黃東健危重孕產(chǎn)婦連續(xù)性血液濾過的臨床藥物與營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用特點(diǎn)PPT課件.ppt

臨床藥物與營(yíng)養(yǎng)支持VS連續(xù)性血液濾過continuoushemofiltration 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院黃東健 1 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2 院前急救 急診室 急救醫(yī)療體系 快捷運(yùn)送 ICU 3 院內(nèi)危重癥救治體系 ICU 手術(shù)室 特殊治療部門 普通病房 術(shù)后復(fù)蘇 生命體征不穩(wěn)定 臨床專家組 行政協(xié)調(diào) 4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)病區(qū)IntermediateCareUnits 重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)IntensiveCareUnits 5 氧輸送DO2 能量供應(yīng) 內(nèi)環(huán)境 血糖6 9mmol L 循環(huán) 血液 呼吸 水 電解質(zhì) 酸堿Na K pH7 35 7 45 6 氧輸送DO2DO2 1 38 CO Hb SaO2 10 輸血指南 危重 100g L外科 80g L內(nèi)科 60g L 心輸出量血紅蛋白動(dòng)脈血氧飽和度 每博輸出量 心率 心肌收縮力 有效循環(huán)量 SpO2 90 PaO2 60mmHg 7 重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床專業(yè)的區(qū)別 8 機(jī)械通氣技術(shù)血液凈化技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù) 循環(huán)輔助技術(shù)感染控制技術(shù)腦復(fù)蘇術(shù) 器官支持療法 9 連續(xù)血液凈化在重癥孕產(chǎn)婦救治中的應(yīng)用 10 前言 連續(xù)性血液凈化 危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一 重癥救治所必需的治療措施之一 廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍 11 Kramer首次描述的CAVH 1977 肝素泵 超濾液 動(dòng)脈 靜脈 12 CRRT的技術(shù)發(fā)展史 CRRT2003PathophysiologyofcriticalillnessEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis Multi organfailureandacuterenalfailure 13 CRRT原理與機(jī)制 14 驅(qū)動(dòng)力 濃度差跨膜壓 TMP 15 原理與機(jī)制 彌散 對(duì)流 吸附 500 5000 50000 16 彌散 diffusion 對(duì)流 convection 17 Solid Protein Solid solutioninterface Proteininsolution Polar Ionic Ionic Hydrophobic 蛋白質(zhì)的吸附機(jī)制 18 目前CRRT常用的治療模式 緩慢持續(xù)超濾 slowcontinuousultrafiltration SCUF 持續(xù)靜 動(dòng) 靜脈血液濾過 continuousvenous arterio venoushemofiltration CV A VH 持續(xù)靜 動(dòng) 靜脈血液透析 continuousvenous arterio venoushemodialysis CV A VHD 持續(xù)靜 動(dòng) 靜脈血液透析濾過 continuousvenous arterio venoushemodiafiltration CV A VHDF 持續(xù)靜 靜脈高通量透析 continuousveno venoushigh fluxdialysis 血液濾過FD 血漿置換 plasmaexchange PEX 血漿吸附灌流 plasmaabsorptionandperfusion PAP 19 IHD示意圖 溶質(zhì)清除快 導(dǎo)致H2O反滲入組織細(xì)胞內(nèi) 加重水腫 間歇性透析 IHD VS 連續(xù)性血液濾過 CHF 20 CRRT的特點(diǎn)和優(yōu)越性 CRRT是緩慢 連續(xù)排除水分 模擬尿的排泄方式 更符合生理狀態(tài) 能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容量波動(dòng)小 溶質(zhì)清除率高 有利于營(yíng)養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子 從而改善危重病人 ARF患者的預(yù)后 更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累積的更好溶質(zhì)清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)支持 21 特點(diǎn) 1 連續(xù)性脫水 2 通過置換液調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境 3 清除中 大分子的溶質(zhì) 1 多器官功能障礙綜合癥 MODS 2 成人呼吸窘迫綜合癥 ARDS 3 急性壞死性胰腺炎 22 SCUF 緩慢持續(xù)超濾 23 血液濾過 HVHF 連續(xù)靜脈靜脈血液濾過 血液濾過DF連續(xù)靜脈靜脈濾過透析 24 NewApplicationsforCRRT CRRTMarketPotentialCasespermillion CHF2965 Stage4495 ARF450 SIRS1900 SepsisSyndrome SepticShock725 230 ARDS90 TPE25 ARF AcuteRenalFailureCHF CongestiveHeartFailureSIRS SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE TherapeuticPlasmaExchange 25 SIRS 1991年 ACCP SCCM提出SIRS 機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過度激活后 產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì) 最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控 26 SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫 38 0 或90次 min呼吸頻率 20次 min或PaCO212 109 L或0 10 27 CRRT 注射內(nèi)毒素 LPS TNF IL 1 IL 10 IL 6 IL 8 血漿濃度 時(shí)間 動(dòng)物注射內(nèi)毒素后 血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn) 而連續(xù)有效的血液凈化治療 包括CRRT CPFA等 能削弱各峰的高度 降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度 減輕病情 改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng) 峰值濃度假說 PeakConcentrationHypothesis Roncoetal CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2001 28 急性組織 器官水腫 29 SIRS 白細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 粘附因子 細(xì)胞因子 LPS TNF IL 1 休克 羊水栓塞 妊高癥 30 體液系統(tǒng) 細(xì)胞系統(tǒng) 補(bǔ)體系統(tǒng)緩激肽 激肽系統(tǒng)凝血 纖溶系統(tǒng) 白細(xì)胞 肥大細(xì)胞單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 XIIa 凝血酶C3a C5aC5b 9 TXA2 PGLT PAF PLA2細(xì)胞因子 NO內(nèi)皮素 ICAM 1ELAMGMP140 選擇素整合素 氧自由基 蛋白酶 血管收縮 血管擴(kuò)張蛋白溶解 破壞組織缺氧 毛細(xì)血管滲漏 組織水腫 31 32 LPS TNF IL 1 C3a AA NO TXA2PGLTPAF 自由基 Ca拮抗劑TNF拮抗劑自由基清除劑激素中醫(yī)中藥 NF kB Ca超載 3 拮抗炎癥介質(zhì)的作用 33 高血容量血液濾過 HVHF 調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境 水 電解質(zhì) 酸堿平衡 對(duì)流清除 置換液補(bǔ)充 34 高容量血液濾過 HVHF 酸堿平衡 內(nèi)科方法補(bǔ)堿 乳酸 高鈉血癥 高滲狀態(tài) 容量 HVHF清除補(bǔ)充 堿基緩沖酸CO2水 35 高容量血液濾過 HVHF 維持正常滲透壓有利 血漿中滲透濃度 1 75 Na BUN 血糖 1 84 K 0 56 Ca2 0 56 Mg2 36 高容量血液濾過 HVHF 37 高容量血液濾過 HVHF 維持血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能有利 清除有害溶質(zhì) 降低體溫 外周血管阻力 血管活性物質(zhì)的作用 血壓 保護(hù)肺泡上皮 滲出 38 高容量血液濾過 HVHF 血流動(dòng)力學(xué) 39 HVHF 血流動(dòng)力學(xué)改善的原因1 連續(xù) 漸進(jìn)式的血液凈化方式2 連續(xù) 緩慢地清除水分3 等滲性地清除水份及血漿再充盈4 腎素 血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定5 多巴胺 羥化酶水平保持恒定6 膜的生物相容性好7 補(bǔ)充生理性的堿基8 治療中體溫下降 40 高容量血液濾過 HVHF 氧合功能障礙恢復(fù) 等滲脫水清除炎癥介質(zhì) 血管外肺水肺間質(zhì)和肺泡水肺 PO2 FiO2 41 高容量血液濾過 HVHF 清除炎癥介質(zhì) 對(duì)流 吸附 TMP Blood 42 PAF FactorD C5a IL10 IL1 C3a IL6 TNF LPS HVHF 保護(hù)重要臟器 44 血管通路VascularAccess 中心靜脈置管股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 45 血濾器Hemofilters 種類 PS polysulfone聚砜膜PAN polyacrylonitrile聚丙烯腈膜PA polyamide聚酰胺膜AN69 磺化聚丙烯腈膜 Thehemofiltrationmembraneconsistsofrelativelystraightchannelsofever increasingdiameterthatofferlittleresistancetofluidflow 46 透析器 47 重癥胰腺炎 孕產(chǎn)婦 48 49 產(chǎn)后出血 心跳呼吸停止 復(fù)蘇術(shù)后 50 51 妊娠合并脂肪肝 肝腎功能衰竭 52 乳腺膿腫 感染性休克 MODS 53 重癥孕產(chǎn)婦行血液濾過時(shí) 營(yíng)養(yǎng)與藥物治療的重要性與復(fù)雜性 54 重癥患者的代謝特點(diǎn)應(yīng)激狀態(tài)引起一系列以高代謝反應(yīng)為主的代謝平衡紊亂 表現(xiàn)為 1 高能量消耗代謝 能量消耗和需求增加 其中多少需要外源性補(bǔ)充 2 高分解代謝 尿氮排出增加 增加氨基酸的補(bǔ)充有利于減少自體組織分解 3 高血糖 4 高碳酸血癥 4 免疫功能障礙 5 胃腸道功能障礙等 這些代謝改變及其介質(zhì) 應(yīng)激激素 細(xì)胞因子等 往往導(dǎo)致局部繼發(fā)損傷以及多個(gè)器官功能障礙 高代謝反應(yīng)在臟器受到損害后立即出現(xiàn) 3 5天達(dá)到高峰 7天后逐漸消退 如有并發(fā)癥 時(shí)間可順延 55 人體組織能量?jī)?chǔ)備情況 56 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持 57 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施 第一步驟 基礎(chǔ)能量需要 實(shí)際能量需要 間接熱能測(cè)定儀 監(jiān)測(cè)呼吸商和實(shí)時(shí)能量消耗 方法一 58 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施 第一步驟 基礎(chǔ)能量需要 實(shí)際能量需要 Harris Benedict公式 男 kcal 24h 66 13 7x體重kg 5 0 x身高 cm 6 8x年齡 女 kcal 24h 655 9 6x體重kg 1 8x身高 cm 4 7x年齡 WilmoreandKinney 腹部簡(jiǎn)單手術(shù) 10 多發(fā)傷 困難手術(shù) 25 重度感染 膿毒癥 SIRS 40 燒傷 100 實(shí)際能量需要 肌肉做功活動(dòng) 如下床 行走 煩躁 熱量增加10 25 發(fā)熱增加所需熱量為每升高1 增加5 10 方法二 59 基礎(chǔ)能量需要 實(shí)際能量需要 危重病人 正常人時(shí) 30 35kcal kg 1 d 1應(yīng)激緩解時(shí) 25 30kcal kg 1 d 1應(yīng)激時(shí) 20 25kcal kg 1 d 1應(yīng)激增強(qiáng)時(shí) 20kcal kg 1 d 1 WilmoreandKinney 腹部簡(jiǎn)單手術(shù) 10 多發(fā)傷 困難手術(shù) 25 重度感染 膿毒癥 SIRS 40 燒傷 100 實(shí)際能量需要 肌肉做功活動(dòng) 如下床 行走 煩躁 熱量增加10 25 發(fā)熱增加所需熱量為每升高1 增加5 10 60 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施 第二步驟 確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物 糖 與脂肪的比例 1 碳水化合物 危重病人 葡萄糖最大量可達(dá)400 500g d 或最大輸注速度4 5mg kg 1 min 1 2 脂肪 占總熱量的3 30 脂肪乳劑的使用在休克 高熱 出血傾向 凝血功能障礙 高血脂以及栓塞高危因素的情況下禁用 非蛋白熱量最佳比率碳水化合物 脂肪 7 3 61 建議使用合適的糖 脂比 葡萄糖 腦神經(jīng)細(xì)胞 紅細(xì)胞 腎髓質(zhì)和絕大部分免疫細(xì)胞的主要能量來源 價(jià)格低廉 缺點(diǎn) 1 過多輸注耗氧量增加 CO2和水生成增加 2 必需脂肪酸缺乏 每天脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的3 可避免必需脂肪酸缺乏 62 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施 第三步驟 確定蛋白質(zhì)需要量 1g氮 6 25g蛋白質(zhì) WilmoreandKinney 腹部簡(jiǎn)單手術(shù) 10 多發(fā)傷 困難手術(shù) 25 重度感染 膿毒癥 SIRS 40 燒傷 100 方法一 根據(jù)非蛋白熱量 氮估算 所需氮量 所需能量 kcal 150或所需蛋白質(zhì)量 6 25 kcal 150 正常人普通飲食1 300 1 350臨床營(yíng)養(yǎng)的普通配方1 150危重應(yīng)激 高代謝的病人1 100 方法二 正常人的蛋白質(zhì)需要量 1g kg 1 d 1 63 腎衰病人每天蛋白質(zhì)需要量 0 8g kg 1 d 1 血透 腹透 高分解代謝 是 增加0 2g kg 1 d 1 增加0 4 0 8g kg 1 d 1 增加0 4g kg 1 d 1 明顯營(yíng)養(yǎng)不良 64 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施 第四步驟 確定其它物質(zhì)需要量 1 電解質(zhì)2 維生素 1 水溶性維生素 C B 葉酸 煙酸 2 脂溶性維生素 D E K3 礦物質(zhì)與微量元素 65 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定指標(biāo) 了解分解代謝狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)支持效果 1 肌圍與皮皺厚度 2 氮平衡 凈氮 蛋白 利用率 3 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白和急性反應(yīng)相蛋白質(zhì)的測(cè)定 4 免疫功能測(cè)定 5 肌酐身高指數(shù) ICr 了解瘦體肌肉組織代謝的理想指標(biāo) 6 聯(lián)合多參數(shù)指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù) NRI NRI 1 519 血清白蛋白水平 0 417 目前體重 平時(shí)體重 100輕度營(yíng)養(yǎng)不良 97 5 100 中度營(yíng)養(yǎng)不良 83 5 97 5 重度營(yíng)養(yǎng)不良 83 5 7 血糖與血脂的測(cè)定血糖水平反應(yīng)病情和應(yīng)激狀態(tài) 66 重癥孕產(chǎn)婦血液濾過中的營(yíng)養(yǎng)底物調(diào)整 67 血液濾過對(duì)代謝的影響及處理 熱量的丟失 體溫降低 1 濾過機(jī)加熱裝置效果欠佳 2 血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度衰減 置換液量的不同 一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal 從而可導(dǎo)致體溫的下降 低體溫可以降低機(jī)體氧耗 增加心血管的穩(wěn)定性 減少蛋白質(zhì)的分解代謝 但另一方面 低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感染及損傷的防御反應(yīng)能力 68 處理方法 1 使用加熱裝置效果佳的濾過機(jī) 2 計(jì)算病人的能量平衡時(shí) 血液濾過帶來的熱量丟失考慮在內(nèi) 相應(yīng)增加熱量的攝入 3 置換液預(yù)溫 水浴 經(jīng)過濾器時(shí) 置換液溫度 500C 69 對(duì)營(yíng)養(yǎng)底物的影響 血液濾過對(duì)溶質(zhì)的清除是無選擇性的1 葡萄糖 氨基酸 篩漏系數(shù) 12 多肽 短鏈蛋白質(zhì)的丟失 血液濾過膜的截留分子量20 000 40 000Da3 脂肪乳劑 基本上沒有從廢液丟失 70 一 糖 葡萄糖 平衡 1 葡萄糖每日可丟失葡萄糖40 80克 2 置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在5 6 10mmol L 3 有學(xué)者在營(yíng)養(yǎng)支持的角度出發(fā) 提供置換液的葡萄糖含量 71 72 例1 血糖為5mmol L 血流量為300ml L 置換液量為3000ml h 前稀釋方法 入濾器前血糖為 13 6mmol L入血循環(huán)前血糖為 13 6mmol L后稀釋方法 入濾器前血糖為 5mmol L入血循環(huán)前血糖為 15mmol L例2 血糖為10mmol L 血流量為300ml L 置換液量為3000ml h 前稀釋方法 入濾器前血糖為 18mmol L入血循環(huán)前血糖為 18mmol L后稀釋方法 入濾器前血糖為 10mmol L入血循環(huán)前血糖為 19 2mmol L 73 血液濾過治療中血糖受以下影響 1 患者血糖水平 葡萄糖利用率 2 濾過機(jī)血泵血流量 3 置換液量4 前 后稀釋方法5 置換液中葡萄糖含量 濃度 建議 改良Port配方中5 葡萄糖的含量可根據(jù)血糖來調(diào)節(jié)為 5 GS750ml 注射用水250ml 5 GS500ml 注射用水500ml 5 GS250ml 注射用水750ml 在血液濾過過程中血糖控制在6 9mmol L為最佳 不超過12mmol L 74 二 氨基酸的丟失 氨基酸屬小分子物質(zhì) 145Da 篩漏系數(shù) 1 1 血液濾過時(shí) 每出濾1升液體將丟失氨基酸0 25克 每日氨基酸的丟失量可達(dá)6 15克 約氮量為0 8 2 4克 天 2 10 30 的氨基酸經(jīng)透析液或超濾液丟失 相應(yīng)處理 1 為了補(bǔ)償血液濾過治療時(shí)氨基酸的體外丟失 建議每日提供的氨基酸量增加0 2g kg 2 氨基酸在另外的血管通路輸注 75 1 血液濾過膜的截留分子量20 000 40 000Da 因此 小分子蛋白 如多肽類激素 胰島素 兒茶酚氨 以及細(xì)胞因子可濾過部分清除 三 多肽 短鏈蛋白質(zhì)的丟失 76 2 CRRT對(duì)兒茶酚胺有較高的清除率 但這并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度 也不會(huì)影響心血