導(dǎo)管相關(guān)血流感染ppt課件.ppt

導(dǎo)管相關(guān)血流感染 心胸頭頸小兒外科陳雁蓮 概述 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 CatheterRelatedBloodStreamInfection 簡(jiǎn)稱(chēng)CRBSI 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥 并伴有發(fā)熱 38 寒顫或低血壓等感染表現(xiàn) 除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源 引起導(dǎo)管血流感染的相關(guān)因素 內(nèi)在因素年齡免疫功能其它感染部位經(jīng)血流移行 外在因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管材料導(dǎo)管的附加裝置導(dǎo)管留置時(shí)間操作相關(guān)因素穿刺部位無(wú)菌操作規(guī)范性置管熟練程度其它因素消毒液污染操作或藥物因素 感染途徑 三種1 在穿刺皮膚時(shí) 皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌2 身體其他部位的感染病原菌通過(guò)血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌3 外在的微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔 導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖 引起感染 國(guó)外報(bào)道引起導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌主要是 1 凝固酶陰性葡萄球菌2 金黃色葡萄球菌和念珠菌我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌其次為表皮葡萄球菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 陰溝腸桿菌 硝酸鹽陰性桿菌 微球菌 和真菌 CRBSI的診斷 懷疑CRBSI時(shí)擬拔除導(dǎo)管留外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)暫不拔除導(dǎo)管應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)取得配對(duì)血液標(biāo)本 注意事項(xiàng)在抗菌治療應(yīng)用前采集 培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標(biāo)記 標(biāo)明血標(biāo)本的采集部位 參照美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實(shí)踐指南 2009年更新版本 拔出導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀 不拔除導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀 采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間 盡可能在患者寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療 應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 0 30 60 時(shí)間 分鐘 體溫 血培養(yǎng) 細(xì)菌濃度 研究表明 細(xì)菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h進(jìn)入血流 寒戰(zhàn) 采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間 抽血注意無(wú)菌操作血液量對(duì)檢出率的影響血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素 研究表明 每增加1ml采血量可提高3 左右的血培養(yǎng)陽(yáng)性率 對(duì)于大多數(shù)2份 套 血培養(yǎng)瓶 每套最好為20ml血液 至少為10ml血液 兒童采血量一般1 5ml 不應(yīng)超過(guò)總血容量的1 分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi) 血液抽出后 立即以無(wú)菌程序注入血培養(yǎng)瓶 充分混合后送檢 如不能立即送檢 應(yīng)室溫存放 切勿放入冰箱保存 送檢方法 不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2對(duì)血培養(yǎng)無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室送檢方法 保留情況采取至少2份血培養(yǎng) 其中至少1份來(lái)自外周靜脈 并做好標(biāo)志 另外至少1份則從導(dǎo)管中心兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近 5min 各自做好標(biāo)記 哪一個(gè)瓶子應(yīng)該首先接種 如果用帶翅的或蝶形的血液采集裝置 血液首先裝入需氧瓶 以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中如果用注射器及針 首先接種厭氧瓶避免空氣進(jìn)入 夜班血培養(yǎng)怎么辦 4 冷藏或放入35 的溫箱 還是室溫下即可 培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科 存在室溫即可 不能冷藏也不能放入35 的溫箱 過(guò)夜不會(huì)對(duì)檢測(cè)造成影響 但仍需盡快送檢 冷藏可能導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡溫箱會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長(zhǎng)對(duì)數(shù)期 從而錯(cuò)過(guò)檢測(cè)的最佳時(shí)期 哪一個(gè)瓶子應(yīng)該首先接種 如果抽取血液的量少于推薦量 血液應(yīng)首先接種到需氧瓶里 因?yàn)槎鄶?shù)菌血癥是由需氧菌和兼性細(xì)菌導(dǎo)致的 另外 致病酵母樣真菌和嚴(yán)格需氧菌 例如 假單胞菌 幾乎都是從需氧瓶中培養(yǎng)出來(lái)的剩余的血應(yīng)該接種到厭氧瓶中 Baron EJ M P Weinstein W M Dunne Jr P Yagupsky D F Welch andD M Wilson Cumitech1C BloodCulturesIV Coordinatinged E J Baron ASNPress Washington D C 2005 CRBSI的后果 增加醫(yī)療費(fèi)用延長(zhǎng)住院時(shí)間增加患者病死率威脅患者安全 CRBSI的預(yù)防 選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管 聚四氟乙烯樹(shù)酯 聚氨酯樹(shù)脂導(dǎo)管 抗菌定植導(dǎo)管根據(jù)患者的情況 及導(dǎo)管需留置的時(shí)間選擇留置的部位和導(dǎo)管 1 周邊靜脈置管成人導(dǎo)管的留置部位以上肢較下肢為佳小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮 手部或足部 較注射在腿 手臂或肘窩部位為佳2 中心頸 動(dòng)脈置管放置中心靜脈導(dǎo)管注射部位 以鎖骨下較頸部或腹股溝為佳4歲以上患者 預(yù)期長(zhǎng)期 大于30天 血管輸液 應(yīng)在外周血管放置中心靜脈導(dǎo)管PICC CRBSI的預(yù)防 嚴(yán)格的無(wú)菌操作洗手 隔離衣 無(wú)菌手套和無(wú)菌大單 有研究表明 2 葡萄糖酸洗必泰較75 乙醇和聚維碘酮預(yù)防CRBSI更佳 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng) 5cm 外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng) 8cm cvc PICC消毒范圍15 15cm CRBSI的預(yù)防 導(dǎo)管的護(hù)理 1 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi) 經(jīng)PICC CVC PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)2 PICC CVC PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及10ml以上注射器或一次性專(zhuān)用沖洗裝置 輸液完畢先用10 20ml生理鹽水脈沖式管道 封管液容量應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 3 5ml 封管液濃度 PORT可用100u ml PICC及CVC可用0 10u ml肝素鹽水3 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管 若藥物與NS存在配伍禁忌時(shí)可改用5 GS 如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血 應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性 不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管 4 鏈接PORT時(shí)應(yīng)使用專(zhuān)用的無(wú)損傷針穿刺 持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7d更換一次5 無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次 無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次 若穿刺部位發(fā)生滲液 滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料 穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng) 污