護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范.ppt

連州北山醫(yī)院譚敏2016年11月1日 HIS系統(tǒng)及護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě) 學(xué)習(xí)內(nèi)容 當(dāng)前使用的護(hù)士站病歷系統(tǒng)運(yùn)用護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)要求 節(jié)約護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間 提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 規(guī)范護(hù)理文書(shū)的目的 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性 舉例一 某醫(yī)院一名患兒因 腎腫瘤 入院 入院后第四天死亡 家屬以醫(yī)院救治觀察不到位將醫(yī)院告上法庭 并對(duì)病歷當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行封存 封存后因當(dāng)班護(hù)士患兒護(hù)理?yè)尵扔涗洓](méi)提交 第2天回來(lái)進(jìn)行提交 醫(yī)院打印了第2天護(hù)士完善記錄后的那份病歷提交給法院 病歷前后不一致 最終醫(yī)院以攥改病歷而敗訴 基本要求 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)適應(yīng)范圍 患者病情不穩(wěn)定 病情隨時(shí)發(fā)生變化時(shí) 護(hù)士應(yīng)密切觀察做好記錄 外科手術(shù)后 一級(jí)護(hù)理患者病情不穩(wěn)定者 特殊患者 如新生兒 老年高?；颊叩?責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施 并做好記錄 進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù) 操作者對(duì)評(píng)估 告知及效果等情況進(jìn)行記錄 患者接受特殊藥物或其它治療 需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄 醫(yī)囑需要或護(hù)理組長(zhǎng)以上人員認(rèn)為需要記錄的情況 入院告知書(shū) 適用范圍 所有住院患者內(nèi)容 介紹病區(qū)環(huán)境 主管醫(yī)生護(hù)士 住院注意事項(xiàng) 安全管理措施 床位費(fèi)用 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 侵入性護(hù)理措施相關(guān)事項(xiàng)告知等 注意事項(xiàng) 讓病人簽字前要記病人知道所有的內(nèi)容 風(fēng)險(xiǎn)陪護(hù)單 適用范圍 需要幫助的患者 存在有安全隱患的病人精神疾患者間歇性精神病患者有悲觀厭世的患者未成年病人老弱病殘等 體溫單 體溫單 測(cè)量體溫頻率 新入院 轉(zhuǎn)入患者體溫?zé)o發(fā)熱者 24小時(shí)測(cè)量4次 10AM 2PM 6PM 6AM 之后按常規(guī)測(cè)量方法測(cè)量 每天10am 體溫超過(guò)38 5每4小時(shí)測(cè)量一次或遵醫(yī)囑執(zhí)行 至體溫正常后再測(cè)24小時(shí)4次 術(shù)后病人常規(guī)測(cè)量體溫一天4次 連測(cè)3天 體溫單 對(duì)于體溫超過(guò)38 5者要有降溫措施 采取降溫措施后無(wú)論體溫升高或降低需紅燈吊燈籠 均需填寫(xiě)30分后的測(cè)量體溫 對(duì)于持續(xù)高熱患者在每4小時(shí)體溫單上要有體現(xiàn)及降溫措施 降溫效果 并注明降溫的方式方法 體溫單 體溫表40 以上相應(yīng)格內(nèi)需填寫(xiě)的項(xiàng)目 除手術(shù) 外出不寫(xiě)時(shí)間外 其他均應(yīng)書(shū)寫(xiě)出時(shí)間 要求具體到時(shí)和分 如遇整時(shí)入院要寫(xiě)正字 例 入院 9時(shí)正 填寫(xiě)死亡時(shí)間要與醫(yī)生一致 轉(zhuǎn)入時(shí)間由接收病人的科室負(fù)責(zé)填寫(xiě) 若同時(shí)需寫(xiě)上 入院 手術(shù) 轉(zhuǎn)入 等項(xiàng)目者 則按先后順序依次書(shū)寫(xiě) 手術(shù) 二字應(yīng)填寫(xiě)在送手術(shù)的時(shí)間欄 自行外出者每天在常規(guī)探熱時(shí)間欄填寫(xiě)一次自行外出 體溫單 手術(shù)日數(shù)填寫(xiě) 手術(shù)當(dāng)日在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)0 手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù) 連續(xù)填寫(xiě)至10天 如10天內(nèi)又做手術(shù) 則第一次的為分母第二次的為分子 0 5 1 6 5 10 6 7 依次類(lèi)推 連續(xù)填寫(xiě)至10天止 35 以下相應(yīng)格內(nèi)填寫(xiě)項(xiàng)目 持續(xù)使用呼吸機(jī)者需在體溫單上的呼吸欄寫(xiě)上 輔助呼吸或停輔助呼吸 持續(xù)冰敷者則在冰敷時(shí)寫(xiě)上 持續(xù)冰敷 使用降溫毯或酒精擦浴者則寫(xiě)上 物理降溫 體溫單 呼吸填寫(xiě) 呼吸不作為常規(guī)測(cè)量的內(nèi)容 入院測(cè)量一次后無(wú)呼吸疾患可不作常規(guī)則測(cè)量 病重的病人測(cè)呼吸的頻率與測(cè)體溫相同人工輔助呼吸的病人在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上 輔助呼吸 或 停輔助呼吸 前者不需要寫(xiě)呼吸次數(shù) 后者要填寫(xiě)呼吸次數(shù) 體溫單 大小便 出入量填寫(xiě)項(xiàng)目 大便 入院當(dāng)日記錄大便次數(shù) 常規(guī)每24小時(shí)記錄1次 灌腸后排便符號(hào) 根據(jù)排便次數(shù) 為 x E 如灌腸后多次排便符號(hào) E 如同一時(shí)間內(nèi)灌腸2次以上要注明灌腸次數(shù) 排便一次 清潔灌腸除外 例 1 2E 如灌腸時(shí)間在上 下午應(yīng)累計(jì)灌腸后的大便次數(shù)并填寫(xiě)在體溫表上 大小便失禁或人工肛符號(hào) 表示 小便 除醫(yī)囑需記錄尿量需要在體溫單上以 ml表示 不需記錄尿量的不需填寫(xiě) 按醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 如不足24小時(shí)者要在護(hù)記上注明時(shí)間 例2014 4 17 18 00至2014 4 18 07 00總尿量為800ml 體溫單 血壓 體重要求 入院當(dāng)天應(yīng)有血壓 體重 身高的記錄 因病情不能測(cè)量體重者用 平車(chē) 表示 14歲以下不要求測(cè)量血壓 Bid qd血壓填于體溫單上 如有特殊醫(yī)囑注明執(zhí)行測(cè)體重 身高并要記錄 一般測(cè)bid以下血壓時(shí)可在體溫單上記錄 Tid血壓者在特殊護(hù)理記錄單上記錄 體溫單 藥敏試驗(yàn)填寫(xiě) 藥敏結(jié)果在藥敏試驗(yàn)欄填寫(xiě) 如同時(shí)遇兩種藥物敏試 在其它欄內(nèi)填寫(xiě)敏試結(jié)果 如藥敏為陽(yáng)性者用紅筆填寫(xiě) 將藥物結(jié)果填寫(xiě)門(mén)診病歷上 告知患者并書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄 體溫單 出入液量 尿量填寫(xiě)要求 對(duì)于普通病人要求記錄尿量或出入量在體溫單上表示即可 不用寫(xiě)結(jié)構(gòu)式護(hù)理記錄單 對(duì)于危重病人記錄要求日間小結(jié)及24小時(shí)總結(jié)對(duì)于引流管量觀察除在體溫單表示還需在特殊護(hù)理記錄單上記錄性狀 量 首次護(hù)理評(píng)估單 首次護(hù)理評(píng)估單 首次護(hù)理記錄單 實(shí)際就是護(hù)理評(píng)估單和患者入院后首次記錄的整合 是管床護(hù)士對(duì)病人首次的全面評(píng)估和了解 評(píng)估的目的是為了提供更加科學(xué) 有效的護(hù)理 也是為了提供恰當(dāng)?shù)?適度的護(hù)理 通過(guò)評(píng)估判斷患者的護(hù)理需要 需要提供照顧的護(hù)理內(nèi)容 入院首次護(hù)理評(píng)估單 首次護(hù)理評(píng)估單在病人入院后2小時(shí)內(nèi)完成 評(píng)估內(nèi)容正確 無(wú)缺項(xiàng) 首次護(hù)理評(píng)估單要求有上級(jí)護(hù)士簽名 一般可評(píng)估到的內(nèi)容在特殊護(hù)理記錄單上不須重復(fù)表現(xiàn) 如有特殊要評(píng)估內(nèi)容可在首次評(píng)估單上 其他 欄目?jī)?nèi)填寫(xiě) 首次評(píng)估單內(nèi)陽(yáng)性體征要有評(píng)估進(jìn)展 評(píng)估跟進(jìn)情況寫(xiě)于特殊護(hù)理記錄單上 專(zhuān)科護(hù)理記錄單 專(zhuān)科護(hù)理單 衛(wèi)生部在2010年 關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū) 一文中指出 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě) 以簡(jiǎn)化 實(shí)用為原則 兩種方式來(lái)體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn) 在護(hù)理記錄單 專(zhuān)科及專(zhuān)科護(hù)理項(xiàng)目通過(guò)表頭的 空格 來(lái)表達(dá) 大部分的專(zhuān)科問(wèn)題都可以以這種形式表達(dá) 對(duì)特殊的 比較嚴(yán)重的護(hù)理問(wèn)題的評(píng)估 預(yù)防及干預(yù) 護(hù)士可選用 專(zhuān)科護(hù)理單 專(zhuān)科護(hù)理單 有專(zhuān)科護(hù)理需要的病人 為了降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 各醫(yī)院可根據(jù)情況選用 專(zhuān)科護(hù)理單的合理使用 可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 提高工作效率 應(yīng)該是受歡迎的 病人需不需要用 而不是你有沒(méi)有使用 不要走入一個(gè)誤區(qū) 為了使用而使用 大部分病人是不需用的 專(zhuān)科護(hù)理單包涵有 預(yù)防跌倒護(hù)理評(píng)估單 預(yù)防非計(jì)劃拔管評(píng)估單 失禁性皮炎護(hù)理評(píng)估單 壓瘡護(hù)理評(píng)估單 疼痛護(hù)理單 藥物外滲評(píng)估單等 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 適用范圍 適用存在感覺(jué)或運(yùn)協(xié)障礙 潮濕 心功能不全 休克 營(yíng)養(yǎng)不良 高齡 消瘦 水腫等疾病因素 存在生活自理能力不足 缺乏自我護(hù)理的患者 評(píng)估內(nèi)容 根據(jù)壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單里的對(duì)營(yíng)養(yǎng) 皮膚情況 活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估 得出分值 有高危 中危 低危 對(duì)于高 中危者要注意落實(shí)好相關(guān)護(hù)理措施 每周再評(píng)估一次 壓瘡護(hù)理記錄單 適用范圍 適用于已發(fā)生壓瘡的患者內(nèi)容主要 是先進(jìn)行壓瘡分期 創(chuàng)口情況評(píng)估根據(jù)評(píng)估內(nèi)容落實(shí)好相應(yīng)護(hù)理措施 出院護(hù)理評(píng)估單 出院護(hù)理評(píng)估單 適用于出院病人 死亡患者 轉(zhuǎn)科除外 出院護(hù)理記錄單在出院前完成 作全面評(píng)估 記錄時(shí)間在當(dāng)班完成 內(nèi)容可在出院評(píng)估單上體現(xiàn)的 護(hù)理記錄不再寫(xiě)出院記錄出院評(píng)估單在書(shū)寫(xiě)時(shí)間在醫(yī)囑后 在體溫單的出院時(shí)間之前 結(jié)構(gòu)式護(hù)理記錄單 要求 要即時(shí)記錄 不需做每班總結(jié)不記錄交代性問(wèn)題 請(qǐng)繼續(xù)觀察病情變化不能出現(xiàn)模糊的字眼 生命體征可 飲食可 尿量可等 記錄內(nèi)容 交接的內(nèi)容需具體 我們只需記錄我們做的 明確責(zé)任的 做我們所寫(xiě) 寫(xiě)我們所做 記錄人 執(zhí)行人 新入院病人記錄 一般病人記錄 在首次護(hù)理評(píng)估單內(nèi)已評(píng)估到的內(nèi)容特殊護(hù)理記錄單上不作記錄 需作記錄的情況 在首次評(píng)估單上有陽(yáng)性體征或在首次護(hù)理評(píng)估單上無(wú)法評(píng)估的項(xiàng)目 舉例 P 10 00患者自訴腹痛 腹部軟 I 10 05遵囑肌肉注射顱通定 并指導(dǎo)患者放松技巧 O 10 35患者腹痛緩解 舉例 醫(yī)囑單上開(kāi)出 糖尿病飲食 低鹽低脂飲食等特殊飲食記錄內(nèi)容 遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食 已對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)飲食指導(dǎo) 舉例 患者于01 00入院 如體溫 血壓高 在生命體征處填寫(xiě)血壓 記錄處寫(xiě) P 01 00患者體溫39 I 01 05遵囑肌肉注射柴胡 并持續(xù)冰敷 指導(dǎo)患者適當(dāng)多飲水 O 01 35患者體溫38 危重病人入院記錄 供氣患者記錄 遵囑予供氧2升 分 已告知患者及家屬用氧目的及注意事項(xiàng) 繼續(xù)觀察患者病情變化及呼吸情況 心?；颊呷朐簳r(shí)的記錄 患者于00 00入院 入院后遵囑告病重 予供氧 3升 分 告知患者及家屬供氧的目的及注意事項(xiàng) 囑患者絕對(duì)臥床休息 床上大小便 密切觀察患者生命體征情況及病情變化 病情變化記錄 重點(diǎn)記錄變化時(shí)間 癥狀 護(hù)理措施及治療措施 治療后的情況 00 00患者出現(xiàn)呼吸急促 呼吸頻率35次 分 血氧飽和度80 即給予半臥位 報(bào)告醫(yī)生 遵囑給予氧氣吸入 靜注氨茶堿稀釋液 00 30患者呼吸20次 分 血氧飽和度95 護(hù)理查房記錄 對(duì)象 對(duì)于病危 病重 特殊治療 I級(jí)手術(shù)前后患者有查房記錄 目的 解決臨床護(hù)理工作問(wèn)題 提升專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量 提高護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力 查房護(hù)理記錄由初級(jí)護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě) 要體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理組長(zhǎng)指導(dǎo)意見(jiàn) 查房者于48小時(shí)簽名 舉例 護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)XXX查房記錄 查患者意識(shí)清 自訴咳嗽 痰多 指出 指導(dǎo)患者有效排痰方法 注意保持呼吸道通暢 已執(zhí)行 關(guān)于飲食護(hù)理改錄 禁食要記錄 遵囑予禁食 已告知禁食的目的 關(guān)于治療飲食記錄 如冷流質(zhì) 糖尿病飲食 低鹽低脂飲食等要做飲食記錄并指導(dǎo) 手術(shù)護(hù)理記錄單 術(shù)前護(hù)理記錄 重點(diǎn)記錄對(duì)病情的觀察 術(shù)前準(zhǔn)備與核對(duì)情況 術(shù)前用藥和特殊病情變化如 遵囑給予術(shù)野皮膚備皮 指導(dǎo)病人晚上沐浴 更衣 07 00遵囑插胃管引出黃綠色胃液 予停留尿管引出淡黃色尿液 遵囑肌肉注射術(shù)前針 08 00送手術(shù)治療 術(shù)后護(hù)理記錄單 重點(diǎn)記錄麻醉方式 手術(shù)名稱(chēng) 患者返室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài) 生命體征 傷口情況 術(shù)后體位 引流情況 術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等 并繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 患者情緒變化和護(hù)理需求 舉例 術(shù)后記錄 患者于00 00術(shù)后返回病房 見(jiàn)患者意識(shí)清 右腹部切口敷料干潔 停留腹腔引流管通暢 引出淡紅色液 停留尿管引出淡黃色尿液 遵囑給予去枕平臥6小時(shí) 禁食 鼻導(dǎo)管供氧3升 分 6小時(shí) 已做好術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入均有護(hù)理記錄 轉(zhuǎn)出重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)往科室 重點(diǎn)交班內(nèi)容 轉(zhuǎn)入時(shí)要評(píng)估病人病情 護(hù)理措施等情況轉(zhuǎn)出記錄 遵囑轉(zhuǎn)外科治療 轉(zhuǎn)入記錄 患者于00 00由內(nèi)科轉(zhuǎn)入 見(jiàn)患者意識(shí)清 自訴腹痛 腹部軟 已報(bào)告醫(yī)生 特殊檢查 治療 穿刺記錄 特殊檢查包括胃腸鏡 腰穿 骨穿 胸穿等雙治療或檢查用途 寫(xiě)明麻醉方式 檢查注意事項(xiàng) 胃鏡檢查 10 00患者已禁食 送胃鏡室行檢查 10 30返回病房 遵囑予禁食2小時(shí) 腰椎穿刺術(shù) 11 00行床邊局麻下行腰椎穿刺術(shù) 術(shù)程順利 術(shù)后給予去枕平臥6小時(shí) 穿刺點(diǎn)無(wú)滲液 輸血記錄 記錄開(kāi)始輸血時(shí)間 輸血類(lèi)型 劑量 血袋號(hào) 輸血完成時(shí)間 觀察輸血后有反應(yīng) 輸血記錄 00 00開(kāi)始輸血袋號(hào)為 4412541456 O 型血漿100ml 01 00輸血完畢 無(wú)不良反應(yīng) 執(zhí)行特殊治療醫(yī)囑記錄 執(zhí)行導(dǎo)尿 插胃管 尿管 吸痰等治療時(shí)要有記錄 有異常引流液要有記錄如 00 00遵囑插胃管持續(xù)胃腸減壓 引出咖啡色胃液 報(bào)告醫(yī)生 遵囑給予觀察處理 特殊藥物記錄單 強(qiáng)心甙類(lèi)對(duì)于效果快 作用直接如靜脈注射或靜滴 要常規(guī)作記錄常規(guī)治療如口服 第一次口服要記錄 其余無(wú)特殊情況不作記錄用時(shí)注意用前有記錄心率 用后30分鐘在護(hù)理記錄單生命體征上記錄 如 00 00遵囑靜注西地蘭 生命體征要記錄心率 00 30生命體征記錄心率 氨茶堿類(lèi) 在特殊情況時(shí)要寫(xiě)記錄 如病人出現(xiàn)呼吸異常 用藥后要有效果評(píng)價(jià) 如作為常規(guī)治療 寫(xiě)一次后不再作記錄 如 患者氣促 呼吸頻率30次 分 遵囑靜注氨茶堿稀釋液 患者呼吸20次 分 胰島素使用 作用為降糖時(shí)的靜脈注射要常規(guī)作記錄 作用于降糖的餐前皮下注射不用常規(guī)記錄 只須在首次記錄里注明用藥注意事項(xiàng) 在病人血糖異常增高醫(yī)囑加用胰島素要記錄 例 遵醫(yī)囑給予餐前皮下注射胰島素 已告知用藥注意事項(xiàng)宣教 脫水劑應(yīng)用 脫水劑包括 甘露醇 甘油果糖 復(fù)方甘露醇 速尿等 記錄時(shí)要注明時(shí)間 方法 在首次記錄中注明用藥頻次不需每次書(shū)寫(xiě) 但在更換頻次時(shí)要書(shū)寫(xiě)如醫(yī)囑開(kāi)到甘露醇q8h 遵囑快速靜滴20 甘露醇 q8h 長(zhǎng)囑第一班寫(xiě) 臨囑需每班寫(xiě) 高滲藥物 包括50 葡萄糖 10 氯化鉀 10 氯化鈉 甘露醇 多巴胺等 在使用過(guò)程中要注意防止外滲 使用時(shí)有標(biāo)識(shí)防外滲 一定在液體瓶上用紅筆注明 防外滲 床邊掛 防外滲 標(biāo)識(shí) 記錄則不注重書(shū)寫(xiě)防外滲 搶救死亡記錄 一定要