血液透析血管通路(陳湛華)PPT課件.ppt

血液透析血管通路的建立及維護(hù) NKF K DOQI觀點(diǎn)暨南大學(xué)陳湛華 1 一 建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)及建立時(shí)機(jī)的選擇 1 查看病人是否有以下情況 將要建立血管通路的肢體有水腫將要建立血管通路的靜脈有側(cè)枝靜脈顯現(xiàn) 雙側(cè)肢體不等粗 而相關(guān)肢體將建立血管通路 將要建立血管通路的肢體側(cè)的鎖骨下靜脈有或曾經(jīng)有任何類型的插管操作 將要建立血管通路部位的靜脈系統(tǒng)的近心端放置或曾經(jīng)放置心臟起搏器 將要建立血管通路部位的靜脈系統(tǒng)的近心端曾經(jīng)有過肢體 頸部 胸部創(chuàng)傷或外科手術(shù) 將要建立血管通路的肢體多次接受靜脈穿刺或以前多次做過內(nèi)瘺成型術(shù) 2 一 建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)及建立時(shí)機(jī)的選擇 2 長期血管通路的選擇及建立部位的順序如下腕部 撓動(dòng)脈一頭靜脈 初始的AV內(nèi)瘺 肘部 肱動(dòng)脈一頭靜脈 初始的AV內(nèi)瘺 如果無法建立上述血管通路 可使用下述方法人工合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術(shù) 肱動(dòng)脈一貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù) 使用建立隧道 帶袖套的中心靜脈插管作為長期血管通路 3 一 建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)及建立時(shí)機(jī)的選擇 3 血管通路的建立時(shí)機(jī)當(dāng)患者1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr4mg dl時(shí) 就應(yīng)當(dāng)建立自體AV內(nèi)瘺 在建立AV內(nèi)瘺之前 應(yīng)當(dāng)根據(jù)腎臟專家的意見 制定終末期腎臟病患者最合適的治療方案 包括血液透析 腹膜透析 腎移植等 觀點(diǎn) 一個(gè)新自體AV瘺的成熟時(shí)間最少1個(gè)月 最好3 4個(gè)月后再開始使用 觀點(diǎn) 對(duì)于不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的患者 移植物建Av內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前3 6周置入 觀點(diǎn) 如果使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路 不要提前置入 應(yīng)當(dāng)在使用時(shí)才置入 證據(jù) 觀點(diǎn) 4 4 臨時(shí)性血管通路少于3周的血液透析應(yīng)當(dāng)使用股靜脈 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的無袖套臨時(shí)導(dǎo)管 如果患者可能需要做AV內(nèi)瘺作為長期血管通路 不應(yīng)當(dāng)在鎖骨下插管 在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管后 導(dǎo)管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處 股靜脈插管最少要達(dá)到19cm長以減少再循環(huán) 不帶袖套的導(dǎo)管保留時(shí)間不要長于5d 其僅用于臥床的患者 一 建立通路前對(duì)病人的評(píng)價(jià)及建立時(shí)機(jī)的選擇 5 二 各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較 1 腕部 撓動(dòng)脈一頭靜脈 內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)簡單 為將來的血管通路儲(chǔ)備了更多的近心端血管 并發(fā)癥少 盜血現(xiàn)象很少發(fā)生 成熟內(nèi)瘺的感染和血管狹窄并發(fā)癥也很少 缺點(diǎn)成熟時(shí)問較長 需要1 4個(gè)月后才能使用 在某些患者靜脈穿刺比AV移植物穿刺困難 在前臂可見擴(kuò)張的靜脈 與其它部位相比可能提供的血流量較少 如果4個(gè)月后這個(gè)部位的內(nèi)瘺仍不能提供足量的血流 應(yīng)當(dāng)考慮其它位 6 二 各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較 2 肘部 肱動(dòng)脈一頭靜脈 內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn) 比腕部內(nèi)瘺提供的血流量大 肘部靜脈穿刺容易而且穿衣服后可以遮蓋 比較美觀 缺點(diǎn)是 比腕部手術(shù)困難 比腕部內(nèi)瘺更容易引起水腫 比腕部內(nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象 7 二 各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較 3 動(dòng)脈一靜脈血管移植物 人造血管 建立AV內(nèi)瘺如果自體血管AV內(nèi)瘺不能建立 可以選擇合成材料的動(dòng)脈一靜脈血管移植物建立AV內(nèi)瘺 證據(jù) 應(yīng)當(dāng)首先選擇聚四氟乙烯 PTFE 材料做成的移植物 它與其它生物材料相比有退化慢 使用時(shí)問長 容易獲得等優(yōu)點(diǎn) 證據(jù) 觀點(diǎn) 移植物可以直型 彎曲或袢狀連接動(dòng)脈一靜脈 彎曲和袢狀可以提供最大的穿刺面積 觀點(diǎn) 8 二 各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較 3 動(dòng)脈一靜脈血管移植物 人造血管 建立AV內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn) 提供的穿刺面積大 穿刺容易 成熟時(shí)間短 但至少需要14天保證傷口愈合及移植物與周圍組織粘連 穿刺部位多 可供選擇的移植物種類多 手術(shù)容易 出現(xiàn)問題后 外科處理較容易 缺點(diǎn) 血清腫盜血綜合征愈合問題失敗后重新手術(shù)時(shí)可用的血管減少可以使用的動(dòng)脈包括撓動(dòng)脈 尺動(dòng)脈 上肢遠(yuǎn)端的分支動(dòng)脈 腋動(dòng)脈及其分支 股動(dòng)脈等 可以使用的靜脈有頭靜脈 貴要靜脈及其屬支 腋窩靜脈及其屬支 頸靜脈 股靜脈 9 二 各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較 4 帶袖套 建立隧道的雙腔靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn) 適用于任何患者 可以在多部位留置 不需要成熟時(shí)間 不需要穿刺 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響 插管的置入和更換簡單易行 對(duì)那些需要緊急透析的患者 插管后可立即使用 不需要象AV內(nèi)瘺那樣要等待成熟 容易糾正血栓形成的并發(fā)癥 缺點(diǎn) 相對(duì)于其他通路類型 由于感染和血栓形成導(dǎo)致的高發(fā)病率 穿刺部位靜脈的狹窄或梗阻 外表不美觀 也不舒遣 比其他血管通路使用時(shí)間短 血流速可能不足 需要延長透析時(shí)間 10 二 各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點(diǎn)比較 總上所述 腕部 撓動(dòng)脈一頭靜脈 和肘部 肱動(dòng)脈一頭靜脈 是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選部位肘部內(nèi)瘺是血管通路的第二選擇如果腕部或肘部內(nèi)瘺失敗 選擇采用合成材料 PTFE或其它 的移植物AV瘺 人造血管 或撓動(dòng)脈一貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)有隧道和袖套的導(dǎo)管的使用壽命很短 并發(fā)癥很多 因此不推薦作為首選 11 三 血管通路的成熟 促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施 1 內(nèi)瘺側(cè)手和肢體的運(yùn)動(dòng) 如可用或不用止血帶 手?jǐn)D壓橡皮球 2 選擇性阻斷主要靜脈的側(cè)枝 3 如果內(nèi)瘺有血腫及變硬和水腫 不應(yīng)當(dāng)使用上述促進(jìn)自體動(dòng)脈一靜脈內(nèi)瘺成熟的措施 生物合成的PTFE血管移植物在置入最少14天以后才可使用 如果14天以后由于水腫或其他原因 移植物的血管搏動(dòng)不能觸及 仍然不能使用 4患者的肢體水腫用抬高的方法不能減輕 或水腫時(shí)間超出2周 應(yīng)重新評(píng)價(jià)中心靜脈的情況 5帶袖套 建立隧道的中心靜脈雙腔導(dǎo)管可以立刻使用 不需要成熟時(shí)間 12 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 1 血栓形成自體AV內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成經(jīng)皮溶栓治療 尿激酶溶栓 方法多種如尿激酶40萬單位經(jīng)皮局部推注4H 成功率可達(dá)70 外科手術(shù) 發(fā)現(xiàn)血栓形成后應(yīng)當(dāng)盡快治療 以減少對(duì)臨時(shí)通路的需求 觀點(diǎn) 自體AV瘺血栓的治療效果遠(yuǎn)不如血管移植物血栓形成的治療 最低目標(biāo)為 經(jīng)皮溶栓伴血管成型術(shù) 3個(gè)月時(shí)40 的通路維持其功能 可繼續(xù)使用 外科手術(shù)切除及血管再造 6個(gè)月時(shí)50 的通路維持其功能 可繼續(xù)使用 1年時(shí)40 的通路可繼續(xù)使用 上述兩種方法 85 患者的通路經(jīng)治療后立刻開放 14 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 帶袖套 建立隧道導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管血栓形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因 尿激酶溶栓治療的成功率為70 90 應(yīng)當(dāng)作為首選 如果有纖維蛋白鞘形成或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成 可以進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)尿激酶灌注6h 每小時(shí)20000單位肝素 尿激酶動(dòng)靜脈端各2 5萬單位封管如果治療后仍然有殘存血栓 可以進(jìn)行血栓取出術(shù)如果有纖維蛋白鞘形成 導(dǎo)管位置不良或?qū)Ч懿粔蜷L 可以在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行導(dǎo)管更換術(shù) 15 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 2 自體AV內(nèi)瘺靜脈狹窄如果內(nèi)瘺的內(nèi)徑狹窄大于50 經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù) PTA 血管外科處理PTA 6個(gè)月時(shí)50 的通路可以繼續(xù)使用 證據(jù) 術(shù)后殘余狹窄不超過30 且無生理指征的狹窄 外科手術(shù) 1年時(shí)50 的通路可以繼續(xù)使用 觀點(diǎn) 如果患者3個(gè)月內(nèi)需要進(jìn)行2次以上經(jīng)皮血管成型術(shù) 在病情許可的情況下 建議行外科手術(shù)治療 如果經(jīng)皮血管成型術(shù)失敗 在某些情況下放置支架是有用的 16 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 3 缺血 盜血綜合征 高危因素的人群 糖尿病老人在同側(cè)肢體多次進(jìn)行內(nèi)瘺成型手術(shù) 手術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測肢體的缺血情況癥狀 患者的自覺癥狀 包括肢體發(fā)冷 麻木 針刺樣感覺 運(yùn)動(dòng)障礙 非手術(shù)疼痛引起 客觀的檢查 包括皮膚溫度 感覺功能檢查 運(yùn)動(dòng)功能檢查 遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng) 與對(duì)側(cè)比較 17 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 3 缺血 盜血綜合征 有糖尿病或其他疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異?；騽?dòng)脈粥樣硬化 出現(xiàn)缺血的機(jī)會(huì)較多 血管通路遠(yuǎn)端的肢體缺血可能出現(xiàn)于手術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)月 輕度缺血時(shí)患者感覺肢體發(fā)涼 測量相應(yīng)部位皮膚溫度下降 可隨時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn) 對(duì)輕度缺血患者可以進(jìn)行對(duì)癥治療 比如冬天戴手套等 并加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 以便早期發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)病變和肌肉萎縮等問題 如果經(jīng)上述治療不見好轉(zhuǎn)則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理 18 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 4 假性動(dòng)脈瘤形成如果有下述情況 應(yīng)當(dāng)嵌入移植物或切除假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤迅速增大 超過移植物直徑2倍 皮膚張力過高 有感染原理穿刺假性動(dòng)脈瘤會(huì)導(dǎo)致出血 應(yīng)當(dāng)避免 切除只有當(dāng)自體AV內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤影響到動(dòng)脈的吻合才需要外科治療 19 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 5 感染目標(biāo) 自體AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率不應(yīng)當(dāng)超過1 AV移植物感染的發(fā)生率不應(yīng)當(dāng)超出10 建立隧道 帶袖套的中心靜脈插管3個(gè)月全身感染發(fā)生率應(yīng)當(dāng)少于10 1年應(yīng)當(dāng)少于50 現(xiàn)狀 當(dāng)前自體AV內(nèi)瘺局部感染和菌血癥的發(fā)生率分別是1 和4 AV移植物的局部感染和菌血癥發(fā)生率分別是11 和20 導(dǎo)管的感染率變化很大 和使用時(shí)間有關(guān) 不帶袖套的中心靜脈插管2周的感染率一般低于8 使用3個(gè)月 菌血癥的發(fā)生率不到5 使用12月因感染拔除的占50 20 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 5 感染AV移植物的局部感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇抗生素 并切除感染段移植物 廣泛感染的AV移植物應(yīng)當(dāng)全部切除 并應(yīng)用抗生素治療 如果移植物置入術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生移植物感染 無論感染程度如何 均應(yīng)當(dāng)切除移植物 并配合抗生素治療 開始的抗生素治療應(yīng)當(dāng)選擇廣譜抗生素 包括針對(duì)革蘭氏陰性及革蘭氏陽性菌 并能覆蓋腸球菌 21 四 血管通路的并發(fā)癥及處理 5 感染自體AV內(nèi)瘺的感染十分少見 應(yīng)當(dāng)按亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎治療 使用抗生素6周 如果有膿栓形成 應(yīng)當(dāng)放棄內(nèi)瘺 帶袖套 建立隧道導(dǎo)管感