體患者的病情首先選擇利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體（AT1）拮抗劑，或者由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。 3.4.4.1利尿劑 利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)?？蛇x擇使用雙氫氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg， 每日1-2次；吲噠帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。 3.4.4.2-阻滯劑 阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快(80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用?？蛇x擇使用美托洛爾(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛爾(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛爾(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛爾(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。-阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)加注意。 3.4.4.3鈣拮抗劑 鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平（Felodipine）緩釋片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控釋片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；維 拉帕米(Verapamil)緩釋片120-240mg，每日1次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。 3.4.4.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并糖尿病 ，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠和腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐265m mol/L或3mg/dL）患者禁用?？梢赃x擇使用以下制劑：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；賴諾普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。 3.4.4.5血管緊張素受體拮抗劑 血管緊張素受體（AT1）拮抗劑，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，纈沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。適用和禁用對象與ACE-I同，目前主要用于ACE-I治療后發(fā)生干咳的患者。 3.4.5降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 近年來研究認(rèn)為最大程度取得治療高血壓的療效要求更大程度地降低血壓，而做到這一點(diǎn)單藥治療常力不能及，或是劑量增大而易出現(xiàn)不良反應(yīng)。國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥可以用兩種或多種降壓藥，每種藥物的劑量不大，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時(shí)所用的藥物種數(shù)不宜過多，過多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)。現(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為：1、ACE-I（或血管緊張素II受體拮抗劑）與利尿藥；2、鈣拮抗劑與-阻滯劑；3、ACE-I與鈣拮抗劑；4、利尿藥與-阻滯劑；5、-阻滯劑與阻滯劑。合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時(shí)間的一致性。合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量，另一種是采用固定配比的復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的順從性。1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、降壓0號等等，多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達(dá)靜、雙氫克尿噻為核心。因其降壓有一定效果，服用方便價(jià)格低廉，在各醫(yī)療單位，尤其人群防治中已廣泛應(yīng)用多年，面對八十年代以來新藥的不斷涌現(xiàn)，我國對新的復(fù)方降壓藥亟待加以研究以適應(yīng)新形勢的需要。 3.4.6其他藥物治療 治療的目標(biāo)是減少總的心血管病危險(xiǎn)性。治療高血壓病人的其他危險(xiǎn)因素和存在的臨床疾病也同樣重要。因此，如有糖尿病，高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病合并存在時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請有關(guān)專科檢查，或者對上述疾病制訂適宜的生活方式措施和藥物治療。 5.4.6.1抗血小板治療 阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險(xiǎn)。根據(jù)HOT研究，如果血壓已得到嚴(yán)格的控制，或者是高危冠心病的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險(xiǎn)，可推薦較小劑量的阿斯匹林治療。 3.4.6.2伴脂質(zhì)代謝紊亂，調(diào)理血脂質(zhì) 脂質(zhì)代謝紊亂常與高血壓伴隨，并使高血壓危險(xiǎn)性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加，伴隨冠心病和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)。對伴脂質(zhì)代謝紊亂患者，應(yīng)加以重視并積極治療。 改善生活方式應(yīng)是首要者：減少飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入、減輕體重、加強(qiáng)身體鍛煉。避免使用可影響血脂的降壓藥；大劑量的利尿劑（噻嗪類和絆性）至少在短期內(nèi)可升高血清膽固醇，甘油三酯；小劑量的利尿劑則可避免這類影響。-阻滯劑能一過性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白膽固醇；但仍顯示出能減少猝死和總死亡率，及防止心肌梗塞再發(fā)的作用。影響血脂比較小者有：鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、-受體阻滯劑，咪唑啉受體激動劑等。 經(jīng)飲食調(diào)控后，膽固醇仍增高者，首選HMG-C0A還原酶抑制劑（他汀類）治療，隨著低密度脂蛋白膽固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首選貝特類藥物治療，也可選用其他種類的調(diào)血脂藥物。 四、特殊人群 4.1老年人高血壓 歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為60歲。 大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均反映老年人高血壓治療是有益的，即使是單純收縮期高血壓也應(yīng)治療，據(jù)SHEP、Syst-Eur，Syst-China等單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。 4.1.1老年人降壓治療的用藥： 大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確，各年齡段（0.5kg/周為隱性水腫。按水腫的嚴(yán)重程度可分為（+）：局限踝部及小腿，（+）：水腫延及大腿，（+）：水腫延及會陰部及腹部。 妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。 先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內(nèi)。 輕度先兆子癎：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。 重度先兆子癎：血壓160/110 mmHg；蛋白尿3克/24小時(shí)；伴有頭痛，視物不清, 惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機(jī)制的異常；伴有心衰或及肺水腫的存在。 子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。 4.2.1.2妊娠高血壓綜合征的處理： （1）加強(qiáng)母兒監(jiān)測： 母：血壓，體重，尿量，尿蛋白，紅細(xì)胞壓積，血小板，肝、腎功能，凝血功能， 眼底 胎兒：子宮底高度，腹圍；B超聲測量胎兒雙頂徑，腹圍，股骨長度及羊水量； 胎心監(jiān)護(hù)無激惹試驗(yàn)；前者陰性時(shí)做催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)。 （2）治療：三項(xiàng)原則： 1）鎮(zhèn)靜防抽、止抽：常用的藥物有： 硫酸鎂：用者劑量取決于體重及尿量。尿量600ml/24小時(shí)；呼吸37周，及時(shí)終止妊娠，胎齡170/110mmH時(shí)，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一致的意見。 4.2.2.1常用于緊急降壓的藥物： 硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，60分鐘后必要時(shí)再給藥。 拉貝洛爾（Labetolol）：25-100mg50%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。 肼苯達(dá)嗪（Hydralazing）：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，每5分鐘測血壓一次，20